肺部體格檢查

肺部體格檢查見習要求熟悉胸部常見體表標志掌握肺部視觸叩聽四診的檢查內容、順序及方法掌握正常呼吸音特點及辨別干濕啰音重點和難點是叩診手法環(huán)境要溫暖、安靜、光線充足患者處坐位或臥位,暴露要充分操作者位于被檢查者右側，手法正確、輕柔、用力均勻操作要有系統(tǒng)性,強調“局部檢查順序：先左后右，從上到下，由外到內，整體順序：前胸

側胸

背部”注意兩側對比注意事項聽診器、直尺（精確到毫米）體表標記筆（藍色或黑色）器械準備體表標志（前胸）胸骨上切跡胸骨角劍突前正中線、胸骨線、胸骨旁線鎖骨中線胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩體表標志（側胸）腋窩腋中線腋前線腋后線體表標志(后胸）第七頸椎棘突肩胛骨肩胛下角后正中線肩胛線肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)肺部體格檢查視診觸診叩診聽診視診內容皮膚、胸壁靜脈、肋間隙、異常搏動

胸壁：胸廓:呼吸運動：胸廓形態(tài)正常胸廓：前后徑：左右徑≈1：1.5。扁平胸：前后徑：左右徑≤1：2。桶狀胸：前后徑：左右徑＞1：1.5；肋間隙增寬而且飽滿；佝僂病胸：肋骨串珠、漏斗胸、雞胸（前后徑＞左右徑）呼吸運動對稱性、形式、頻率、深度、節(jié)律、幅度對稱性：正常：兩側對稱。形式：兒童、男性為腹式呼吸為主；女性為胸式呼吸為主。

三凹征頻率：深度：節(jié)律：視診視診結果報告：胸廓形態(tài)正常，皮膚光滑，無脫屑、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣，未見胸壁靜脈曲張，肋間隙無膨隆及回縮，無胸壁異常搏動；腹式呼吸，呼吸運動兩側對稱，無“三凹征”，呼吸自如，頻率18次/分，呼吸節(jié)律均勻整齊。觸診1、胸壁（包括胸骨）壓痛（）、皮下氣腫2、胸廓擴張度3、語音震顫4、胸膜摩擦感乳房及腋窩淋巴結的觸診在一般頭頸部檢查進行手法，上、中、下、側肺胸廓擴張度⑴前胸兩手——胸廓下前側部，拇指指向劍突，囑患者深呼吸，比較。⑵背部兩手平置背部，約第10肋骨水平，拇指與后正中線平行，將兩側皮膚向中線輕推，囑患者深呼吸，比較。要點：拇指不用力，其余4個手指緊貼胸壁

語音震顫手掌小魚際肌輕放于兩側胸壁的對稱部位，囑病人發(fā)“yi”長音，由上到下、兩側交叉比較觸診結果報告

胸骨、胸壁無壓痛，未觸及皮下氣腫，雙側胸廓擴張度正常，語顫正常、對稱，未觸及胸膜摩擦感叩診間接法、直接法：①直接叩診法②

間接叩診法：最常用肺部叩診的要求體位：1、坐位或仰臥位2、叩診前胸，胸部稍向前挺側胸壁，上臂舉起置于頭部背部，向前稍低頭、雙手交叉抱肘、上半身前傾板指：叩診前胸及兩側壁，板指平貼于肋間隙與肋骨平行

背部，肩胛間區(qū)板指與脊柱平行，肩胛角下區(qū)則平貼于肋間隙與肋骨平行叩診順序：前胸側胸背部叩診手法左手的中指（板指）緊貼被叩部位，其余四指稍微抬起右手食指自然伸展，其余三指收攏中指為叩指，垂直叩打于左手中指第二指骨的前端用力部位為腕關節(jié)及掌指關節(jié)，避免肘或肩關節(jié)參加運動用力均勻、有節(jié)奏、短促、有彈性，叩擊后手指立即抬起雙手重疊，同一部位只需連續(xù)叩打2—3下（必要時可重復）肺部重叩，心臟輕叩叩診音叩診音：清音、過清音、濁音、實音、鼓音清音（resonance）—肺野濁音(dullness)—肝相對濁音實音(flatness)—肝及心臟絕對濁音區(qū)鼓音(tympany)—左腋前線下方半月區(qū)，Traub’s氏區(qū)（討貝氏區(qū)）肺尖肺野叩診肺下界肺下界移動度叩診內容肺尖叩診板指置于一側斜方肌前緣中部，逐漸向外叩，清音變濁音時，側翻板指在手指中點描記（注意手指不能離開被檢查部位）；再次由斜方肌前緣中部開始，向內側叩診，清音變濁音時，側翻板指描記，測量。（用相同方法檢查對側）正常范圍4-6cm，右側稍窄*前胸部：逐個肋間隙，外向內，對比叩診

