朱超糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療杭州比賽課件

全面干預(yù)最大獲益：“糖尿病合并高血壓的優(yōu)化治療〞解放軍第四一一醫(yī)院腎內(nèi)科朱超了解中國生活城市化.體力活動減少,肥胖，壓力，吸煙，應(yīng)激高血壓與糖尿病通常合并存在糖尿病合并心血管因素比例〔%〕CCMR-3B研究：3/5的2型糖尿病患者合并高血壓LiuJ,etal.BMJOpen2021;3:e003798.JiLN,etal.TheAmericanJournalofMedicine.2021;126,925.e11-925.e22.約1/4高血壓患者合并糖尿病4942例門診高血壓患者25454例門診2型糖尿病患者30.0%12.2%29.8%59.8%患者，男，67歲主訴：口干、多飲、多尿8年現(xiàn)病史：8年前，出現(xiàn)“三多一少〞病癥，測隨機血糖：16mmol/L，病程中自行服用“二甲雙胍〞控制血糖，平素空腹血糖情況：7-8mmol/L查體：體重：84Kg，身高：170cm，BMI：29.1kg/m2，體型肥胖，血壓158/94mmHg，雙肺呼吸音清，心率84次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫病史既往史：高血壓病史3年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用“羅布麻、吲噠帕胺〞，偶有頭昏、頭痛不適，冠心病史3年，平素活動后有心累、氣促不適個人史：吸煙，偶飲酒，無其他特殊嗜好

家族史：高血壓家族史生化指標(biāo)1肝腎功：正常血脂：TG1.53mM，HDL-C1.11mMTC5.10mM，LDL-C3.85mM

血糖：空腹血糖7.7mM

2小時血糖14.8mM空腹胰島素：12.90mU/L生化指標(biāo)2胰島素抵抗指數(shù)〔HOMA-IR〕=空腹胰島素×空腹血糖/22.5=4.41胰島素分泌指數(shù)〔HOMA-β〕=空腹胰島素×20/〔空腹血糖-3.5〕=61.4糖化血紅蛋白：7.8%ACR：4.39g/mol輔助檢查

心電圖：ST-T改變心臟超聲：心臟各腔室大小正常二尖瓣、三尖瓣輕度返流，左室收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變I期，雙眼白內(nèi)障，左眼結(jié)膜炎，雙眼玻璃體混濁頭顱CT：腔隙性腦堵塞

主要診斷2型糖尿病

1

高血壓病2級極高危4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5糖尿病腎病2糖尿病眼病3問題存在未正規(guī)服用降壓藥，血壓未達標(biāo)血糖未達標(biāo)合并糖尿病靶器官(腎臟及眼底)損害合并血脂代謝異常冠心病的二級預(yù)防降糖藥物的調(diào)整降糖:格列齊特緩釋片30mgqd二甲雙胍緩釋片1.0gbid護腎:胰激肽原酶腸溶片240Utid根底：生活方式調(diào)整

如何選擇降壓藥物？思路1：心血管風(fēng)險？——選擇根底降壓藥的前提

如何降低心血管風(fēng)險？2021年中國高血壓防治指南

——ARB的地位……大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，ARB可降低有心血管病史〔冠心病，腦卒中，外周動脈病〕的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險……中國高血壓防治指南。2021年2021年中國高血壓防治指南推薦

——第一次肯定了ARB冠心病的適應(yīng)證左心室肥厚穩(wěn)定性冠心病肌梗死后心房心力衰竭心顫抖預(yù)防腦血管病腎功能不全蛋白尿/微量白蛋白尿老年人糖尿病血脂異常中國高血壓防治指南。2021年

思路2：高血壓合并糖尿病的選擇？

降壓之外的益處？我國門診高血壓合并糖尿病的比例高達37.2%胡大一等中華心血管雜志2021；38〔3〕：230-238一項全國范圍內(nèi)多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，累計收集心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%現(xiàn)象流行病學(xué)：糖尿病與高血壓通常合并存在本質(zhì)胰島素抵抗是糖尿病與高血壓發(fā)病的共同土壤胰島素抵抗與RAS激活彼此加劇，形成惡性循環(huán)胰島素抵抗與RAAS的惡性循環(huán)between

RAS

and

IRRAS激活促進胰島素抵抗RAS激活減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取RAS激活抑制胰島素信號系統(tǒng)，影響葡萄糖代謝胰島素抵抗促進RAAS激活高胰島素水平激活RAS高血糖增加AngII的合成2021ADA指南：RAS抑制劑是糖尿病合并高血壓患者的降壓治療根底用藥糖尿病合并高血壓患者降壓方案應(yīng)包括ACEI或ARB，假設(shè)其中某一類不耐受，應(yīng)換用另一類。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January20212021ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI2021ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：推薦高血壓合并糖尿病患者優(yōu)選RASI，特別在合并蛋白尿或微量白蛋白尿的情況下。RydénL,etal.EurHeartJ.2021Oct;34(39):3035-87.RASI是高血壓合并糖代謝異常患者的優(yōu)選降壓方案平穩(wěn)降壓改善糖代謝，預(yù)防新發(fā)糖尿病+心臟保護+RASI是高血壓合并糖代謝異常患者的優(yōu)選降壓方案RASI有效降低高血壓患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險ManoelaF.B.Braga,etal.AmJCardiol2021;104:835–839Elliott,etal.2007網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入22項臨床研究超過143000例患者〔大多數(shù)患者為高血壓〕，結(jié)果顯示，與利尿劑相比較，ARB或ACEI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險，OR值分別為0.57〔95%CI：，P<0.0001〕和0.67〔95%CI：，P<0.0001〕；Scheen2004ameta分析納入10項臨床研究共76000例高血壓或心衰患者，結(jié)果顯示，RASI顯著降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險22%〔P<0.00001〕。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析：五大類降壓藥中

