腸道手術后腸瘺的發(fā)生與對策課件

腸道手術后腸瘺的發(fā)生與對策——重癥醫(yī)學醫(yī)生的視角1整理版病例2整理版患者，男性，72歲。既往有消化道潰瘍病史10余年。因“突發(fā)上腹部脹痛1天”于6月19日入院。查體：T

36.8℃，P

95次／分，R

21次／分，Bp

146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌緊張，伴全腹部壓痛、反跳痛，全腹未觸及明顯異常包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），聽診腸鳴音未聞及腹部CT：腹腔游離氣體，提示空腔臟器穿孔。診斷：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎急診行剖腹探查術：十二指腸潰瘍伴穿孔遠端胃大部切除（畢－Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺術3整理版術后第三天4整理版胸悶、呼吸淺快、兩肺哮鳴音右上腹引流管見約425ml黃褐色液體引出，考慮“十二指腸殘端瘺可能，腹腔感染存在”。右上腹皮管沖洗引流、泰能針0.5

ivgtt

q8h抗感染術后第六天5整理版引流管內(nèi)急切口敷料見血性液體，考慮腹腔內(nèi)出血。去甲腎上腺素針8mg加入100ml生理鹽水內(nèi)從沖洗管內(nèi)滴入，血凝酶靜推、盆腔皮管沖洗?；颊叻磸透骨怀鲅?，但引流通暢無明顯腹腔積液，考慮殘端滲血可能，不排除潰瘍出血。次日做DSA胃十二指腸上動脈主干栓塞6整理版術后第八天7整理版患者出現(xiàn)高熱40.0℃，血壓92/55mmHg,去甲腎（0.15ug/kg/min）床邊B超提示左膈下積液,B超引導下行“左膈下積液穿剌術”血培養(yǎng)報告陰性桿菌，肝功能、腎功能持續(xù)惡化，無尿，考慮感染性休克、MODS，轉(zhuǎn)入ICUCRRT+Picco8整理版亞胺培南針500mg

q6h+替考拉寧針400mgqd抗感染，予奧曲肽針0.3mg

q12h泵入護肝、護胃、退黃、補充白蛋白、血漿等治療9整理版第十天10整理版血、腹腔培養(yǎng)提示：產(chǎn)氣腸桿菌，耐碳青霉烯類改左氧氟沙星0.5

qd+替加環(huán)素50mg

q12h復查CT發(fā)現(xiàn)：腹腔引流管（雙套管）離瘺口有一定距離，十二指腸引流管過深再次行“腹腔沖洗引流+十二指腸殘端造瘺管更換+空腸營養(yǎng)管置入術”11整理版目前血流動力學逐漸穩(wěn)定機械通氣已停CRRT，尿量恢復，肝功能好轉(zhuǎn)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全，小劑量氫考維持仍經(jīng)常性出現(xiàn)畏寒發(fā)熱有好轉(zhuǎn)，但任重道遠。。。。。12整理版問腸瘺為何物，讓人生不如死。80%發(fā)生于手術后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在5%~20%。 期手術失敗率80%。感染是腸瘺治療失敗和死亡的主要原因13整理版腸外瘺分類Ruben

G.

J.

Treatment

Strategies

in

135

Consecutive

Patients

with

Enterocutaneous

Fistulas

.World

JSurg

(2008)32:445–4514整理版調(diào)查10年174例腸瘺患者，手術后86%，死亡率13%15整理版報道的死亡率Ruben

G.

J.

Treatment

Strategies

in

135

Consecutive

Patients

with

Enterocutaneous

Fistulas

.World

JSurg

(2008)32:445–4516整理版腸外瘺的原因-致瘺原因例數(shù)%手術后并發(fā)癥84872腸外瘺主要發(fā)生于手術后腸切除吻合口52244(72.6%)，死亡率為（6.3%）手術損傷27723腹腔膿腫引流404.2腸外傷(未經(jīng)處理或遺漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院炎性腸病625.31971.1~2000.12收治腸其他(腹腔感染/放射性損害)675.7外瘺病人1168例17整理版我院近10年術后腸瘺的情況病例數(shù)死亡例數(shù)死亡率全院871314.9%ICU10660%18整理版腸外瘺發(fā)生的病理生理改變內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)缺乏感

染機體與器官的功能受損MODS或加重某一器官的原有病變19整理版感染出血MOD營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良20整理版Jose

L.

Systematic

Management

of

Postoperative

Enterocutaneous

Fistulas:

Factors

Related

to

Outcomes.

World

JSurg(2008)

32:436–4421整理版感染所致的炎性反應22整理版Warren

L.

