外科胰腺疾病教案

急性胰腺炎(acutepancreatitis)第二節(jié)胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一種常見的急腹癥。臨床上按病理分類可分為，水腫性和出血壞死性。

急腹癥病灶在胰腺，可波及多個臟器全身性疾病一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【病因與發(fā)病機(jī)制】急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。在我國，膽道疾病為常見病因，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。在西方國家，主要與過量飲酒有關(guān)。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎常見病因如下：

（1）膽道疾病:是我國AP的主要原因，占50%以上。a.膽石癥、膽道蛔蟲、膽道感染等引起壺腹口梗阻，胰液引流不暢；b.Oddi括約肌松弛，十二指腸液反流；c.炎癥產(chǎn)物經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰腺組織。

一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎一、急性胰腺炎常見病因如下：

（1）膽道疾病:是我國AP的主要原因，占50%以上。a.膽石癥、膽道蛔蟲、膽道感染等引起壺腹口梗阻，胰液引流不暢；b.Oddi括約肌松弛，十二指腸液反流；c.炎癥產(chǎn)物經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰腺組織。

第二節(jié)胰腺炎常見病因如下：（2）過量飲酒酗酒:占西方國家AP60%。a.胰腺過度分泌；b.Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫；c.胰管內(nèi)蛋白栓形成;d.酒精的胰腺損害。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎常見病因如下：（3）十二指腸液反流（4）其他：暴飲暴食、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、膿毒血癥、病毒感染、妊娠、高脂血癥、高鈣血癥和某些藥物如雌激素、避孕藥等均可引起急性胰腺炎。一、急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制與病理生理PathogenesisandPathophysiology

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，機(jī)理尚未完全清楚。公認(rèn)的一點是“自身消化”--即胰酶被激活后對胰腺及其周圍臟器和組織產(chǎn)生消化作用

。

發(fā)病機(jī)制與病理生理1.膽汁、十二指腸液反流胰酶激活彈性蛋白酶磷脂酶A破壞血管、導(dǎo)管產(chǎn)生溶血卵磷脂2.酒精胰液分泌增加胰管內(nèi)壓和通透性增加損害胰腺腺泡和胰管上皮細(xì)胞胰腺損害3.氧自由基脂質(zhì)過氧化細(xì)胞膜破壞、細(xì)胞死亡發(fā)病機(jī)制與病理生理4.脂肪酶脂肪分解游離脂肪酸+Ca++

皂化作用Ca++

大量沉積血鈣5.活化胰酶大量入血心，肝，腎，肺，腦損害MODS膽汁返流、酒精中毒

胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子

血小板活化因子

病理Pathology1.急性水腫性胰腺炎（急性間質(zhì)性胰腺炎

或

輕型胰腺炎）水腫型:胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，少量散在出血壞死灶。

病理Pathology2.急性出血壞死性胰腺炎（重型胰腺炎）出血壞死型:高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。胰液漏出至小網(wǎng)膜囊被包裹形成假性胰腺囊腫。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體刺激壁層腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有診斷意義。2.急性出血壞死性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【臨床癥狀】1.腹痛

是主要臨床癥狀。多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛、陣發(fā)加劇，呈鈍痛、刀割樣疼痛、鉆痛或絞痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，進(jìn)食加重，向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腹痛范圍多在胸6～腰1。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【臨床癥狀】2.腹脹腹脹與腹痛同時存在，腹脹程度通常反映病情的嚴(yán)重程度。3.惡心嘔吐發(fā)作早，嘔吐劇烈而頻繁。其特點是嘔吐后癥狀不能緩解。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【臨床癥狀】4.黃疸：約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭壓迫膽總管下端、肝細(xì)胞受損。5.發(fā)熱：多在38℃～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。持續(xù)不降提示繼發(fā)感染、膿腫形成。6.手足抽搐：鈣與脂肪分解生成的脂肪酸結(jié)合，因而使血清鈣下降，如血清鈣＜1.87mmol/L提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。

一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【臨床癥狀】7.低血壓、休克:見于急性重型胰腺炎。主要是低血容量。另與中毒有關(guān)。8.電解質(zhì)及酸堿失衡：低鉀、代堿、代酸。9.高血糖：胰島素減少、胰島素抵抗。10.其它相關(guān)并發(fā)癥（如心衰、肺衰、腎衰）的表現(xiàn)。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【體格檢查】1.輕型上腹正中、偏左有壓痛，無腹膜炎體征。2.重癥有不同程度的休克癥狀，上腹部或全腹部出現(xiàn)腹膜炎體征，壓痛、反跳痛及肌緊張。伴有急性肺功能衰竭者有呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺。嚴(yán)重病例兩側(cè)脅腹部皮膚可見片狀灰紫色斑（Grey-Turner征），臍周皮膚也可見青紫色斑（Cullen征），是由于胰液外溢至皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，毛細(xì)血管破裂出血所致。一、急性胰腺炎重癥表現(xiàn)休克呼吸困難腎功能衰竭胰性腦病左腰部青紫斑Grey-TurnerSign臍周青紫斑CullenSign消化道出血臍周皮膚Cullen征重癥表現(xiàn)左腰部Grey-Turner征重癥表現(xiàn)第二節(jié)胰腺炎【實驗室檢查】1.胰酶測定血、尿淀粉酶測定是診斷急性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時開始增高，至24小時達(dá)最高峰，48小時后開始下降，4～5日逐漸降至正常；而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始增高，48小時達(dá)高峰，下降緩慢，維持1～2周。

