危重患者的病情觀察與護(hù)理

護(hù)理部2019年11月危重患者的觀察與護(hù)理您遇到過危重患者病情突然變化嗎?

突然變化?還是變化突然被發(fā)現(xiàn)?如何及時發(fā)現(xiàn)變化?·

護(hù)士如何識別危重病人?危重病人

1.

存在威脅生命高風(fēng)險疾病的病人2.

經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)3.

除外臨終病人和消耗性疾病晚期病人正確識別危重病人1.識別危重病人是臨床首要工作2.第一時間識別、判斷輕、中、危程度3.早識別、早告知、早重視、早搶救4.提高搶救成活率，減少醫(yī)療糾紛危重病人的特點(diǎn)

1.生命體征不穩(wěn)定(超出正常值，或即使在正常范圍但上下波動幅度太大),病情難辨多變、突發(fā)性、不可預(yù)測，病情發(fā)展可能會危及到病人生命2.大多數(shù)經(jīng)過初始觀察就可以確定3.兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；4.因此要求醫(yī)生必須能夠在短期內(nèi)作出正確的判斷，并確定治療措施。5.

護(hù)理問題多，情況復(fù)雜，護(hù)理難度大。6.密切的病情觀察、準(zhǔn)確的原因分析、及時的溝通匯報、采取正確的護(hù)理措施、及時的結(jié)果評價。1.正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是病情惡化的早期征兆2.

癥狀缺乏特異性：比如細(xì)菌感染(SIRS)3.生理異常可以是多種因素作用的結(jié)果4.量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動態(tài)監(jiān)測值得幾個注意的問題呼

☆致命的幾大體征氧飽和

度致命余心率●

嚴(yán)重的慢性疾病(多種)

(儲備能力受限，治療觀念受限)●

嚴(yán)重的生理異常(儲備能力受限，治療耐受)●需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)●嚴(yán)重的出血或需要大量輸血●

惡化或沒有改善的慢病●

免疫不全警惕以下患者---高危患者●

急診入院(信息受限)●

高齡(儲備能力受限)怎樣對危重患者進(jìn)行觀察?>生命體征>意識狀態(tài)>

瞳

孔>一般情況>自理能力

>心理反應(yīng)可情發(fā)

過及觀察方法觀察內(nèi)容通過與患者及其家

屬

組友等溝病情觀察方法和觀察內(nèi)容生

糖·觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀?！?/p>

正常值為36

~37℃;·體溫低于35℃,多見于休克及衰竭；·體溫突然升高，多見于急性感染；·體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴(yán)重。·手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。生命體征的觀察體溫——脈搏

—

—

一定要動手捫脈搏·觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱?！?/p>

正常成人60~100次/分；·

如脈搏少于60次/min

或多于120次/min,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。呼吸

—

—

·觀察要點(diǎn)：呼吸的類型、頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等?！?/p>

正常成人14

～24次/分·呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸頻率超過40次/min

或

少

于

8

次

/min,都

是病情嚴(yán)重的征象。呼吸急促是病情危重的獨(dú)立(但不是唯一)指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常2/3的危重病人都存在呼吸異常1.最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

2.最緊急—窒息、張力性氣胸3.

最常見—端坐呼吸4.

最復(fù)雜—

ARDS5.

最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病呼吸困難·頻率>30次/分或<8次/分·

半句話都不能說完·激惹，意識模糊或昏迷·紫紺或脈搏氧飽和度<90%·在進(jìn)行治療但病情持續(xù)惡化·呼吸明顯增快或明顯減慢是病情嚴(yán)重的明顯指標(biāo)·

明顯的氧飽和度降低是通氣不足較晚才出現(xiàn)的征象·沒有呼吸衰竭時呼吸增快可能是由于代謝性酸中毒引起·呼吸頻率突然降低<8次/分，提示呼吸即將停止呼吸困難最常見原因是氣道梗阻

