心肺復(fù)蘇術(shù)(培訓(xùn)簡(jiǎn)化版)課件

心肺復(fù)蘇術(shù)常州市第二人民醫(yī)院急診科&ICU劉文明你看到的是充滿激情與活力的生命電腦怎么死機(jī)了？心臟的特性心臟的三個(gè)電生理特性：

興奮性自律性傳導(dǎo)性心臟的機(jī)械物理特性

收縮性

——節(jié)律性收縮；不會(huì)強(qiáng)直收縮心臟的主導(dǎo)心律竇性心律60~160次/分維持穩(wěn)定血壓房性心律50左右次/分交界心律50左右次/分室性心律20~40次/分勉強(qiáng)維持穩(wěn)定血壓不能維持穩(wěn)定血壓心律失?！屛覛g喜讓我憂如果把心臟看做是個(gè)團(tuán)隊(duì)〔teamwork〕那么竇房結(jié)就是這個(gè)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)班子心房和房室結(jié)就是中層干部心室肌肉細(xì)胞是群眾如果形象的說心律失常更像是底層群眾挑戰(zhàn)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威，嚴(yán)重的心律失常那么是心臟內(nèi)部的一種很危險(xiǎn)的顛覆和篡權(quán)行為心律失常是心臟自保的信號(hào),也是利弊并存的心臟行為機(jī)體主要臟器對(duì)CA后缺血無氧的耐受力大腦4-6min小腦10-15min延髓20-25min交感神經(jīng)節(jié)45-60min心肌和腎小管30min肝細(xì)胞1-2h肺組織＞2h缺血無氧時(shí)細(xì)胞損傷進(jìn)程標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供25-30%，大多組織器官獲得接近正常ATP，CPR有望成功。不標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供15-25%，ATP供給缺乏，組織器官損傷。不標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇法——維持正常血供10%以下〔涓細(xì)血流〕，ATP耗竭，代謝停頓，“缺血性凍結(jié)〞，不可逆組織器官損傷。缺血再灌注損傷及SIRS目前認(rèn)為SCD〔或者CA〕經(jīng)過CPR到自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)是I/R過程N(yùn)egovsky等認(rèn)為ROSC后機(jī)體反響是個(gè)類似SIRS的過程,其嚴(yán)重程度取決于最初缺血缺氧程度不標(biāo)準(zhǔn)的CPR(N-CPR)加重I/R損傷心力衰竭和心律失常狀態(tài)的心臟心臟以外疾病也能導(dǎo)致心臟驟停胰腺炎膽囊炎腮腺炎中毒電擊傷……國(guó)外CPR培訓(xùn)與公共場(chǎng)所的除顫器TimeislifeCA的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：原發(fā)病加重表現(xiàn)，無特異性。發(fā)病期〔心臟終末事件期〕：心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難心臟驟停期：阿斯綜合征等一系列表現(xiàn)；心電特點(diǎn)：①室顫；②室停；③電機(jī)械別離生物學(xué)死亡期：診斷和鑒別診斷診斷：1、意識(shí)喪失。2、呼吸消失或?yàn)l死呼吸鑒別：各種原因的昏迷、抽搐、癲癇；注意的問題：不可將心音有無，瞳孔散大與否作為診斷依據(jù)。防止假陽(yáng)性和假陰性判斷。院內(nèi)監(jiān)護(hù)條件下心電監(jiān)護(hù)有意義，結(jié)合呼吸容易判斷，一般不會(huì)錯(cuò)判！須排除電-機(jī)械別離和導(dǎo)線脫落非專業(yè)人員判斷心臟驟停意識(shí)喪失簡(jiǎn)化的呼吸判斷〔已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸〞〕不要求判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)針對(duì)所有施救者的主要問題?2021指南?繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：按壓速率至少為每分鐘100次〔而不再是每分鐘“大約〞100次〕成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一〔嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米〕。請(qǐng)注意，不再使用5厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對(duì)深度較?美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南?早期版本中指定的深度更深。保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷防止過度通氣從A-B-C更改為C-A-B?2021指南?建議將成人、兒童和嬰兒〔不包括新生兒〕的根底生命支持程序從A-B-C〔開放氣道、人工呼吸、胸外按壓〕更改為C-A-B〔胸外按壓、開放氣道、人工呼吸〕。心肺復(fù)蘇程序的更改將導(dǎo)致曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定?2021指南?的相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救生存鏈兒科判斷不再?gòu)?qiáng)調(diào)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行脈搏檢查；更多證據(jù)說明醫(yī)務(wù)人員并不能快速且可靠地確定是否有脈搏對(duì)于無反響且不呼吸的兒童，如果在10秒內(nèi)未檢測(cè)到脈搏，那么醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開始實(shí)施心肺復(fù)蘇2021〔新增〕：旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，Hands-Only?〔單純胸外按壓〕AED到達(dá)按照急救調(diào)度的指示操作有人接管經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照30次按壓對(duì)應(yīng)2次呼吸的比率進(jìn)行按壓和人工呼吸。直至AED到達(dá)且可供使用，或者急救人員已接管患者2005〔舊〕：?2005指南?，未給出面向未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者的不同建議，但建議調(diào)度員指導(dǎo)未經(jīng)過培訓(xùn)的旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓?2005指南?注明，如果施救者不愿或無法提供通氣，那么施救者應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn)調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在檢查反響時(shí)應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸〔即，無呼吸或僅僅是喘息〕。然后，該人員會(huì)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED〔或由其他人員尋找〕醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED〔如果有的話〕針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn)簡(jiǎn)化呼吸判斷：已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸〞進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇〔包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并防止過度通氣〕從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時(shí)間針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的改進(jìn)按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米〔2.0吋〕。Teamwork的作用：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇2021〔新〕：在通氣之前開始胸外按壓2005〔舊〕：成人心肺復(fù)蘇程序從開放氣道開始，檢查是否可正常呼吸、然后進(jìn)行2次人工呼吸后進(jìn)行30次胸外按壓，之后再進(jìn)行2次呼吸心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C胸外按壓速率：每分鐘至少100次2021〔新〕：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理2005〔舊〕：以每分鐘大約100次的速率按壓清理氣道，保證呼吸通暢翻開氣道——仰頭抬下頦胸外按壓幅度2021〔新〕：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米

