兒童期精神障礙知識(shí)點(diǎn)

兒童期精神障礙

第一節(jié)兒童期精神障礙一樣診療原則

【病史采集】

兒童的病史一樣由父母、（外）祖父母或老師提供，年齡較大者也可

自己陳述。病史采集的范圍一樣包含以下諸方面內(nèi)容：

1.一樣資料：主要包含患兒的年齡、性別、學(xué)校年級(jí)，患兒父母

的文化程度和職業(yè)狀況，病史提供者及其和患兒的關(guān)系、對(duì)患兒的了

解程度。

2.就診的主要原因：是發(fā)育問題、品行問題、學(xué)習(xí)問題，回是精

神病性病癥？是情緒不良、脾氣反常，回是人際交往或睡眠進(jìn)吃方面

的障礙？此項(xiàng)一樣要讓家長或患兒主動(dòng)訴述后進(jìn)行推斷。

3.病癥發(fā)生的時(shí)間、原因或可能的誘因，病癥演化的規(guī)律及其對(duì)

患兒社會(huì)功能和一般生活的影響。既往診療經(jīng)過，要格外重視有重要

診斷或鑒別診斷價(jià)值的輔助檢查的結(jié)果、藥物醫(yī)治的療效及副反響。

4.個(gè)人史：母孕期年齡、胎次、營養(yǎng)狀況及精神面貌，有無先兆

流產(chǎn)史，有無嚴(yán)峻軀體疾病、重大精神創(chuàng)傷及長期用藥史；是否早產(chǎn)

或過期產(chǎn)；分娩是否順利，有無臍帶繞頸、窒息、全身清紫或慘白現(xiàn)

象；誕生時(shí)體重；新生兒期有無驚厥、嚴(yán)峻黃疸、顱內(nèi)出血或呼吸困

難史；嬰幼兒期言語、情緒、動(dòng)作行為及大小便自控能力的進(jìn)展情形，

格外注意和一樣同齡兒童相比有無非常之處；學(xué)齡期的學(xué)習(xí)情形、興

趣愛好、生活自理能力及同伴關(guān)系，學(xué)校老師對(duì)患兒的總體評(píng)價(jià)如何。

5.家庭培養(yǎng)史：包含撫養(yǎng)人、主要看護(hù)人及教養(yǎng)方法，格外注意

家長的教養(yǎng)方法有無明顯不當(dāng)之處，如過分嬌慣溺愛或過于嚴(yán)厲粗魯、

父母之間或父母和祖父母之間教育態(tài)度明顯不一致。也要了解父母關(guān)

系、家庭氣氛及家長對(duì)孩子的期望。

6.既往史：重點(diǎn)了解有無抽搐、昏迷、高熱、黃疸及頭部外傷史，

有無腦炎等重大軀體疾病史，是否按時(shí)進(jìn)行免疫接種，有無藥物過敏

現(xiàn)象。

7.家族史：父母是否近親結(jié)婚，父母兩系三代親屬中有無精神病、

人格障礙及癲癇患者，有無遺傳病家族史，父母及兄弟姐妹有無格外

突出的人格特點(diǎn)。

實(shí)際工作中，常常不可能對(duì)上述內(nèi)容做全面細(xì)致的了解，醫(yī)生應(yīng)

依據(jù)主訴線索對(duì)和診斷、鑒別診斷、醫(yī)治及可能影響醫(yī)治的有關(guān)情形

進(jìn)行重點(diǎn)詳細(xì)的了解。必要時(shí)要了解患兒發(fā)病前后的日記、作業(yè)等文

字材料。

【檢查】

1.精神檢查：

兒童精神檢查的方法和內(nèi)容和成人根本相同，即，檢查方法有觀察法

和個(gè)別交談法，檢查內(nèi)容包含一樣表現(xiàn)、認(rèn)識(shí)活動(dòng)、感情活動(dòng)、意志

行為和自知力。但考慮到年齡特點(diǎn)和病種差異，方法上應(yīng)更加注重對(duì)