ARB大幅度改善糖代謝、降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7.對2006年9月15日以來的22項隨機對照研究進行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，納入143,153例大局部為高血壓的患者，評估最初降壓治療對新發(fā)糖尿病發(fā)生風(fēng)險的影響0.57（0.46-0.72）p<0.00010.67（0.56-0.80）p<0.00010.75（0.62-0.90）p=0.0020.77（0.63-0.94）p=0.0090.90（0.75-1.09）p=0.030.500.700.901.26ARBACEICCB安慰劑β阻滯劑利尿劑參照新發(fā)糖尿病危險比異質(zhì)性=0.000017與其他2項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較，屬于低值

思路3：我們的選擇？哪種藥物更能滿足臨床需求

降壓效果和靶器官的保護成為誰更適合的關(guān)鍵所在。降壓糖尿病患者血壓監(jiān)控更嚴(yán)格靶器官的保護降低心腎終點事件ESH/ESC2021vs.2007

推薦高伴糖患者高血降壓治療目標(biāo)值提到至140/85mmHgESH/ESC20071ESH/ESC20132<130/80mmHg<140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）ESH/ESC2021高伴糖血壓目標(biāo)值做出了修改的原因2：由于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg獲益更多，目前尚無RCT研究支持。1.JHypertens2021;26(4):825;2.JournalofHypertension2021;31:1281-1357RCT：隨機對照研究RAS抑制劑的杰出代表——纈沙坦，

高選擇性阻斷AT1受體，強效抑制RASFerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體AT2受體血管收縮血管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經(jīng)激活血管擴張參與細胞生長、修復(fù)與正常死亡ARB對AT1/AT2受體的選擇性平穩(wěn)降壓纈沙坦有效促進糖代謝異常患者的胰島素分泌NYNKEJ.VANDERZIJL,etal.DiabetesCare34:845–851,2021前瞻性、隨機對照、雙盲、雙中心研究，通過高胰島素－正常葡萄糖鉗夾試驗和高血糖鉗夾試驗以及后續(xù)的精氨酸刺激和2-h75-g口服葡萄糖耐量試驗〔OGTT〕來比較纈沙坦(320mg/天，n=40)和撫慰劑(n=39)治療26周，觀察對IFG/IGT患者β細胞功能的療效。所有入選患者僅可他汀降脂治療，血壓>140/90mmHg的患者起始接受氨氯地平5mg，控制不佳者劑量增至10mg，隨后聯(lián)合氫氯噻嗪12.5和/或25mg降壓治療。胰島素第1時相分泌胰島素第2時相分泌改善糖代謝胰島素第二時相分泌(nmol*min/L)胰島素第一時相分泌(nmol*min/L)纈沙坦?在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓NAVIGATOR:纈沙坦較撫慰劑顯著降低空腹血糖及糖負荷后2小時血糖01234560123456纈沙坦組(n=4631)撫慰劑組(n=4675)纈沙坦組(n=4631)撫慰劑組(n=4675)空腹血糖〔mmol/L〕糖負荷后2小時血糖〔mmol/L〕組間P<0.01組間P<0.0016.46.36.26.16.00隨訪〔年〕隨訪〔年〕空腹血糖糖負荷后2小時血糖9.89.49.08.68.20TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2021;362:1477-90.多國、多中心、隨機雙盲、撫慰劑對照、2x2析因設(shè)計研究，9306例IGT合并的心血管疾病或心血管危險因素的患者，糖尿病終點隨訪5年。排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù)纈沙坦?在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。改善糖代謝加拿大一項基于人群的回憶性隊列研究，納入54,186例年齡≥66歲的糖尿病患者在期間初始治療分別服用坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦或纈沙坦，比較各組患者發(fā)生心梗、心衰和卒中的風(fēng)險主要終點：因心梗、卒中或心衰入院的復(fù)合終點14%因復(fù)合終點入院風(fēng)險與厄貝沙坦相比顯著降低14%HR0.86,95%CI(0.77–0.96)15%因心梗入院風(fēng)險與厄貝沙坦相比降低15%HR0.85,95%CI(0.70–1.04)10%因卒中入院風(fēng)險與厄貝沙坦相比降低10%HR0.90,95%CI(0.74–1.09)13%因心衰入院風(fēng)險與厄貝沙坦相比降低13%HR0.87,95%CI(0.75–1.00)AntoniouT,etal.CMAJ.2021Jul8.纈沙坦較厄貝沙坦降低糖尿病患者大血管并發(fā)癥入院風(fēng)險14%纈沙坦?在中國適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓ARB在降壓治療中的地位已受到

歐美指南的充分肯定2021ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南12021ESH/ESC高血壓指南2高血壓合并糖尿病合并慢性腎臟病冠心病卒中病史心力衰竭高血壓合并糖尿病合并左心室肥厚合并MAU合并慢性腎臟病陳舊性心梗心力衰竭陣發(fā)性房顫終末期腎病和蛋白尿代謝綜合征1.Hypertension.2021;00:000-000.publishedonlineNovember15,2021;2.JournalofHypertension2021;31:1281-1357.歐美指南對ARB作為首選根底用藥的推薦用藥調(diào)整降壓:纈沙坦80mgqd抗血小板:阿司匹林100mgqd調(diào)脂:辛伐他汀20mgqd根底：生活方式調(diào)整降糖:格列齊特緩釋片30mg