*側胸部：沿腋中線，從上往下，叩至變音

*背部：肩胛間區(qū)（4個點）

肩胛下區(qū)第7-10肋間，逐一對比叩診。肺野叩診平靜呼吸，肩胛線上叩出肺下界肺下界移動度深吸氣后屏住呼吸肺下界最低點由上往下由清變濁深呼氣后屏住呼吸由上往下由清變濁肺下界最高點6～8cm肩胛下角叩診結果報告左肺尖寬度5cm，右肺尖寬度4cm；肺野叩診呈清音，肺下界在右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛線第10肋間；肺下界移動度正常，為6cm。

1）

患者的體位：坐位或臥位

2）

順序—自肺尖開始，自上而下，從前面→側面→背部3）兩側對稱部位對比聽診（每個局部由上而下、由左至右、由外而內）4）囑病人微張口，均勻而稍深的呼吸，必要時深呼吸或咳嗽。注意：每處要聽1－2個呼吸周期（包括吸氣、呼氣相）5）注意聽診部位：前胸部—16個聽診部位背部—12個聽診部位聽診注意事項聽診注意事項

1、檢查聽診器是否完好，耳件方向是否正確。（盡量不要自制聽診膜）2、環(huán)境安靜、溫暖，檢查部位適當暴露，聽診器的體件在使用前應保持溫暖。3、體件選擇：高頻雜音：鼓型（又稱模型），低頻雜音：鐘型。4、聽診器的體件緊貼于聽診部位皮膚上，避免縫隙漏氣或因摩擦而產生雜音。5、集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。聽診位點前胸部一側聽8個點：鎖骨上窩1，鎖骨中線3，腋前/中線2后背部一側聽6個點：肩胛間區(qū)2、下區(qū)4

肺野聽診：語音共振

胸膜摩擦音

聽診呼吸音啰音三種正常呼吸音的比較呼吸音示意圖性質吸氣期呼氣期部位支氣管呼吸音Ha音短弱低長強高喉部、胸骨上窩、背部第6.7頸椎、第1.2胸椎附近支氣管肺泡呼吸音混合音等強高等強高胸骨兩側第1.2肋間隙，肩胛間區(qū)第3.4胸椎及肺尖肺泡呼吸音Fu音長強高短弱低正常兩側肺野異常呼吸音異常呼吸音：各種原因引起呼吸音部位、強度、性質或時間的變化。1.異常肺泡呼吸音2.異常支氣管呼吸音

3.異常支氣管肺泡呼吸音啰音1.濕啰音

特點：斷續(xù)、短暫、連續(xù)(氣過水聲）

吸氣時或吸氣終末較為明顯、也可出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定、性質不易變、咳嗽后可減輕粗濕啰音：發(fā)生于氣管、主支氣管、空洞部位，多見于吸氣早期中濕啰音：發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期細濕啰音：發(fā)生于小支氣管，發(fā)生在吸氣晚期捻發(fā)音：吸氣終末聽及描述：注意發(fā)生的部位、數量、時期、性質如：左下肺少許吸氣末細濕羅音2.干啰音

特點：持續(xù)時間長，高調帶樂性附加音吸氣呼氣相均可聽及、以呼氣時明顯強度、部位、性質均易變根據音調干啰音的分類

高調干啰音：哨笛音（哮鳴音），起源于小的支氣管或細支氣管。低調干啰音：即鼾音，調低，發(fā)生于氣管或主支氣管。描述注意發(fā)生的部位、數量、時期、性質如：左下肺少許呼氣相哮鳴音語音共振檢查方法：囑被檢查者發(fā)“yi”長音，檢查者將聽診器放于其胸壁，注意兩側對比?！扒叭?，后四”！分類：（根據其強弱分）1）支氣管語音：語音共振強度、清晰度均增加，見于肺實變。2）胸語音：為更強、更響亮近耳的支氣管語音，見于大范圍的肺實變。3）羊鳴音：語音強度增強，而且性質發(fā)生變化，帶有鼻音性質。常在中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到。4）耳語音：肺實變胸膜摩擦音1.檢查部位與觸診時一致，將聽診器依次放于患者雙前下側胸，囑其深呼吸后，進行聽診。2.特點：呼吸兩相均可聽到，吸氣末呼氣初明顯。近耳，屏氣時消失。在呼吸動度最大的部位聽診最清楚—前下側胸壁。隨體位改變而出現(xiàn)或消失3.常見疾病：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥聽診結果報告舉例：雙肺呼吸音清晰（粗糙；增強；減弱；消失；左下肺背部聞及管樣呼吸音）未聞及干濕羅音（左上肺聞及濕羅音；雙肺前胸、背部聞及大量哮鳴音，以呼氣相為主）語音共振兩側對稱（左側減弱；右側增強），未聞及胸語音、羊鳴音未聞及胸膜摩擦音（左下肺聞及胸膜摩擦音）總結1、視診：（3個內容）①胸壁：皮膚、靜脈、皮下氣腫、肋間隙②胸廓形態(tài)③呼吸（呼吸運動、頻率、深度、節(jié)律和幅度）2、觸診：（4個內容）①胸壁：胸骨、胸壁壓痛，皮下氣腫②胸廓擴張度③語音震顫④胸膜摩擦感

3、叩診（4個內容)

①肺上界