患兒的觀察，檢查用語和語氣要依據(jù)兒童年齡的不同靈敏掌握，檢查

內(nèi)容也應(yīng)結(jié)合病史線索而有所側(cè)重。

2.體格檢查：

肯定注意患兒的面容、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育和年齡是否相符、第二性

征及有無畸型。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一樣要注意上下肢的肌力和肌張力、肌

腱反射是否對(duì)稱、有無病理性反射、有無不自主運(yùn)動(dòng)及輕微的發(fā)育非

常體征，回要注意全身的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)情形。其它各系統(tǒng)覺察可疑體征時(shí)

要進(jìn)一步深刻檢查。

3.輔助檢查：

依據(jù)診斷和鑒別診斷的需要，有針對(duì)性地選擇輔助檢查工程。如，疑

心腦器質(zhì)性病變可做頭部CT或MRI檢查。癲癇患者有必要查腦電

圖。疑心智力問題可做智力測(cè)驗(yàn)及社會(huì)適應(yīng)行為評(píng)定。行為問題可用

Conner量表或艾森博格兒童行為調(diào)查表（CBCL）篩查。疑心有注意

力缺陷可做注意力測(cè)驗(yàn)。三大常規(guī)及心電圖等輔助檢查依據(jù)診療的需

要來決定。

【診斷】

兒童期各種精神障礙的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì)制定的《中國

精神疾病分類方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)》［CCMD）。

第二節(jié)兒童期精神分裂癥

【診斷要點(diǎn)】

1.確定無疑至少存在兩項(xiàng)精神病性病癥，病程至少三個(gè)月，社會(huì)

功能或現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰κ軗p，自知力不全或喪失。

2.排解腦器質(zhì)性精神障礙及軀體疾病所致精神障礙。注意和感

情性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、兒童孤獨(dú)癥、精神發(fā)育遲滯及潁葉

癲癇之間的鑒別。

【醫(yī)治常規(guī)】

1.藥物醫(yī)治：選藥原則和成人相同，即主要依據(jù)臨床類型或占主

導(dǎo)地位的綜合征來選擇抗精神病藥物。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，回要結(jié)合考慮

既往藥物醫(yī)治的療效和副反響情形。用藥劑量并非成人劑量的簡(jiǎn)潔折

算，也不僅是依照年齡、體重來決定，而應(yīng)依據(jù)醫(yī)治開始后患兒對(duì)藥

物的反響及耐受性，按個(gè)體化原則來確定。一樣做法是從小劑量開始,

每隔一至數(shù)日增加一次劑量，期間緊密觀察療效和副反響，直到療效

產(chǎn)生〔如行為改善或幻聽減輕等），或顯現(xiàn)明顯副反響即不再增加藥

量。血藥濃度檢測(cè)有助于判定用藥劑量是否適宜。

急性期醫(yī)治病癥消逝、自知力恢復(fù)后，應(yīng)以原醫(yī)治量穩(wěn)固醫(yī)治一個(gè)月

左右，然后逐漸緩慢減藥，轉(zhuǎn)入維持醫(yī)治。維持量以最小有效劑量為

宜，一樣是急性期醫(yī)治量的四分之一到三分之二。維持醫(yī)治的時(shí)間視

初發(fā)、再發(fā)回是屢次反復(fù)發(fā)作而有所不同，一樣對(duì)于初發(fā)者維持醫(yī)治

不少于一年，再發(fā)者2?3年，屢次復(fù)發(fā)者則不宜停藥。對(duì)于需要長

期維持醫(yī)治的患兒，病情穩(wěn)定的情形下可改用長效制劑，也可試用間

斷服藥或假日停藥法。

2.心理醫(yī)治：

急性期宜用說明性心理醫(yī)治，主要任務(wù)是向家長和患兒講明本病的性

質(zhì)、預(yù)后及醫(yī)治前景，爭(zhēng)取患兒在醫(yī)治方面的主動(dòng)配合?；匾嬖V他

們醫(yī)治過程中可能顯現(xiàn)的藥物副反響及其應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)和經(jīng)治醫(yī)

