病案首頁(yè)及國(guó)際疾病icd10編碼培訓(xùn)課件

西安濟(jì)仁醫(yī)院劉阿仲二0一六年十一月病案首頁(yè)及國(guó)際疾病ICD-10編碼培訓(xùn)1、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的新手段3、國(guó)家醫(yī)療支付方式改革的要求一、病案首頁(yè)作用的變化醫(yī)院等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)的四個(gè)維度醫(yī)療質(zhì)量管理檢測(cè)主要指標(biāo)

時(shí)間

指標(biāo)2013年2014年2015年患者住院死亡率

手術(shù)患者住院死亡率

手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率

新生兒患者住院死亡率

患者出院2-31天內(nèi)再住院情況

手術(shù)患者術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率

出院患者壓瘡發(fā)生率

與手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率

手術(shù)患者肺栓塞發(fā)生率

患者出院當(dāng)天再住院率

二、DRGS簡(jiǎn)介

DRGs〔DiagnosisRelatedGroups，DRGs〕譯作“按疾病診斷相關(guān)分組〞，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入假設(shè)干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs-PPS〔……ProspectivePaymentSystem〕為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制〞，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。設(shè)定DRGs權(quán)重的根本原理DRG-PPS以“每次住院〞為定價(jià)單元，原那么上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同?？傎M(fèi)用=各DRGs組例數(shù)×各DRGs的權(quán)重×費(fèi)率每一DRG的例均費(fèi)用與總例均費(fèi)用之比以總體例均費(fèi)用表示費(fèi)率根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用情況確定DRGs的本質(zhì)DiagnosisRelatedGroupsPERSE“arenotareimbursementsystem;theyarenotaqualityassurancesystem;theyarenorbudgetingorcostcontrolsystem;andtheyarenotaplanningsystem.〞——DavidBurikandJohnG.Nackel.Diagnosis-RelatedGroups:ToolforManagement從本質(zhì)上講，“診斷相關(guān)組〞并非是補(bǔ)償系統(tǒng)；它們也不單是一種質(zhì)量保障安排；它們既不是單純預(yù)算或者本錢控制系統(tǒng)，也不是一個(gè)僅用于方案的體系?！狣avidBurik和JohnG.Nackel.?診斷相關(guān)組：管理的工具?根本策略臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合；臨床專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與醫(yī)生評(píng)判DRGs的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/統(tǒng)計(jì)分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個(gè)體特征差異年齡、性別、體重等信息臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)在“分組器”自動(dòng)實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)/統(tǒng)計(jì)學(xué)和IT團(tuán)隊(duì)患者病歷首頁(yè)ICD-10診斷（分出25大組）ICD-9手術(shù)方式ICD-9非手術(shù)治療方式用藥保守治療方式年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥650余DRGs分組11112024/1/1012

費(fèi)用質(zhì)量醫(yī)院醫(yī)?；颊逥RGs應(yīng)用DRGs的應(yīng)用兩大領(lǐng)域：醫(yī)療費(fèi)用管理和醫(yī)療效勞績(jī)效管理〔一〕醫(yī)療費(fèi)用管理DRGs應(yīng)用于費(fèi)用管理上最著名的案例算數(shù)其在美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)〔Medicare〕上的應(yīng)用。美國(guó)Medicare自1983年起，購(gòu)置醫(yī)療效勞的計(jì)費(fèi)單元是病人的一次住院〔episode〕。如德國(guó)、匈牙利等，也執(zhí)行基于DRGs按病例付費(fèi)制度新加坡，在按天計(jì)費(fèi)制度中，利用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整在法國(guó)、愛爾蘭、挪威等國(guó)家，那么利用DRGs進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理〔二〕醫(yī)療效勞績(jī)效管理目前國(guó)際上著名的醫(yī)療效勞評(píng)價(jià)體系中，都可以看到DRGs相關(guān)的指標(biāo)。著名的“國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)方案〔IQIP〕〞中，進(jìn)行“住院死亡〞、“非方案再入院〞等指標(biāo)的計(jì)算時(shí)，都是用的DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具?！暗退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)DRGs〞的死亡率作為醫(yī)療平安的一個(gè)重要指標(biāo)，廣泛用于美國(guó)、澳大利亞和多個(gè)歐洲國(guó)家。美國(guó)“衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量中心〔AHRQ〕〞對(duì)醫(yī)療平安的一套重要指標(biāo)是，且建立了一整套與APR-DRGs關(guān)聯(lián)的用于醫(yī)療效勞質(zhì)量評(píng)價(jià)的軟件。

評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)維度評(píng)價(jià)內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)能力

1.

醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)

2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI）效率

3.同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)

4.同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)安全

5.醫(yī)療安全低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率反映根本職能的20類疾病評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)

7.醫(yī)院危重病例救治能力評(píng)價(jià)病例類型心肌梗塞、中風(fēng)伴嚴(yán)重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機(jī)構(gòu)率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構(gòu)建“未救治率”綜合評(píng)分以“回原住地率”作為正向指標(biāo)；同時(shí)結(jié)合負(fù)向指標(biāo)“未救治率”進(jìn)行雙向綜合評(píng)分能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學(xué)科四類疾病的35個(gè)DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測(cè)

評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)原北京市衛(wèi)生局從2021年開始每年應(yīng)用BJ-DRG方法對(duì)全市二級(jí)以上綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量平安與績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)三級(jí)大醫(yī)院對(duì)口支援遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在行業(yè)內(nèi)公布；2021年將結(jié)果向全社會(huì)公布；評(píng)價(jià)臨床重點(diǎn)專科；利用病歷首頁(yè)信息評(píng)價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量及績(jī)效，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)廉物美、客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)及持續(xù)監(jiān)測(cè)。醫(yī)院質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)用〔三〕DRGs應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi)22制訂政策部門政策弊端發(fā)改委醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品政府定價(jià)物價(jià)與成本背離，醫(yī)院追求高利潤(rùn)項(xiàng)目社會(huì)保障部按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院疊加項(xiàng)目，造成過(guò)度診療財(cái)政部對(duì)公立醫(yī)院投入減少，允許以藥品、耗材批零差價(jià)（以藥養(yǎng)醫(yī)），開展特需服務(wù)彌補(bǔ)投入不足藥品、耗材開支居高不下，公益性淡化目前醫(yī)療付費(fèi)政策及其弊端目前在我國(guó)臨床診療信息〔包括用于DRGs分組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)〕主要來(lái)源于病案首頁(yè)–同病-----不同的診斷和疾病編碼–不同病---相同診斷和疾病編碼–編碼的精度缺乏–治療方式相同，上報(bào)不同–治療方式不同，上報(bào)卻是相同l標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)填報(bào)工作是解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和管理中科學(xué)性、精準(zhǔn)性和公平性的重要保證，是目前我國(guó)迫切需要解決的問(wèn)題。三、病案首頁(yè)易發(fā)生問(wèn)題的工程〔一〕入院病情〔二〕切口〔三〕離院方式〔四〕31天再入院方案〔五〕顱腦損傷患者昏迷時(shí)間我院目前病案首頁(yè)現(xiàn)狀1、重度損傷原因處填〔--〕共1124份病歷。2、出入院日期填寫錯(cuò)誤；例：109681兒科,2021年9月3日出生，2021年7月1日入院。3、婦產(chǎn)科705份病歷新生兒體重未填，兒科共13份病歷入院體重未填。4、共161份病歷身份證號(hào)碼填寫錯(cuò)誤〔少位〕；39份病歷無(wú)聯(lián)系方式；800多份病歷不準(zhǔn)確〔錯(cuò)填或少位〕。5、共39份病歷實(shí)際住院天數(shù)錯(cuò)誤。6、數(shù)份病歷在新生兒體重處填1g。例：103133內(nèi)科三，66歲，新生兒體重1g；107098新生兒、113061外科三，入院體重1g；7、共181份病歷主要診斷碼有誤，婦產(chǎn)科共230份病歷無(wú)分娩結(jié)局碼。8、共1600份病歷編碼錯(cuò)誤，例：111169內(nèi)科二,ICD編碼I1004〔無(wú)·〕9、共3975份病歷其他診斷有誤；11份病歷外因碼寫主要診斷碼.例：113087婦產(chǎn)科、108146外科三10、婦產(chǎn)科共5份病歷主要診斷成人碼寫為兒童碼；例：10354511、共36份死亡患者病歷未填死亡時(shí)間，是否尸檢處不能填-。12、104732眼科，病理診斷不能打〔---〕病案首頁(yè)關(guān)鍵工程填寫要求1、凡欄目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-〞。如：聯(lián)系人沒有，在處填寫“-〞。只能是一個(gè)“-〞。2、“第次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)，不能空，需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。3、產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。10、離院方式：醫(yī)囑離院〔代碼為1〕；醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。一般應(yīng)有“自動(dòng)出院告知書〞或“放棄治療告知書〞。2024/1/1042

1、什么是ICD？

①國(guó)際疾病分類(InternationalClassificationofDiseases)的縮寫

②世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的疾病分類方法③分類疾病的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)④我國(guó)死亡和疾病統(tǒng)計(jì)分類的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB／T14396—2001)四、國(guó)際疾病分類根底知識(shí)2024/1/10432、為什么要使用ICD？①衛(wèi)生行政部門要求上報(bào)患者的診療信息②“三甲〞復(fù)評(píng)疾病分類的核心條款之一③按病種付費(fèi)——診斷相關(guān)組(DRGs)④重點(diǎn)臨床?？粕陥?bào)⑤醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算⑥制定臨床路徑方案⑦醫(yī)療質(zhì)量管理信息⑧醫(yī)療、教學(xué)、科研統(tǒng)計(jì)⑨疫情、死因、腫瘤及慢性疾病統(tǒng)計(jì)⑩國(guó)際、國(guó)內(nèi)交流……2024/1/1044

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?疾病分類與代碼〔修訂版〕?的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2021〕166號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬各單位，部機(jī)關(guān)各司局：為加強(qiáng)醫(yī)療效勞信息監(jiān)管，滿足臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等醫(yī)改工作需要，做好?疾病分類與代碼〔GB/T14396-2001〕?修訂工作，我部組織專家編寫了標(biāo)準(zhǔn)試行稿?，F(xiàn)印發(fā)給你們，試行期為1年〔可在衛(wèi)生部網(wǎng)站下載〕。請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行，并及時(shí)將試行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和有關(guān)建議反響我部。