(氣管異物、舌根后墜、痰阻、外部壓力等)·氣道梗阻病人可以沒有喘鳴，尤其是嚴(yán)重病例·血氧飽和度正常也不能除外氣道損傷·高碳酸血癥和意識水平下降—代償機(jī)制衰竭·氣道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即將停止動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓

·Pa02

是指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的張力(

或

壓

力

)。Pa02

的高低主要取決于吸入氣體的

氧分壓和外呼吸(呼吸肌)的功能狀態(tài)。靜脈血氧分

壓

(

Pv02

)

可反映內(nèi)呼吸(細(xì)胞內(nèi)的氧化代謝)的

情況。在成年人在海平面靜息時，

Pa02

正常范圍100一0.32×年齡±5mmHg,Pa02

正常值為80-

100mmHg;Pv02正常值35-40mmHg,

低氧血癥時Pa02低于正常預(yù)測值低限?！p02是指血液中所含氧氣與血液中所容氧氣的百分比。又稱血紅蛋白氧飽和度，是指Hb與氧結(jié)合達(dá)

到飽和程度的百分比值，

正常值：95-100%。Sa02/Sp02(%)Pa02(mmHg)正常>9580～100輕度低氧血癥90～9460～79中度低氧血癥75～8940～59重度低氧血癥<75<40SpO2<70%—

—瀕死狀態(tài)(

平

均

動

脈

壓

=

舒

張

壓

+

1

/

3

脈

壓

差

)

>

7

0mmHg,一旦血壓低于此數(shù)值，應(yīng)考慮休克，立即進(jìn)行休克指數(shù)評估；·BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg·高血壓患者的收縮壓在原基礎(chǔ)上下降40mmHg(組織灌注顯著減少)·而舒張壓如果超過90mmHg,

則考慮高血壓的可能。血壓

—

—·

正常成人收縮壓>100

mmHg

或平均動脈壓●<0.5為表示血容量正常；

=1為輕度休克，失血20%

-

30%;>1為休克；>1

.

5為嚴(yán)重休克，失血30%

-

50%;>2為重度休克，失血>50%。休克指數(shù)一

—●

休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值瞳孔(1)正常瞳孔(2)異常瞳孔·

散大·

縮小·

單側(cè)縮小·

不等大·嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，

停止刺激后很快入睡?！?/p>

意識模糊：

意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，

表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、

人物的定向力完全或部分障礙?！せ杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡

。神志

—

—·正常神志清楚、對答如流，睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運(yùn)動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1G

CS

量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好國昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)以下評分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和

淺昏迷。格拉斯哥昏迷計分法

(GCS)煩躁不安·病情變化前的表現(xiàn)之一?！で屑奢p易錯過?！ば菘恕ぶ舷ⅰつX疝·大出血前·昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎·患者，男，85歲，腦梗塞收治入院，入院時T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，

R18

次/分，SpO?95%

神志清，精神差，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm。·次日07:50早餐后，患者突然煩躁不安、呼吸促32次/分，

SpO?75%、BP180/90mmHg,HR98次/分，

雙

瞳等大等圓，光反射靈敏，直徑3mm?！ぐ咐鹤o(hù)士甲：立即匯報醫(yī)生，口頭醫(yī)囑吸氧、予喘定0.5+NS100ml

靜滴護(hù)士乙：觀察病人面色發(fā)紺，詢問家屬病人剛剛吃了一個糖包，立即清除病人口腔食物，開放氣

道，吸引器吸痰，同時匯報醫(yī)生，經(jīng)過處理，病

人Sp0,90%。疼痛·性質(zhì)·部位·程度·

體位(主動和被動)·并發(fā)癥·可能疾患·止痛劑什么時候用?用后效果臉

譜

0

-

-

非

常

快

樂臉

譜

2

-

-

稍

微

多

一

點(diǎn)