生準(zhǔn)時(shí)聯(lián)絡(luò)，一樣不要自行停藥而中斷醫(yī)治。這一點(diǎn)對(duì)于門診患者尤

為重要。

急性期以后，格外在自知力恢復(fù)后，要準(zhǔn)時(shí)給于支持性心理醫(yī)治，鼓

舞患兒面向未來，援助他們克服因患精神病、住院以及長期藥物醫(yī)治

而產(chǎn)生的消極思想和負(fù)性情緒，并對(duì)維持醫(yī)治、學(xué)習(xí)安排和人際交往

給于必要的指導(dǎo)。

第三節(jié)兒童感情性精神障礙

【診斷要點(diǎn)】

1.以明顯的感情非常一躁狂或抑郁為根本臨床表現(xiàn)，伴有相應(yīng)

的思維和行為改變。躁狂、抑郁各自可以單次發(fā)作，也可反復(fù)發(fā)作,

回可交替或混合顯現(xiàn)。第一次發(fā)作的連續(xù)時(shí)間躁狂不少于一周，抑郁

不少于兩周。發(fā)作期間社會(huì)功能受損，或給本人或他人造成不良后果。

發(fā)作間期精神狀態(tài)正常。

2.排解腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物

質(zhì)及非依賴性物質(zhì)所致精神障礙。注意和精神分裂癥、分裂感情障礙

及品行障礙的鑒別。單純抑郁發(fā)作回應(yīng)和單純悲傷反響、反響性抑郁

及抑郁性神經(jīng)癥鑒別，單純?cè)昕癜l(fā)作應(yīng)和兒童多動(dòng)癥鑒別。

【醫(yī)治常規(guī)】

兒童感情性精神障礙的醫(yī)治原則和方法和成人相同，但由于兒童正處

于生長發(fā)育過程這一格外性，和之有關(guān)的某些問題需格外注意。

1.藥物醫(yī)治方面，醫(yī)治前應(yīng)進(jìn)行耐煩細(xì)致的說明說服工作，力爭(zhēng)

患兒主動(dòng)配合。第一次藥量盡可能小一些，以后緩慢逐漸增量，以免

突然產(chǎn)生明顯副反響而使患兒畏懼用藥。醫(yī)治量實(shí)在定應(yīng)遵循個(gè)體化

原則，常用成人劑量可作參考，有條件時(shí)最好做血藥濃度檢測(cè)，以指導(dǎo)

臨床用藥。

2.對(duì)于有嚴(yán)峻自殺傾向或自傷傷人行為的患兒，可慎用電休克

醫(yī)治。但對(duì)于12歲以下的年幼兒童，不宜使用該療法。

3.某些新藥，如近年上市的選擇性五羥色胺回收抑制劑（SSRIs）

類藥物，在尚無用于兒童病人的嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證資料時(shí)，如欲試用，

應(yīng)向家長做出格外說明。

4.藥物醫(yī)治的同時(shí)應(yīng)重視對(duì)患兒的說明和支持性心理醫(yī)治。并

就是否需要住院、休假等相關(guān)問題給予家長必要的指導(dǎo)。

第四節(jié)精神發(fā)育遲滯

【診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)育成熟（18歲）前起病，主要表現(xiàn)為智力低下和不同程度

的社會(huì)適應(yīng)能力欠缺。

2.注意和兒童精神分裂癥、兒童孤獨(dú)癥的鑒別。排解因視、聽障

礙或兒童多動(dòng)癥所造成的適應(yīng)及學(xué)習(xí)困難。有些兒童因患慢性軀體疾

病、營養(yǎng)不良或?qū)W習(xí)條件欠缺可表現(xiàn)出臨時(shí)性的精神發(fā)育延緩，不要

誤診為精神發(fā)育遲滯。

3.依據(jù)智商（IQ）水平分為四級(jí)：

（1）輕度精神發(fā)育遲滯：IQ50?69

（2）中度精神發(fā)育遲滯：IQ35?49

（3）重度精神發(fā)育遲滯：IQ20?34

（4）極重度精神發(fā)育遲滯：IQ<20

IQ70?85為邊緣智力。

4.病因?qū)W診斷：

依據(jù)病史、智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果及軀體檢查線索，盡可能利用現(xiàn)有輔助檢查