聯(lián)系人：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心繆之文、伍曉玲聯(lián)系：〔010〕68792810、68792482二〇一一年十二月三十日2024/1/1045衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好2021年醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2021〕205號(hào)一、科學(xué)規(guī)劃，有序推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作二、評(píng)建并舉，健全醫(yī)院評(píng)審制度三、做好縣級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院評(píng)審，優(yōu)化醫(yī)療效勞體系四、加強(qiáng)醫(yī)院根本狀態(tài)數(shù)據(jù)常態(tài)監(jiān)測(cè)—HQMS為滿足評(píng)審工作需要，我部2021年建立了“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)〔〕〞，要求三級(jí)醫(yī)院完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，做好系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)根本數(shù)據(jù)自動(dòng)上報(bào)，建立醫(yī)院工作及其質(zhì)量常態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制……。醫(yī)院評(píng)審結(jié)果報(bào)衛(wèi)生部核準(zhǔn)前，有關(guān)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先完成與“醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)〞對(duì)接并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集要求。五、分級(jí)負(fù)責(zé)，做好評(píng)審工作的組織管理衛(wèi)生部辦公廳2021年3月12日2024/1/10462024/1/1047

2024/1/10481、疾病命名：是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，又是唯一性的。例如：急性闌尾炎〔K35.900〕，它既表示疾病的發(fā)生部位在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)為急性炎癥。2024/1/1049臨床工作中疾病命名存在的一些問(wèn)題①一種疾病有幾種不同的名稱：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。②以人名或地名命名的疾?。嚎松讲?飲食性硒缺乏病)。③隨意命名疾?。号璧拙C合征(便秘)等。

④與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名：例如：頸椎病國(guó)際：頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關(guān)節(jié)炎等等。我國(guó)：頸椎骨性關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)增生)。2024/1/10502、疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征〔病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等〕，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，實(shí)際上就是分組，使其成為一個(gè)有序的組合，即在一個(gè)編碼下放一組疾病，需要時(shí)可以及時(shí)找出來(lái)。2024/1/10512024/1/1052主要內(nèi)容類目編碼范圍傳染病（病因）細(xì)菌性疾病腸道傳染病A00——A09結(jié)核病A15——A19動(dòng)物源性疾病A20——A28其他A30——A64螺旋體病A65——A69依原體病A70——A74立克次體病A75——A79病毒性疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)A80——A89節(jié)肢動(dòng)物媒介A90——A99皮膚黏膜疾病B00——B09病毒性肝炎B15——B19愛滋病B20——B24其他B25——B34寄生蟲（病因）真菌病B35——B49原生動(dòng)物性疾病B50——B64蠕蟲病B65——B83虱病、螨病和其他病蟲侵染B85——B89后遺癥B90——B94細(xì)菌、病毒和其他傳染性疾病B95——B992024/1/1053ICD-10編碼疾病名稱A00—A09

細(xì)菌性腸道傳染病A00霍亂A01傷寒和副傷寒A02其他沙門氏菌感染A03細(xì)菌性痢疾A04其他細(xì)菌性腸道感染A05其他細(xì)菌性食物中毒A06阿米巴病A07其他原生動(dòng)物性腸道疾病A08病毒性和其他特指的腸道感染A09推測(cè)為傳染性病因的腹瀉和胃腸炎第一層次：類目——按病因分類2024/1/1054ICD-10編碼疾病名稱A01傷寒和副傷寒A01.0傷寒A01.1甲型副傷寒A01.2乙型副傷寒A01.3丙型副傷寒A01.4未特指的副傷寒第二層次：亞目——按臨床表現(xiàn)〔分型〕分類2024/1/1055第三層次：擴(kuò)展編碼——按臨床表現(xiàn)〔并發(fā)病〕分類ICD-10編碼疾病名稱A01.000傷寒A01.001?K77.0*傷寒性肝炎A01.002?G01*傷寒性腦膜炎A01.00001傷寒桿菌性敗血癥(2002年版)2024/1/1056特殊情況：一個(gè)層次中出現(xiàn)兩個(gè)分類軸心。如：類目A19的主要分類軸心是臨床表現(xiàn)〔急、慢性〕；但亞目，A19.0至A19.2的分類那么是以部位為分類軸心。ICD-10疾病分類名稱ICD-10臨床疾病診斷名稱A19粟粒性結(jié)核病A19粟粒性結(jié)核病A19.0單個(gè)部位的急性粟粒性結(jié)核病A19.000單個(gè)特指部位急性粟粒性結(jié)核A19.001急性血行播散型肺結(jié)核A19.1多個(gè)部位的急性粟粒性結(jié)核病A19.100多個(gè)部位急性粟粒性結(jié)核病A19.2未特指部位的急性粟粒性結(jié)核病A19.200急性粟粒性結(jié)核結(jié)核(全身性)A19.8其他粟粒性結(jié)核?。▉喖毙?、慢性）A19.800特指粟粒性結(jié)核A19.801亞急性血行播散型肺結(jié)核A19.802慢性血行播散型肺結(jié)核A19.803亞急性血行播散型結(jié)核A19.9未特指臨床表現(xiàn)的粟粒性結(jié)核病A19.900栗粒性結(jié)核A19.901結(jié)核性多漿膜炎A19.902全身性粟粒性結(jié)核2024/1/1057疾病分類的目的：是為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。①醫(yī)療單位、興旺國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度分化的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。②預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織開展中國(guó)家：只需要把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，叫分類編碼。沒有一種分類是萬(wàn)能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面的需求，爭(zhēng)取最大限度上到達(dá)各方的滿意。WHO官員說(shuō)：“國(guó)際疾病分類方案要盡量讓各方面人員同等的不滿意〞。2024/1/1058