2005〔舊〕：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米BLS變化——強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)作用2021〔新〕：強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如，一名施救者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者那么提供通氣或找到氣囊面罩以進(jìn)行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器。2005〔舊〕：根底生命支持步驟包括一系列連續(xù)的評(píng)估和操作。流程圖的作用是通過合理、準(zhǔn)確的方式展示各個(gè)步驟，以便每位施救者學(xué)習(xí)、記憶和執(zhí)行。電復(fù)律復(fù)習(xí)電復(fù)律原理和目的電生理原理〔根據(jù)心臟電生理特性創(chuàng)造了除顫器、起搏器和ICD〕超速抑制搶先占領(lǐng)應(yīng)用目的治療需要：終結(jié)病因去除后的心律失常急救需要：心跳驟停急救終結(jié)嚴(yán)重惡性心律失常電復(fù)律(電除顫)適應(yīng)征危及生命的嚴(yán)重心律失常：如心跳驟停藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)的長(zhǎng)期快速心律失常:如快速房顫、室性心動(dòng)過速等狹義的電復(fù)律就是電除顫:專門針對(duì)室性撲動(dòng)和室顫(心跳驟停)禁忌癥根底疾病嚴(yán)重不穩(wěn)定或病因未去除：如心衰或風(fēng)濕活動(dòng)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低血鉀心室率緩慢：如III度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇等洋地黃中毒伴房顫心臟和大血管有新鮮血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)電復(fù)律后不能耐受藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：如胺碘酮能量選擇〔單項(xiàng)波〕房撲：50~100J房顫：100~200J室上速：100~200J室性心動(dòng)過速：100~200J心室撲動(dòng)和心室顫抖：200~360J電復(fù)律的并發(fā)癥急性肺水腫低血壓動(dòng)脈栓塞心肌酶升高皮膚燒傷二、電擊治療

——主要問題及更改的總結(jié)在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用在醫(yī)院使用AED的本卷須知目前可在無法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用AED發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫抖的比照雙相波和單相波的波形第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的比照電極位置1次電擊和3次電擊方案與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫抖，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小。動(dòng)物研究說明中斷胸外按壓會(huì)產(chǎn)生有害影響

應(yīng)單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫成功除顫波形和能量級(jí)別2021〔未更改2005版內(nèi)容〕：院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)說明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于200J或更低的單相波電擊，那么終止室顫的成功率相當(dāng)或更高。第一次雙相波形電擊除顫的最正確能量？哪種波形對(duì)提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好〔單相波或雙相波〕？

如果制造商的建議劑量未知，可使用最大劑量除顫

兒童除顫2021〔已修改原建議值〕：兒童患者，尚不確定最正確除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或平安除顫上限的研究非常有限?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用2J/kg的首劑量。后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg可以使用更高能量級(jí)別，但不超過10J/kg或成人最大劑量。2005〔舊〕：使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進(jìn)行除顫的首劑量是2J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是4J/kg。關(guān)于“胸前捶擊〞2021〔新〕：胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，那么可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速〔包括無脈性室性心動(dòng)過速〕患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。2005〔舊〕：過去未給出建議。*研究說明，胸前捶擊可以治療室性心動(dòng)過速。但是，2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫抖病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。**與胸前捶擊有關(guān)的并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。胸前捶擊不應(yīng)延誤開始心肺復(fù)蘇或除顫。除顫的時(shí)機(jī)問題除顫的時(shí)機(jī)問題除顫的時(shí)機(jī)問題ROSC后吸氧策略

2021〔新〕：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是防止組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧2005〔舊〕：未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。理由：實(shí)際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在94%—99%之間心臟驟停后低溫治療2021〔新〕：雖然尚沒有前瞻性隨機(jī)兒童低溫治療試驗(yàn)的已發(fā)表結(jié)果，但根據(jù)成人證據(jù)，低溫治療〔控制體溫在32°C至34°C〕對(duì)于發(fā)生有目擊者的院外心室顫抖(VF)心臟驟停、并且在進(jìn)行復(fù)蘇后仍然昏迷的青少年可能有益也可以為在進(jìn)行心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童進(jìn)行低溫治療〔控制體溫在32°C至34°C〕。2005〔舊〕：根據(jù)成人和新生兒研究得到的推論，如果兒童患者在復(fù)蘇后仍然昏迷，可考慮低溫療法〔控制體溫在32°C-34°C〕12至2