痛臉

譜

4

-

-

很

痛適用于>=三歲的孩子臉譜1

-

-

僅有

一

點(diǎn)點(diǎn)疼痛臉

譜

3

-

-

痛

得

更

多

一

點(diǎn)臉

譜

5

-

-

痛

得

無

法

想

象輕微疼痛4安靜平臥有時痛重度疼痛疼痛導(dǎo)政不能睡眠或從睡眠中痛醒疼富明顯6安靜平臥疼痛3安咳靜嗽平深

臥呼

時吸

不疼痛痛有點(diǎn)痛2咳深

嗽呼

時吸疼

不

痛痛1安翻靜身

平

咳臥嗽時

時不疼痛痛7疼疲

痛乏

嚴(yán)無

重法翻入

轉(zhuǎn)睡中度疼痛輕度影響睡眠輕度疼痛不影響睡眠鹽疼大痛汗難忍剛烈塞10劇痛圖1

視覺模擬評分

(VAS)無痛0無痛疼

痛

無法

思

受5平

臥

持9劇烈疼痛嚴(yán)重8痛不欲生點(diǎn)

不痛不

安較

重安

靜續(xù)

疼尿量

一

—·

正

常

>

3

0ml/h;·如果小于17ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰

竭?！な褂妹撍畡?，應(yīng)注意觀察尿量?！ゎ伾?、比重。皮膚黏膜

一一●皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；·皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；·皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；·皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC

(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)?！ぷ⒁鈬I吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失

調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。·引流液——·注意觀察其量、色、味、性狀?！な中g(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,

呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。嘔吐物、引流液的觀察·嘔吐物心理狀態(tài)的觀察反應(yīng)遲鈍語言不當(dāng)

語言行為

心理狀態(tài)

非語言行為異

常緒情感反應(yīng)焦慮憂郁

恐懼絕望思維能力行為怪異常見化驗(yàn)檢查·血糖、·K+、Na+

、C1-

、Ga+、Mg+·血常規(guī)、●血?dú)?、●血小板、APTT......血小板●【參考值】(100～300)×109/L●低于50×109/L:

會有出血危險；●低于20×109/L:

出血危險加大；●低于10×109/L:

易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命

?！げ秃髢尚r的正常值一般不超過7.8mmol/L,餐后三小時便可以恢復(fù)正常?！じ撸?gt;20.0mmol/L對病人有危害?！さ停簩Σ∪说奈：Ω苯印?yán)重。血

糖●空腹正常值：3.9-6.1mmol/L;·餐后一小時在6.7-9.4mmol/L;·定義：血糖低于3.0mmol/L(54mg/d1)而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起。低血糖癥低血糖--癥狀

●臨床多表現(xiàn)為頭暈、思維遲鈍、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等?！衿咸烟菫槟X細(xì)胞活動的主要能源，但腦細(xì)胞糖

儲量有限，僅能維持腦細(xì)胞活動數(shù)分鐘?！褚坏┌l(fā)生低血糖即可有腦功能障礙。口服糖水、蜂蜜水、含糖飲料，餅干、面包等?！ど裰静磺逭撸杭山?jīng)口喂食，

易導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡；·血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫；給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療。低血糖發(fā)作處理·輕癥神志清醒者：·正常范圍：

3.5-5.5mmol/L●鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少；●低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。

·鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多；·高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L。鉀代謝異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn)·肌無力：·四肢軟弱無力；·軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息；·軟癱、腱反射減弱或消失?！つc麻痹：●厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等?！ば募∈芾郏簜鲗?dǎo)阻滯和節(jié)律異常。低鉀血癥-臨床表現(xiàn)

·神經(jīng)系統(tǒng)：●煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠；·神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂(低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥);·血管麻痹可出現(xiàn)休克。低鉀血癥-治療·積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素；·途徑：

口服(最安全)、靜脈；·靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超40mmol/L(相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多KCL3g);

速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下(約每

小時補(bǔ)鉀量應(yīng)小于KCL1.5g,每分鐘不超過

120滴)。高鉀血癥-臨床表現(xiàn)·無特異性·

心血管表現(xiàn)：常有心動過緩或心律不齊嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期·典型心電圖表現(xiàn)：早期