條件做出精神發(fā)育遲滯的病因?qū)W診斷。如，疑心遺傳因素或染色體非

常所致精神發(fā)育遲滯者可做染色體檢查及核型分析；疑心苯酮尿癥需

化驗(yàn)血清和尿中苯丙氨酸濃度；疑心先天性卵巢發(fā)育不全及先天性睪

丸發(fā)育不全可查血、尿性激素濃度；疑心先天性甲狀腺功能低下者需

進(jìn)行甲狀腺功能的有關(guān)檢查；先天性顱腦畸型可做頭部X線平片及

CT檢查。這些檢查不僅有助于明確診斷，更是病因醫(yī)治的直接依據(jù)。

【醫(yī)治常規(guī)】

1.病因醫(yī)治：對(duì)于苯酮尿癥需采納喝吃療法，限制苯丙氨酸攝入

量，使血苯丙氨酸濃度維持在30?120mg/L水平；脆性X綜合征可

采納葉酸醫(yī)治，劑量一樣為0.5?2mg/kg/日；先天性卵巢發(fā)育不全或

先天性睪丸發(fā)育不全可分別用雌激素或雄激素替代醫(yī)治；先天性甲狀

腺功能低下需用甲狀腺素替代醫(yī)治；先天性顱腦畸形可施行手術(shù)醫(yī)治。

2.對(duì)癥醫(yī)治：可試用促進(jìn)大腦發(fā)育的某些藥物以增加智力，如谷

氨酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新等。也可試用腦活素以促進(jìn)患兒的言語及運(yùn)動(dòng)

功能的發(fā)育。假設(shè)伴有多動(dòng)、自傷或破壞行為，可予安定類藥物掌握；

合并精神病性病癥者，需用抗精神病藥對(duì)癥醫(yī)治；有癲癇發(fā)作者，應(yīng)

準(zhǔn)時(shí)抗癲癇醫(yī)治。

3.教育和訓(xùn)練：對(duì)于大多數(shù)病因不明或尚無有效對(duì)因醫(yī)治措施

的精神發(fā)育遲滯兒童，醫(yī)治上重在盡早開始行為訓(xùn)練和格外教育，援

助提高他們的智力水平和運(yùn)動(dòng)功能，努力培養(yǎng)他們的生活自理和社會(huì)

適應(yīng)能力，以便最大限度地減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。其中，輕度患兒可

進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，中度患兒主要是進(jìn)行生活能力和勞動(dòng)能力的訓(xùn)練，中

度以上主要進(jìn)行一般生活能力的訓(xùn)練。

第五節(jié)兒童多動(dòng)癥

【診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)生于兒童期，表現(xiàn)為明顯的、連續(xù)性的注意力不能集中、活

動(dòng)過度及任性沖動(dòng)，多伴有學(xué)習(xí)困難，和品性障礙的同病率非常之高,

回可對(duì)患兒的人際交往造成不良影響。

2.起病于6?7歲以前，肯定同時(shí)具備注意障礙及多動(dòng)病癥，且

病癥至少表現(xiàn)在兩種不同的場(chǎng)合〔家庭、學(xué)校、診室等)，連續(xù)時(shí)間

在半年以上。

3.注意和兒童感情障礙、抽動(dòng)障礙及單純品性障礙相鑒別。以學(xué)

習(xí)困難為主訴者要排解精神發(fā)育遲滯及其它影響學(xué)習(xí)的神經(jīng)精神障

礙。

4.不要將當(dāng)代多數(shù)兒童慣有的好動(dòng)、淘氣誤診為多動(dòng)癥。為此肯

定向家長及老師詳細(xì)了解患兒在家庭和學(xué)校的表現(xiàn)。注意力測(cè)驗(yàn)和多

動(dòng)癥量表篩查有助于二者之間的鑒別。

【醫(yī)治常規(guī)】

1.藥物醫(yī)治：

主要是精神愉快劑，常用藥物有：

(1)哌醋甲酯(Methylphenidate)：又名利他林(Ritalin),每日5?

