結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南解讀

解讀“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南〔2021〕〞概述概述3結(jié)直腸癌淋巴引流概述推薦級別的分類概述5概述5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×65-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每28d重復(fù)卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復(fù)FOLFOXFLOX奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1、3、5周各1次，每8周重復(fù)×3周期5-FU500mg/m2靜脈推注+LV500mg/m2靜脈滴注，每周1次×6周，每8周重復(fù)×3周期mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，1200mg/〔m2·d〕×2持續(xù)靜脈輸注〔總量2400mg/m2，輸注46~48h，每2周重復(fù)CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天，卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d，每3周重復(fù)FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，在5-FU之前，第1天和第2天5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22h，第1天和第2天，每2周重復(fù)FOLFOXIRI伊立替康165mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU3200mg/m248h持續(xù)滴注，第1天開始，每2周重復(fù)6化療方案概述西妥昔單抗：是一種IgG1單克隆抗體，通過與細(xì)胞表皮生長因子〔EGFR〕配體結(jié)合區(qū)結(jié)合，干擾EGFR以及下游信號激活，從而抑制細(xì)胞分化、血管生成、轉(zhuǎn)移以及促進(jìn)了凋亡貝伐珠單抗：是一種重組的人源化單克隆抗體，選擇性與人血管內(nèi)皮生長因子〔VEGF〕結(jié)合，抑制VEGF與其受體Flt-1和KDR結(jié)合，失去活性減少腫瘤血管生成，從而抑制了腫瘤生長奧沙利鉑：作用機(jī)制尚未完全清楚，主要通過產(chǎn)生水化衍生物作用于DNA,形成鏈內(nèi)或鏈間交聯(lián)，抑制DNA合成伊立替康：喜樹堿的水溶性衍生物，可抑制Ⅰ型DNA拓樸異構(gòu)酶而阻礙DNA合成氟尿嘧啶：抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA合成Kras基因：為ras基因家族一種，定位在12號染色體上，又名p21基因，正常時能調(diào)控細(xì)胞生長路徑，變異時導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)生長，并阻止細(xì)胞自我消滅〔正常時稱野生型，異常時稱突變型〕781CCLM的診斷和隨訪2CCLM的預(yù)防3MDT在診治過程中的作用4CCLM的手術(shù)治療5可切除的CCLM的新、輔助治療6不可切除的CCLM的綜合治療CCLM的診斷和隨訪9結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)

10CCLM的診斷和隨訪1a類，A級推薦CEACA19-9AFP1a類，A級推薦超聲增強(qiáng)CT肝臟MRI2a類，B級推薦PET-CT3a類，B級推薦可疑肝臟病灶術(shù)中活檢4類，C級推薦經(jīng)皮穿刺活檢CCLM的診斷和隨訪每3-6月病史詢問、體格檢查和肝臟超聲，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年每3-6月檢測一次CEA、CA19-9，持續(xù)2年，以后每6月一次，滿5年（1a類，A級推薦）Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，每年進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，共3-5年（1b類證據(jù)，A級推薦）懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行MRI檢查，PET-CT不作常規(guī)推薦1年行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常，一年內(nèi)復(fù)查；無異常3年復(fù)查，以后每5年復(fù)查術(shù)前未行結(jié)腸鏡者術(shù)后3-6月完成首次結(jié)腸鏡檢查（1a類，A級推薦）11CCLM的診斷和隨訪術(shù)后2年每3月CEA、CA199，以后3-5年每6月一次（1a類，A級推薦）術(shù)后2年每3-6月進(jìn)行一次胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT掃描，以后每6-12月一次，共5年（1b類證據(jù)，A級推薦）PET-CT不作常規(guī)推薦其他參照原發(fā)灶根治術(shù)術(shù)后隨訪規(guī)范12CCLM的診斷和隨訪結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測KRAS檢測：推薦在所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者行KRAS第2外顯子12、13密碼子檢測，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別（1a類，A級推薦）BRAF檢測：建議在KRAS基因野生型的CCLM患者中檢測，作為預(yù)后指標(biāo)（1a類，A級推薦）UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性顯著影響該酶的活性。