4、疾病分類與疾病命名的關(guān)系

疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。疾病命名：一個(gè)編碼表示一個(gè)疾病，用于疾病資料的檢索。國(guó)際疾病分類(ICD)屬于分類法編碼體系。

臨床疾病診斷名稱屬于命名法編碼體系。2024/1/1059分類編碼疾病名稱標(biāo)題編碼臨床疾病診斷名稱K35.9急性闌尾炎K35.900急性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜炎K35.902急性化膿性闌尾炎K35.903急性壞疽性闌尾炎K35.904急性闌尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.907慢性闌尾炎急性發(fā)作2024/1/10605、疾病分類編碼的弱點(diǎn)

在一個(gè)編碼下面可能包括兩種臨床表現(xiàn)完全相反的疾病。例如：E83.5

鈣代謝紊亂E83.502高鈣血癥E83.503

低鈣血癥

這兩種在臨床上完全相反的疾病，但是在這里分類軸心是病因，由于它們都是由電解質(zhì)紊亂引起的疾病，所以分類在一起。2024/1/10616、疾病分類與疾病命名的轉(zhuǎn)換擴(kuò)展編碼：指在ICD—10的亞目(第四位數(shù))后面增加的數(shù)字編碼，其作用是將分類編碼轉(zhuǎn)換為命名法的標(biāo)題編碼。2021年以前：國(guó)內(nèi)大局部醫(yī)院使用北京協(xié)和醫(yī)院編輯的擴(kuò)展編碼版本(約0.93萬(wàn)個(gè)詞條),2021年以后：衛(wèi)生部要求使用ICD-10最新擴(kuò)展碼數(shù)據(jù)庫(kù)(2.27萬(wàn)個(gè)詞條)。2024/1/1062分類編碼疾病名稱命名編碼臨床疾病診斷名稱K35.9急性闌尾炎K35.900急性闌尾炎K35.901急性闌尾炎伴腹膜炎K35.902急性化膿性闌尾炎K35.903急性壞疽性闌尾炎K35.904急性闌尾炎伴局限性腹膜炎K35.905急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.906急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.907慢性闌尾炎急性發(fā)作2024/1/10637、國(guó)際疾病分類不是疾病命名標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際疾病分類是疾病分類的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，但不是疾病命名的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10中使用的疾病名稱不能認(rèn)定都是標(biāo)準(zhǔn)的名稱，醫(yī)師書寫疾病診斷時(shí)可以參考ICD-10數(shù)據(jù)庫(kù)中的疾病診斷名稱，但不能要求完全按照ICD-10來(lái)書寫診斷。2024/1/1064臨床診斷名稱與ICD-10編碼的差異臨床診斷名稱ICD-10編碼ICD-10名稱淋病A54.900淋球菌感染肺癌C34.900肺惡性腫瘤格林-巴利氏綜合征（急性感染性多神經(jīng)炎）G61.000吉蘭-巴雷綜合征腦供血不足I67.803腦動(dòng)脈供血不足附件炎N70.900卵巢和輸卵管炎食道異物T18.100食管內(nèi)異物2024/1/1065臨床診斷與ICD-10的差異2024/1/1066主要編碼附加編碼疾病名稱S52.500

橈骨下端骨折S52.501

屈曲型橈骨下端骨折S52.502

伸直型橈骨下端骨折S52.510

開放性橈骨下端骨折新增編碼

S52.50001

左側(cè)Colles（科雷）骨折S52.50002

右側(cè)Colles（科雷）骨折錯(cuò)誤加碼S52.503

Colles（科雷）骨折2024/1/1067主要編碼附加編碼疾病名稱M81.900特指部位骨質(zhì)疏松M81.901骨質(zhì)疏松M81.902脊椎松解M81.903骨脫礦質(zhì)M81.904骨脫鈣新增編碼M81.90001重度骨質(zhì)疏松癥（正確）M81.905重度骨質(zhì)疏松癥（錯(cuò)誤）2024/1/1068臨床診斷與ICD-10的差異2024/1/1069主要編碼附加編碼疾病名稱E11.000

2型糖尿病伴有昏迷E11.001

2型糖尿病性高滲性昏迷E11.002

2型糖尿病性低血糖性昏迷E11.003

2型糖尿病性高滲性昏迷伴酮癥酸中毒E11.100

2型糖尿病性酮癥酸中毒E11.101

2型糖尿病性乳酸酸中毒E11.200+N08.3*2型糖尿病性腎病E11.300

2型糖尿病伴眼并發(fā)癥E11.301+H36.0*2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變新增編碼E11.100012型糖尿病性酮癥（正確）E11.1012型糖尿病性酮癥（錯(cuò)誤）2024/1/1070臨床診斷與ICD-10的差異2024/1/1071主要編碼附加編碼疾病名稱B20