40mg,分兩次于早、午餐后口服；

(2)苯異妥因：又名匹莫林(Pemolin),每日60~100mg,早餐

或午餐后一次服;

(3)苯丙胺：又名安非他命(Amphetamine),每日5?40mg,分

兩次于早、午餐后口服。

這些藥物的應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到有效劑量。為幸免長期

用藥可能帶來的副作用，一樣實(shí)行節(jié)假日停藥法。對(duì)于病情穩(wěn)定、學(xué)

習(xí)成績和人際關(guān)系已有明顯改善的患兒，可考慮將每日兩次服藥改為

一次。

對(duì)于愉快劑醫(yī)治無效的病例，可考慮使用三環(huán)類抗抑郁劑。

2.心理醫(yī)治：

尋找和本病發(fā)生進(jìn)展可能有關(guān)的家庭、學(xué)校及心理因素，有針對(duì)性地

開展說明、教育和支持性心理醫(yī)治，排解家庭或?qū)W校對(duì)患兒的卑視和

不公正對(duì)待，援助他們克服畏懼和自卑心理，逐漸建立自信念。對(duì)患

兒過多的精力要結(jié)予出路，如安排一些戶外活動(dòng)，帶他們打球、跑步

等。

另一方面，也不能因病對(duì)患兒過分遷就，對(duì)其破壞性或攻擊X,要像

對(duì)待正常兒童一樣嚴(yán)加制止，絕不袒護(hù)。對(duì)其表現(xiàn)好的行為一如課堂

上專注聽講、做作業(yè)不粗心等要準(zhǔn)時(shí)給予鼓舞表揚(yáng)。

3.行為訓(xùn)練：

伴有感覺統(tǒng)合功能失調(diào)者，可單獨(dú)或和藥物醫(yī)治同時(shí)進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)

練。存在明顯沖動(dòng)、破壞或攻擊行為者，可采納陽性加強(qiáng)等行為醫(yī)治

法。

第六節(jié)抽動(dòng)障礙

【診斷要點(diǎn)】

1.發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為不自主、無目的、突然快速發(fā)作且連續(xù)

短暫的非節(jié)律性肌肉抽動(dòng)。抽動(dòng)形式可以是簡(jiǎn)潔的肌肉收縮，也可是

復(fù)雜的肢體運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲甚至罵臟話。病癥可以發(fā)生于某一部位的某一

組（群）肌肉，也可同時(shí)或先后顯現(xiàn)在多個(gè)部位的多組（群）肌肉;

可以是連續(xù)性的天天顯現(xiàn)，也可間斷性發(fā)作。常伴發(fā)注意缺陷、強(qiáng)迫

觀念和行為及不良情緒。

2.應(yīng)排解小舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇性肌陣攣等腦器質(zhì)性病

變所引起的抽動(dòng)。也要注意和抗精神病藥物所引起的急性運(yùn)動(dòng)障礙

相鑒別。

3.依據(jù)病程和病癥構(gòu)成成份的不同分為三種類型，它們是：短暫

抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征。

【醫(yī)治常規(guī)】

1.心理醫(yī)治：

主要采取教育和支持性心理醫(yī)治。首先要告訴家長抽動(dòng)病癥是不可掌

握的，并非孩子有意所為，不可因此責(zé)備或懲辦他們。同時(shí)將本組障

礙的性質(zhì)及將來可能的結(jié)局向家長及患者本人進(jìn)行說明，告訴他們,

抽動(dòng)病癥發(fā)生的原因雖不完全明白，但大多數(shù)預(yù)后是良好的，即便是

其中最嚴(yán)峻的一類一Tourette綜合征，到了青春期或成年后，病癥也

可能逐漸減輕甚至完全消逝。對(duì)于學(xué)齡兒童，有關(guān)這些知識(shí)回要向?qū)W

校老師轉(zhuǎn)達(dá)，以盡量幸免患兒在學(xué)校受嘲笑或卑視。對(duì)于進(jìn)展同伴關(guān)