非野生型UGT1A1患者接受伊立替康化療，會增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險13結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防根治性切除為最有效的治愈方法，也是預(yù)防轉(zhuǎn)移最重要環(huán)節(jié)切除范圍：腫瘤全部及兩端足夠長腸段和周圍可能被浸潤的組織器官、相關(guān)系膜、淋巴引流區(qū)直腸中下段腫瘤應(yīng)遵循全直腸系膜切除〔TME〕原那么切除范圍外可疑淋巴結(jié)，應(yīng)切除14結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防15結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防不作常規(guī)推薦，臨床研究可關(guān)注16MDT在CCLM中的作用17建議所有CCLM患者均應(yīng)進(jìn)入MDT治療模式〔Dr.House〕，成員應(yīng)包括胃腸外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科等18192021可切除CCLM的新輔助及輔助治療22新輔助治療新輔助治療弊端可切除CCLM的新輔助及輔助治療23結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療可切除CCLM的新輔助及輔助治療24不可切除CCLM的綜合治療25不可切除CCLM的綜合治療治療策略26不可切除CCLM的綜合治療治療策略27不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組1病人：有潛在R0切除可能，5-FU/LV〔或卡培他濱〕聯(lián)合L-OHP或伊立替康具有較高的轉(zhuǎn)化切除率〔1b類，A級推薦〕，應(yīng)該作為首選化療聯(lián)合靶向可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率〔1b類，A級推薦〕KRAS野生型病人應(yīng)首先考慮化療聯(lián)合西妥昔單抗〔1b類證據(jù)，A級推薦〕KRAS突變型病人應(yīng)考慮化療聯(lián)合貝伐珠單抗FOLFOXIRI可以作為替代方案，在靶向藥物無法使用情況下應(yīng)該作為首選〔1b類證據(jù)，A級推薦〕不良反響增加，應(yīng)慎用28不可切除CCLM的綜合治療治療方法全身化療和肝動脈灌注化療組2病人：首選5-FU/LV〔或卡培他濱〕聯(lián)合L-OHP或伊立替康，也可以聯(lián)合靶向藥物治療〔2b類，B級推薦〕FOLFOXIRI盡管有較高的反響率，但毒性較大，是否應(yīng)在此類病人中應(yīng)用尚不明確組3病人：建議以5-FU/LV或卡培他濱單藥開始的序貫治療，如病情進(jìn)展再聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康，可能對延長生存有益〔2a類，B級推薦〕。也有研究說明，5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合貝伐珠單抗是一種有效且耐受性良好的治療〔2b類，B級推薦〕29不可切除CCLM的綜合治療治療方法病情進(jìn)展后的化療選擇〔1〕FOLFOX〔或CapeOX〕、FOLFIRI方案或聯(lián)合分子靶向治療，病情進(jìn)展可以考慮互為二線，仍可考慮與分子靶向藥物的聯(lián)合。如果病情第二次進(jìn)展，那么可以改用西妥昔單抗治療〔未用過此類藥者〕或進(jìn)行最正確支持治療〔2a類證據(jù)，B級推薦〕〔2〕5-FU/LV聯(lián)合分子靶向治療后如果病情進(jìn)展，應(yīng)改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX〔均可聯(lián)合靶向治療〕，病情再次進(jìn)展時進(jìn)行最正確支持治療〔3b類，B級推薦〕上述治療期間可在適當(dāng)時機(jī)聯(lián)合應(yīng)用肝動脈灌注化療，可能有助于延長總體生存期，單純肝動脈灌注化療并不比全身化療更具優(yōu)勢。30不可切除CCLM的綜合治療治療方法分子靶向治療化療聯(lián)合應(yīng)用靶向分子藥物治療是提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率的最有前景的治療方法西妥昔單抗：西妥昔單抗單用或聯(lián)合化療有良好的臨床效果，其中西妥昔單抗和伊立替康聯(lián)合應(yīng)用具有更高的局部緩解率?；熉?lián)合西妥昔單抗可以使肝轉(zhuǎn)移灶的反響率提高1倍，提高切除率〔1b類，A級推薦〕。KRAS基因相關(guān)，KRAS基因野生型病人治療有。BRAF的突變與西妥昔單抗的療效