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的傳染病和寄生蟲病B21

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的惡性腫瘤B22

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他特指的疾病B23

人類免疫缺陷病毒[HIV]病造成的其他情況B24

未特指的人類免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x00

人類免疫缺陷病毒[HIV]病B24.x01

艾滋病B24.x0001獲得性免疫缺陷綜合征（正確）B24.x02獲得性免疫缺陷綜合征（錯(cuò)誤）2024/1/1072臨床診斷與ICD-10的差異2024/1/1073主要編碼附加編碼疾病名稱I10.x00

高血壓病I10.x01

臨界性高血壓I10.x02

惡性高血壓I10.x03

高血壓I期I10.x04

高血壓Ⅱ期I10.x05

高血壓Ⅲ期I10.x06

高血壓危象新增編碼

I10.x0001

原發(fā)性高血壓3級(jí)高危I10.x0002

原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危主要編碼附加編碼疾病名稱R42.x00

頭暈和眩暈新增編碼

R42.x0001

頭暈R42.x0002

眩暈癥2024/1/10748、臨床疾病診斷名稱與ICD-10差異的解決方法：①電子病歷軟件中設(shè)計(jì)疾病診斷的描述性功能②在ICD-10數(shù)據(jù)庫(kù)中增加疾病編碼2024/1/1075

〔二〕國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法。國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD—10全稱：?疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類?(InternationalStatisticalClassificationofDiseaseandRelatedHealthProblems.10thevision)2024/1/1076

國(guó)際疾病分類：把疾病診斷和其他健康問(wèn)題的詞句轉(zhuǎn)換成編碼，從而易于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行貯存、檢索和分析，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理、國(guó)際間交流等功能。

編碼形式：字母＋數(shù)字例如：用A01表示傷寒和副傷寒。第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.0例如：用A00.9表示霍亂。2024/1/10772、ICD-10分類系統(tǒng)的特點(diǎn)①科學(xué)性：能反映當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)水平，與當(dāng)前醫(yī)學(xué)分類相適應(yīng)。②準(zhǔn)確性：一個(gè)疾病只能分類到一處，即只有一個(gè)編碼。③完整性：能包括所有分類對(duì)象，即所有醫(yī)療事件都能找到相應(yīng)的編碼。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1〔后天免疫缺乏綜合征〕，ICD-10SARS(嚴(yán)重急性呼吸道綜合征)：U04.9。④適用性：ICD-10由ICD-9的1132個(gè)類目擴(kuò)展到2036個(gè)類目，ICD-10第二版的類目擴(kuò)展到2052個(gè)。⑤可操作性：索引條目比ICD-9增加了萬(wàn)余條，比較容易操作。2024/1/1078(三)國(guó)際疾病分類的任務(wù)和意義1、國(guó)際疾病分類的意義國(guó)內(nèi)、國(guó)際的交流

醫(yī)療、教學(xué)、科研病案資料的檢索

管理信息的提取醫(yī)療付款中的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)國(guó)際慣例：但凡涉及疾病問(wèn)題研究時(shí)；如：腫瘤、疫情、死因、流行病學(xué)調(diào)查均要求按ICD進(jìn)行分類。2024/1/10792024/1/1080[3]增加新發(fā)現(xiàn)疾病編碼—人感染高致病性禽流感J09.X00—人感染高致病性禽流感H5N1J09.X01—人感染H7N9禽流感J09.X02—甲型H1N1流行性感冒J10.101—嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)U04.901[4]對(duì)死亡編碼規(guī)那么作了更易于執(zhí)行的改進(jìn)。2024/1/1081疾病分類工具書2024/1/1082疾病編碼范圍 A-R,U

明確疾病A00-Q99

不明確病癥R00-R99特殊目的編碼 U00-U99損傷中毒編碼范圍 S-Y(U除外)

臨床表現(xiàn)S00-T98

外部原因V01-Y98非疾病編碼范圍

Z00-Z99三位數(shù)類目表及編碼范圍2024/1/1083〔2〕第一卷的排列ICD－10第一卷中，最重要的內(nèi)容是：三位數(shù)類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的編排方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。在ICD-10第二版中，新增第22章“用于特殊目的的U編碼〞，其位置排列在Z編碼之后。2024/1/1084〔3〕特殊組合章：是指除了身體系統(tǒng)章以外的其他各章，它一般是按某一特定階段(時(shí)期)、某種特定的疾病、病癥和體征分類等組成的章節(jié)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于一種放到哪里都有疑問(wèn)的疾病，應(yīng)優(yōu)先考慮特殊組合章。ICD各章有不同的分類順序，在各章節(jié)開始常常有包括和不包括的注釋來(lái)強(qiáng)調(diào)特殊組合章的優(yōu)先分類。ICD-10中，第3章—第14章是按解剖系統(tǒng)分類的章(第5章除外)，其余各章是特殊組合章。對(duì)于特殊組合章，有不同的分類順序。2024/1/10852024/1/1086V01-Y98損傷的外部原因(除外藥物中毒)第二索引可查找的編碼2024/1/1087第三索引可查找的編碼T36-T65 藥物中毒和毒性效應(yīng)X40-X49 有毒物質(zhì)的意外中毒X60-X69 藥物中毒，成心自害Y10-Y19 藥物中毒，意圖不確定Y40-Y59 在治療中使用藥物和生物制品引起的有害效應(yīng)2024/1/1088