Sepsis

and

EndothelialPermeability

engl

j

med

363;7

august

12,201023整理版血管完整性受到破壞腸瘺合并腹腔感染的治療液體復蘇、電解質(zhì)平衡引流方式的進步①引流方式改進②腹腔膿腫的微創(chuàng)治療③腹腔開放療法生長抑素的應用營養(yǎng)支持、免疫調(diào)控血液凈化外科手術治療、封堵治療24整理版腸外瘺早期復蘇休克：復蘇液體治療血管活性藥物電解質(zhì)失衡低鉀血癥：高流量瘺HCO3-：十二指腸瘺、胰瘺25整理版目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及患者死亡的主要原因?？刂聘腥疽彩侵委熌c瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運用兩部分組成。26整理版感染的控制及膿腫的引流Philippe

Montravers.Clinical

and

microbiological

pro?les

of

community-acquired

and

nosocomialintra-abdominalinfections:

results

of

the

French

prospective,

observational

EBIIA

study.Journal

of

Antimicrobial

Chemotherapy

(2009)63,

785–7927整理版Rafael

Cantó.Antimicrobial

susceptibility

of

Gram-negative

organisms

from

intr-abdominal

infections

and

evolution

ofisolates

with

extended

β-spectrum

lactamases

in

the

SMART

study

in

Spain

(2002-2010).Rev

Esp

Quimioter

2011;24(4):

223-23228整理版29整理版30整理版31整理版我院12年-至今腹腔感染細菌譜大腸埃細菌產(chǎn)ESBL占51.4%32整理版美國IDSA-成人及兒童復雜腹腔感染指南33整理版“引流+擇期手術”成為近

30年腸外瘺治療的主要原則腸瘺經(jīng)典治療：階段性治療腸瘺腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后引流營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術（手術治愈）康復34整理版滴水雙腔負壓吸收管-（黎氏）雙套管35整理版雙套管負壓吸引進氣36整理版進水37整理版經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）38整理版適用：利用CT、超聲定位單發(fā)膿腫，甚至是多發(fā)膿腫高危人群剖腹術后兩周至三月限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫不足：腹膜后膿腫，引流不完全，殘余膿腫,篩選出耐藥菌株腹腔開放手術39整理版優(yōu)點:減輕腹腔內(nèi)壓力，防止腹腔間隙綜合征,防治MOD便于清除感染壞死組織及時止血及時發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥生長抑素和奧曲肽無前瞻性隨機研究無臨床標準沒有提高腸瘺的愈合率3.對機體的免疫功能影響40整理版缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)導致腸功能障礙營養(yǎng)支持之爭：腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)41整理版營養(yǎng)支持的應用黎介壽教授主張：在瘺得到控制溢出腸液能有效地引流至腹腔外時即應從腸內(nèi)補充營養(yǎng),雖有部分溢液但仍有部分可以吸收,簡稱之“邊吃邊漏”目標就是“如果腸道有功能,就應使用腸道

(if

the

gut

functions

,useit)”42整理版腸外營養(yǎng)支持預防腸外瘺如果不想出問題，別急著恢復腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)受益人群腸道完整的病人輕度急性胃腸損傷的病人I級和II級機理：改善屏障功能早期腸外營養(yǎng)受益人群胃腸道手術吻合口愈合、有風險的病人減輕吻合口的壓力胃腸道功能損傷III級與IV級43整理版是促進愈合，還是減少腸液量腸外營養(yǎng)可維持改善營養(yǎng)狀態(tài)可減少腸液分泌生長抑素減少腸液分泌腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸液分泌：增加漏出量？促進愈合44整理版血濾治療有利有弊45整理版觀察CVVH對危重感染病人營養(yǎng)代謝影響46整理版演變：診療措施前伸腸瘺腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后引流營養(yǎng)支持等待腹腔粘連松解確定性手術康復快速自愈47整理版?zhèn)谟吓c纖維蛋白膠48整理版纖維蛋白膠49整理版50整理版纖維蛋白膠FGFG經(jīng)雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在瘺管頂端深部混合形成凝塊，發(fā)揮填堵效應51整理版近幾年來又提出了重新嘗試早期確定性手術早期切除腸外瘺腸管并行腸吻合術是腸外瘺治療史上的一次否定之否定過程。52整理版早期確定性手術要領探查前、術中、術畢行階段性腹腔沖洗炎性粘連鈍性分離的方法吻合器行腸端側(cè)吻合，消除了腸壁水腫的影響使用可吸收縫線纖維蛋白膠噴涂吻合口腹腔各間隙多根雙套管持續(xù)負壓引流皮下全層關腹, 切口負壓引流53整理版手術時機54整理版術后24h內(nèi)發(fā)生的腸外瘺多是因為縫合不當或損傷后處理時有遺漏所致，因術前行腸道準備，一般腹腔污染并不重主張在48h內(nèi)盡早行手術修補瘺口，并用“黎民管”連續(xù)沖洗負壓引流7天以上才拔除大部分術后5～7天出現(xiàn)的腸瘺，瘺口周圍污染都較局限，此種情況我們不主張早期手術主要通過原引流口處插入“黎氏管”行主動負壓引流，并予抗感染和營養(yǎng)支持55整理版