一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【實驗室檢查】1.胰酶測定a.>500蘇氏單位，對急性胰腺炎有診斷意義；b.淀粉酶不能作為評估病情的指標(biāo)；c.淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；d.如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生；2.血清鈣血鈣若血鈣低于2.0mmol/L常預(yù)示病情嚴(yán)重。3.血糖較長時間禁食后血糖仍超過11.0mmol/L，同時伴有血鈣明顯降低，預(yù)示預(yù)后不佳。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【實驗室檢查】血清脂肪酶：起病后24小時開始升高，可持續(xù)7～10天，下降遲，對較晚就診者有助診斷。2.血清正鐵蛋白：重型患者常于起病后12小時出現(xiàn)MHA，輕型為陰性。3.C反應(yīng)蛋白：發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【影像學(xué)診斷】1.B超常可顯示胰腺彌漫性腫大和胰周液體積聚。2.CT是診斷胰腺炎及判斷其程度的首選檢查方法。動態(tài)CT掃描可作為了解病情進(jìn)展及治療效果的重要依據(jù)。3.MRI可提供與CT相同的診斷信息。一、急性胰腺炎輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢查慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮CT檢查第二節(jié)胰腺炎【影像學(xué)診斷】4.ERC術(shù)目前可于十二指腸大乳頭逆行造影顯示膽總管和胰管情況，了解梗阻部位及胰管擴(kuò)張程度。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)】1.輕型急性胰腺炎也稱急性水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；血、尿淀粉酶增高，一般全身狀態(tài)良好，腹膜炎局限于上腹部。2.重癥急性胰腺炎也稱出血壞死性胰腺炎。除輕型急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可波及全腹，呈彌漫性腹膜炎，腹脹明顯，腸鳴音減弱，出現(xiàn)全身中毒癥狀，休克，臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙，腹腔穿刺液為血性。死亡率高。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎嚴(yán)重程度評估：針對重癥急性胰腺炎國際上有許多評定標(biāo)準(zhǔn)，急性生理和慢性健康評分標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ）對急性胰腺炎病情評估及預(yù)后估計有幫助，但是較為繁瑣?！九R床分期】

（1）急性反應(yīng)期：起病至2周左右，可出現(xiàn)休克，不同臟器功能衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。

（2）全身感染期：起病2周至2個月不等。主要表現(xiàn)為全身細(xì)菌感染甚至二重感染為主的相關(guān)并發(fā)癥。

（3）殘余感染期：起病至2—3個月后。其特點表現(xiàn)為腹腔及腹膜后腔隙的殘余膿腫，常常合并全身營養(yǎng)不良，消化道瘺等。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【局部并發(fā)癥】急性胰腺炎常并發(fā)胰腺壞死、胰周積液、胰腺膿腫、急性胰腺假性囊腫等。1.胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。2.急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的后期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。3.胰腺及胰周膿腫胰腺和（或）胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織和（或）胰周組織壞死液化繼發(fā)感染所致。4.急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。一、急性胰腺炎第二節(jié)胰腺炎【治療】根據(jù)不同的臨床分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?.輕型急性胰腺炎的治療均采用非手術(shù)療法。（1）禁食和胃腸減壓：（2）補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡：（3）鎮(zhèn)痛和解痙：嗎啡、哌替啶可引起Oddi括約肌痙攣，因此宜同時應(yīng)用解痙藥（山莨菪堿、阿托品）。（4）抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑：（5）營養(yǎng)支持：早期禁食，完全胃腸外營養(yǎng)（PN）。（6）預(yù)防和治療感染：早期給予抗生素治療，選擇針對腸源性革蘭陰性桿菌的抗生素。一、急性胰腺炎抗休克

低血容量休克，是早期死亡原因，故應(yīng)補(bǔ)給平衡鹽液、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，同時應(yīng)維持酸堿平衡。注意補(bǔ)K＋、Ca＋。排除心功不全，升壓首選多巴胺。保護(hù)腎功應(yīng)用利尿劑，必要時行腹膜透析。呼吸衰竭時，應(yīng)進(jìn)行動脈血氣分析，予以高流量吸氧，必要時應(yīng)行氣管切開和正壓呼吸。若有心功能不全應(yīng)及時給予強(qiáng)心劑。禁食和胃腸減壓禁食至少2周。常規(guī)胃腸減壓，可減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻。可胃管灌入MgSO4及中藥。禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。胰酶抑制劑

抑肽酶(Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩的作用。5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生長抑素:善得定(Sandostin)施他寧(Stilamin)抗膽堿及H2受體拮抗劑抗膽堿藥物:阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。制酸劑:甲氰咪呱200mg、4次/日，氫氧化鋁、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對抑制胰外分泌有一定作用。解痙止痛

杜冷丁、阿托品肌注。不宜單獨使用嗎啡，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對抗其所引起的痙攣，效果好。針刺治療:體針取陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。劇痛不緩解者，可用0.1%普魯卡因300～500ml，靜脈滴注。應(yīng)用抗生素

最好采用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑等。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故應(yīng)盡早使用，可預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥。中藥治療

清胰湯Ⅰ號:適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑:柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生軍15g、芒硝9g(沖服)。清胰湯Ⅱ號:適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑:柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦棟皮30g、細(xì)辛3g、芒硝9g(沖