主導(dǎo)詞的排列規(guī)律例題主導(dǎo)詞－1級(jí)主導(dǎo)詞－－2級(jí)主導(dǎo)詞－－－3級(jí)主導(dǎo)詞－－－－4級(jí)主導(dǎo)詞

......(依此類推)病

－肺J98.4

－－阻塞性(慢性)J44.9

－－－伴有－－－－急性－－－－－加重NECJ44.1慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重2024/1/1089損傷外部原因發(fā)生場(chǎng)所的共用亞目分類適用類目：W00—Y34。.0家，.1居住的公共設(shè)施，.2學(xué)校、其他機(jī)構(gòu)和公共管理區(qū)域，.3體育和運(yùn)動(dòng)區(qū)域，.4街道和公路，.5貿(mào)易和效勞區(qū)域，.6工業(yè)或建筑業(yè)區(qū)域，.7農(nóng)場(chǎng)、農(nóng)村，.8其他特指的場(chǎng)地，.9未特指的場(chǎng)所。2024/1/1090

(6)細(xì)目：指五位數(shù)編碼。如：

S02.00

額骨骨折(閉合性)S02.01額骨開放性骨折。細(xì)目是選擇性使用的編碼，它提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心所不同的軸心分類，其特異性更強(qiáng)。對(duì)于第十九章中表示骨折開放性(-.-1)或閉合性(-.-0)的細(xì)目編碼，要求必須使用。2024/1/1091(7)擴(kuò)展編碼：指在ICD—10的第四位數(shù)亞目后面增加的數(shù)字編碼，如：

A01.000傷寒A01.001?K77.0*

傷寒性肝炎A01.002?G01＊傷寒性腦膜炎2024/1/1092ICD—10編碼名稱A00.900霍亂A01.000傷寒A01.001?K77.0＊傷寒性肝炎A01.002?G01.X＊傷寒性腦膜炎A01.100甲型副傷寒A01.200乙型副傷寒A01.300丙型副傷寒A01.400副傷寒2024/1/1093J20急性支氣管炎J20.0由于肺炎支原體引起的急性支氣管炎J20.1由于流感嗜血桿菌引起的急性支氣管炎J20.2由于鏈球菌引起的急性支氣管炎J20.3由于柯薩奇病毒引起的急性支氣管炎J20.4由于副流感病毒引起的急性支氣管炎J20.5由于呼吸道合胞病毒引起的急性支氣管炎J20.6由于鼻病毒引起的急性支氣管炎J20.7由于艾柯病毒引起的急性支氣管炎J20.8由于其他特指病原體引起的急性支氣管炎J20.9急性支氣管炎，未特指2024/1/1094

(10)主要編碼：指對(duì)主要疾病的編碼(統(tǒng)計(jì)編碼)，通常是病人住院的原因。當(dāng)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)那么進(jìn)行選擇。(11)附加編碼(次要編碼、其他編碼)：指除主要編碼外的其他任何編碼，包括損傷中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼等。如：小腿肌腱開放性傷口，被狗咬傷主要編碼：S86.910附加編碼：W54.9002024/1/1095

(12)合并編碼：是指兩個(gè)診斷或一個(gè)診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)用一個(gè)編碼表示。如：慢性膽囊炎伴膽石癥，編碼為：K80.1，而慢性膽囊炎K81.1和膽石癥K80.2只能作附加編碼。(13)多數(shù)編碼：是用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，如：復(fù)合損傷。2024/1/1096(14)形態(tài)學(xué)編碼：是說(shuō)明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)的編碼，用Ｍ加五位數(shù)字表示。沒有形態(tài)學(xué)編碼的新生物，將不被認(rèn)為是腫瘤，不能分類到腫瘤章。如：前列腺纖維瘤N40。(15)腫瘤表：是指ICD—10第三卷索引中的腫瘤部位編碼表。(16)疾病性質(zhì)分類：編碼要到第一局部索引中查找。(17)、損傷與中毒的外因分類：是指造成損傷的原因或中毒的原因及物質(zhì)。編碼分別要到第二局部和第三局部索引中查找。2024/1/1097②“見xxx〞/“現(xiàn)譯名xxx〞：表示應(yīng)無(wú)條件地以主導(dǎo)詞“xxx〞繼續(xù)查找。堵塞-見梗死癲癇-見癲癎阿狄森-見艾迪生美尼爾-現(xiàn)譯名梅尼埃何杰金-現(xiàn)譯名霍奇金不生育-見不育癥2024/1/1098③“另見情況〞：表示應(yīng)有條件地決定 是否需要重新確定主導(dǎo)詞后再繼續(xù) 查找。查找“化膿性腦膜炎〞,以“化膿性〞為主導(dǎo)詞：1. 化膿(性)-另見情況 －腦G06.0(腦膿腫)2. 腦膜炎 －化膿性G00.9[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來(lái)確定]2024/1/1099④“另見xxx〞：表示應(yīng)有條件地決定是否需要以主導(dǎo)詞“xxx〞繼續(xù)查找。查找“腦血栓形成后半身不遂〞,以“半身不遂為主導(dǎo)詞：1. 半身不遂(另見偏癱)G81.92. 偏癱 －血栓形成性(近期發(fā)生)I63.3[由自己根據(jù)診斷及編碼是否滿足需要來(lái)確定]2024/1/10100在編碼過(guò)程中要注意資料的完整性，如果查到有：NOS、NEC、或.9時(shí)，都是說(shuō)明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因而不能收集到，在這種情況下都會(huì)有假定分類，這種假定分類有的符合臨床的實(shí)際情況，有的不完全符合，有的那么可能相反。例如：肺炎〔J18.9未特指的肺炎)，這是欠缺病因資料，但真實(shí)的情況在病案中可能有記錄，因此編碼時(shí)一定要注意閱讀病案，常常能夠提供更特異性的信息，保證編碼的準(zhǔn)確性。2024/1/101015、數(shù)字與編碼的混淆在國(guó)際疾病分類編碼的使用中，特別注意字母I和O與數(shù)字的區(qū)別，M開頭的編碼要區(qū)別開。6、ICD－10與ICD－9編碼的區(qū)別：ICD－9的M編碼只是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，而ICD－10的M編碼一局部是腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，一局部是肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病編碼。ICD－9的E編碼是損傷中毒的外因編碼，而ICD－10是內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病，ICD－10的損傷、中毒的外因編碼是V－Y的編碼。ICD－9的V編碼那么是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的某些因素的編碼，而ICD－10是Z編碼。2024/1/101023、慢性病急性發(fā)作：①慢性病急性發(fā)作原那么上按急性病編碼，例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。②對(duì)于一些在治療中沒有其他特異性治療的，仍將按慢性病編碼。例如：慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。③索引中少數(shù)疾病的急性發(fā)作有特別說(shuō)明，例如：慢性支氣管炎急性加重要編碼于：J44.1(未特指的慢性支氣管炎)。2024/1/101034、疑心診斷：在病人出院后仍不能做出肯定診斷時(shí)，按以下方法處理：