系有困難的患兒，可進(jìn)行社交技能訓(xùn)練。對(duì)于Tourette綜合征常伴有

的情緒和社交障礙，可開展認(rèn)知一行為醫(yī)治、交際醫(yī)治以及家庭醫(yī)治。

2.藥物醫(yī)治：

針對(duì)抽動(dòng)病癥的藥物醫(yī)治可選用：氟哌咤醇(Haloperidol),每日

1.5?12mg,分2?3次口服，假設(shè)顯現(xiàn)錐體外系副反響，可合并使用

安坦；泰必利(Tiapride),每日200?lOOOmg,分2?3次口服；哌迷

清(Pimozide),每日3?6mg,早晨一次服。這些藥物的使用應(yīng)從小劑

量開始，緩慢增加，并緊密注意可能顯現(xiàn)的副作用。在副反響嚴(yán)峻而

難以加大藥量的情形下，不必強(qiáng)求將抽動(dòng)病癥完全掌握，只要不影響

生活、學(xué)習(xí)并盡可能使病癥在公眾場(chǎng)合或陌生人面前不那么惹眼就行

了。

上述藥物無效或伴有強(qiáng)迫病癥時(shí)，可改換或合用氟西汀(Fluoxetine)等

選擇性五羥色胺回收抑制劑或三環(huán)類抗抑郁劑。

第七節(jié)兒童孤獨(dú)癥

【診斷要點(diǎn)】

1.三歲前發(fā)病，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往和言語發(fā)育障礙、興趣和行

為活動(dòng)的非常，大局部伴有智力低下，男孩明顯較女孩多見。

2.排解兒童精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯及其它發(fā)育性障礙

(Asperger綜合征、Heller綜合征、Rett綜合征)。不要將某些兒童單

純性的言語發(fā)育緩慢誤診為孤獨(dú)癥。

【醫(yī)治常規(guī)】

本病病因不明，預(yù)后存在很大差異，診斷確立后應(yīng)盡早積極采取以下

綜合性醫(yī)治措施。

1.教育性醫(yī)治：主要目的是教育患兒掌握生活自理能力和和人

交往的技巧，對(duì)于病情較輕者，有可能教育他們學(xué)會(huì)某些簡(jiǎn)潔的勞動(dòng)

技能。目前在國內(nèi)，孤獨(dú)癥兒童的教育多由格外教育機(jī)構(gòu)承當(dāng)，如各

地的“弱智學(xué)?！āⅰ芭嘀菍W(xué)?！被颉案裢饨逃龑W(xué)?！保山ㄗh家長和

這些單位聯(lián)絡(luò)，將醫(yī)院醫(yī)治和學(xué)校教育結(jié)合起來。

2.行為醫(yī)治：主要目的是盡量減少那些干擾患兒功能及和學(xué)習(xí)

不協(xié)調(diào)的病態(tài)行為，促進(jìn)其言語進(jìn)展。有條件的醫(yī)院或特教機(jī)構(gòu)都可

開展這方面的工作。

3.藥物醫(yī)治：無法改變孤獨(dú)癥的病程，但可能在肯定程度上掌握

某些病癥?？勺们檫x用：氟哌咤醇，每日0.5?4.0mg,分兩次口服，

可掌握多動(dòng)、沖動(dòng)、刻板行為，改善退縮和言語障礙。

舒必利〔Sulpiride),每日100?400mg,分兩次口服，可改善孤僻、

退縮病癥，減輕煩躁，使患兒變得較生動(dòng)，言語量增多。利他林或匹

莫林，可改善活動(dòng)過度和注意松散等病癥，用法可參考多動(dòng)癥的醫(yī)治。

氟苯丙胺(Fenfluramine)和納屈酮(Naltrexone),療效不確定，臨床應(yīng)用

尚有爭(zhēng)議。

第八節(jié)品行障礙

【診斷要點(diǎn)】

1.以下兒童或年少