①只有一個(gè)疑心診斷，要假定為實(shí)際情況編碼，如可疑肝炎，按肝炎編碼。②當(dāng)一個(gè)病癥或體征后面跟隨一個(gè)和多個(gè)疑心診斷時(shí)，只編病癥或體征碼，疑心診斷可視情況編碼或不予編碼。

例如：厭食R63.0肝炎？K73.9精神性？F50.0只對(duì)厭食編碼，疑心診斷可以不編碼。2024/1/101045、晚期效應(yīng)(后遺癥)：

①定義：指疾病本身已不復(fù)存在，但殘存著某些影響身體情況的病癥、體征。在ICD—10中，后遺癥的類目都有定義性說(shuō)明，歸納為：—醫(yī)生診斷特指為后遺癥、晚期效應(yīng)、陳舊性、靜止性、非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核(B90.9)。—某些疾病情況在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下(B94.1)，智力低下F79.9。2024/1/10105②晚期效應(yīng)類目：

B90－B94

傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.-營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥E68營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥G09中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥

I69.-

腦血管病后遺癥O97由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡(這

是死因編碼)T90－T98損傷、中毒和外因的其他后果的后

遺癥Y85－Y89外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡(外因編碼)2024/1/10106③晚期效應(yīng)編碼原那么：在醫(yī)院疾病分類中的規(guī)定—要優(yōu)先編碼后遺癥的臨床表現(xiàn)。例如：腦梗死后語(yǔ)言困難：主要編碼：語(yǔ)言困難R47.0附加編碼腦梗死后遺癥：I69.3—當(dāng)沒有指出后遺癥的臨床表現(xiàn)，又不能獲得進(jìn)一步的說(shuō)明時(shí)，后遺癥可以作為主要編碼。如：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥B91注：醫(yī)院疾病分類的晚期效應(yīng)編碼原那么不能在根本死因統(tǒng)計(jì)中使用。2024/1/10107五、疾病診斷書寫與主要診斷選擇主要診斷的定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀態(tài)〕?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。1、疾病診斷構(gòu)成

病因＋病理＋解剖部位＋臨床表現(xiàn)例如：結(jié)核性胸膜炎疾病診斷的核心成分：解剖部位＋臨床表現(xiàn)例如：腦膜炎，脊柱前凸臨床表現(xiàn)：病癥、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥、發(fā)病時(shí)間等。2024/1/101092024/1/10110③解剖部位對(duì)編碼的影響例：動(dòng)脈栓塞：視網(wǎng)膜H34.2上肢I(xiàn)74.2腎N28.0

④臨床表現(xiàn)對(duì)編碼的影響例：胃潰瘍伴出血K25.4胃潰瘍伴穿孔K25.52024/1/101112、疾病診斷書寫

①主要診斷定義經(jīng)研究醫(yī)師確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。②醫(yī)師對(duì)填寫疾病診斷的責(zé)任

對(duì)主要疾病診斷的指定，應(yīng)由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁(yè)主要診斷欄內(nèi)，假設(shè)醫(yī)師指定不當(dāng)，病案統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原那么予以修正。2024/1/101122024/1/10113

3、疾病診斷書寫中存在的主要問(wèn)題

①簡(jiǎn)稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、風(fēng)心等。②俗稱：胡豆黃(G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，還應(yīng)加上臨床表現(xiàn))、銀屑病(牛皮癬)、貓耳(耳廓褶迭)等。

③廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(梅尼埃病或迷路水腫)、帕金森氏病(震顫麻痹)等。2024/1/101142024/1/101152024/1/101162024/1/10117主要編碼附加編碼疾病名稱K83.000膽管炎T88.800

手術(shù)和醫(yī)療特指并發(fā)癥T88.900

手術(shù)和醫(yī)療并發(fā)癥Z43.400

消化道特指人工造口維護(hù)Z43.401

關(guān)閉消化道人工造口Z43.402

更換膽管引流管Z43.403

膽道引流術(shù)后T管拔管2024/1/10118⑤英文縮寫的疾病診斷名稱：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢)、ICP(妊娠伴肝內(nèi)膽淤癥)、ＭDS(骨髓異常增生)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、TIA(短暫性腦缺血)、DVT(靜脈曲張)、CHD(先天性心臟病)、CRF(慢性腎功能不全)等。⑥損傷和中毒：只有臨床診斷，不寫外部原因。2024/1/10119？W12.9002024/1/10120在腳手架上跌倒和跌落W12.9002024/1/101212024/1/10122(1)總那么：突出治療的疾病(住院原因)選擇在本次醫(yī)療事件中治療的疾病為主要診斷①對(duì)健康危害最嚴(yán)重②花費(fèi)醫(yī)療資源最多③影響住院時(shí)間最長(zhǎng)2024/1/101232024/1/10124(2)對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇：如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，那么選擇病因診斷。例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病心律不齊選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病I11.9如果臨床病癥不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的某種嚴(yán)重后果；那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷〔例2〕，但不能選擇疾病的終未情況(呼吸、循環(huán)衰竭)作為主要診斷〔例3〕。2024/1/10125?I25.103?I21.401例2：2024/1/10126例3：2024/1/101272024/1/10128〔3〕對(duì)已治和未治療疾病，選擇已治疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎(已治)高血壓性心臟病(未治)選擇：急性胃腸炎K52.9例2：重癥肌無(wú)力(未治)流行性感冒(已治)選擇：流行性感冒J11.12024/1/10129〔4〕關(guān)于病癥、體征：治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，這時(shí)病癥、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。①病癥或體征一般不能作為主要診斷，當(dāng)確實(shí)沒有明確診斷時(shí)，才可以作為主要診斷。例1：發(fā)熱R50.9例2：血紅蛋白尿R82.32024/1/10130

②當(dāng)主要診斷是某個(gè)明確診斷所表現(xiàn)的病癥或體征，那么選擇那個(gè)明確診斷為主要診斷。例3：發(fā)熱待查、急性輸卵管炎

選擇：急性輸卵管炎

例4：腹痛、化膿性闌尾炎、急性腹膜炎

選擇：急性闌尾炎伴腹膜炎

例5：結(jié)核性胸膜炎、胸腔積液

選擇：結(jié)核性胸膜炎2024/1/10131〔5〕因疑心診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，疑心診斷要按肯定診斷編碼，而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.-(對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià))。例1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎K81.0在做索引時(shí)必須用某種方式說(shuō)明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開來(lái)。例2：可疑肺癌—已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察Z03.92024/1/10132〔7〕當(dāng)兩個(gè)疾病或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時(shí)有合并編碼的要選擇合并編碼作為主要編碼，不能分開編碼。

例1：慢性膽囊炎(K81.1)、膽總管結(jié)石(K80.5)

選擇：膽總管結(jié)石伴慢性膽囊炎K80.4例2：腎衰竭、高血壓性腎病

選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭I12.02024/1/10133〔8〕后遺癥的類目：是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可以作為附加編碼。例1：陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難主要編碼：言語(yǔ)困難R47.0附加編碼：腦梗死后遺癥I69.3例2：脊髓脊髓灰質(zhì)炎一年后引起的癱瘓主要編碼：癱瘓G83.8附加編碼：脊髓脊髓灰質(zhì)炎后遺癥B912024/1/10134〔9〕急、慢性情況：慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，有合并編碼的選擇合并編碼為主要診斷；沒有合并編碼的，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，那么選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：J44.1(合并編碼)慢性梗阻性支氣管炎急性加重例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎K35.92024/1/10135〔10〕損傷主要診斷選擇：

①多處損傷主要診斷的選擇規(guī)那么：—多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，那么以最嚴(yán)重的損傷為主要編碼，否那么就要以綜合編碼為主要編碼。同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00－S99中同一類目的.7中。例1：膀胱和尿道的損傷主要編碼：S37.7(多個(gè)盆腔器官損傷)附加編碼：S37.2膀胱損傷S37.3尿道損傷—同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到每一節(jié)編碼最后類目的.7中，如：S09.7、S19.7、S29.7等?！煌眢w區(qū)域的同種類型損傷：T00－T05。2024/1/10136②內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。

例2：腹壁挫傷伴腎挫傷

主要編碼：腎挫傷S37.0

附加編碼：腹壁挫傷S30.1

例3：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?/p>

主要編碼：創(chuàng)傷性血?dú)庑豐27.2

附加編碼：胸部穿刺傷S21.82024/1/10137

③顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼。

例4：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

主要編碼：大腦挫裂傷S06.3附加編碼：顱骨骨折S02.1

④顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。

例5：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴頭部擠壓傷主要編碼：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4附加編碼：頭部