2023體外膜肺氧合輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點專家共識（完整版）

2023體外膜肺氧合輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點專家共識(完整版)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheteraorticvalvereplacement入人工生物瓣膜經(jīng)不同血管入路使其能夠在主動脈瓣病變部位原位釋放的微創(chuàng)技術(shù)。2002年Cribier等完成了世界頭例TAVR,2010年引入我國，目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展該項技術(shù)。隨著科學(xué)發(fā)展和技術(shù)進步，AS)患者的有效替代治療手段，2011年至2019年TAVR術(shù)的30d死亡率為2.5%~7.2%。2021年歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會指南提出，對于高齡(≥75歲)和高風(fēng)險患者推薦使用TAVR治療(推薦級別I,證據(jù)等級A),與外科主動脈瓣置換術(shù)相比能夠減少1年大出血事件、延長生存時間。但是循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者合并癥更多，圍術(shù)期發(fā)生心搏險也更高。對需要循環(huán)支持的循環(huán)崩潰高風(fēng)應(yīng)用。隨著ECMO的普及，2020年以來國內(nèi)外瓣膜病中心嘗試在循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者圍術(shù)期應(yīng)用ECMO,并且取得了不錯的效果。對于心力衰竭等，適合應(yīng)用靜脈-動脈ECMO(venous-arterialECMO,的效果可能更好，可在很大程度上改善患者預(yù)后。根據(jù)國內(nèi)外文獻復(fù)習(xí)，需要ECMO支持的TAVR手術(shù)占總手術(shù)量的2%~5%,低左心室射血分?jǐn)?shù)TAVR患者中，應(yīng)用ECMO的比例高達10%,根據(jù)2022年全球TAVR總手術(shù)量估算大約2000例需要ECMO進行循環(huán)輔助裝置,因此開展TAVR證據(jù)和重要進展，結(jié)合專家臨床實踐經(jīng)驗，共同助循環(huán)崩潰高風(fēng)險經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)技術(shù)要點專家共識》,旨在規(guī)范1.1成立共識撰寫組和專家組題及主要內(nèi)容，組織專家論證，收集整理專家意見為主題詞，截止至2022年10月22日，共檢索文獻460篇，其中Pubmed89篇，Embase撰寫專家共識初稿、初稿提交共識編寫組的專本專家共識已經(jīng)在國際實踐指南注冊平臺(InternationalPracticeGuidelinesRegistryPlatform,http://專家意見1:推薦將美國胸外科醫(yī)師協(xié)會評分(SocietyofThoracicSurgeons,STS)≥8分，且合并急性心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心性心動過速和心室顫動等惡性心律失常、多臟上定義為循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR。輔助支持極為重要。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(Euro前應(yīng)用較為廣泛的外科手術(shù)風(fēng)險評估方法可以在術(shù)前綜合判斷TAV層。但由于各種評分方法存在評估患者狀態(tài)(multi-disciplinaryteam,MDT)的協(xié)同合作。專家意見2:術(shù)前需要使用STS評分和影像學(xué)評估綜合判斷患者接受術(shù)麻醉醫(yī)師團隊、醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師團隊以及康復(fù)隨訪管理醫(yī)師團隊的超聲心動圖檢查具有實時成像、動態(tài)、無輻射期隨訪等優(yōu)點，是心血管疾病早期識別、鑒別診要參考信息。但是在傳統(tǒng)診療模式下，主要依靠醫(yī)師主觀判讀影像數(shù)據(jù)，結(jié)果存在異質(zhì)性，且人力有限，難以滿足不斷增長用人工智能輔助診斷系統(tǒng)有希望代替人類進行大減少圖像采集時間，同時也能加快診療進程，提高診斷專家意見3:推薦在常規(guī)應(yīng)用CT評估患者病情的基礎(chǔ)上，應(yīng)用超聲心動圖對循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者進行術(shù)前評估，術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測。03、ECMO輔助支持循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證分≥8分、中危為STS評分≥4分或者低危但高齡(年齡>70歲);(2)外科手術(shù)高危的主動脈瓣反流；(3)主動脈瓣位人工生物瓣結(jié)構(gòu)衰敗。禁忌證：年齡<60歲且不具有明顯外科手術(shù)高危因素、30d內(nèi)急性心肌梗死病史、左心室附壁血栓、合并嚴(yán)重左心室流出期<1年。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并急性心力衰竭，建議在排除ECMO禁忌證后，部分循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者，常因主動脈瓣病變繼發(fā)急性心力衰手術(shù)。而對于這部分需要急診TAVR干預(yù)的高?；颊?，發(fā)生圍術(shù)期血流動力學(xué)崩潰的風(fēng)險更高，常規(guī)藥物治療效果欠佳，需行急診TAVR干預(yù)專家意見4:推薦由麻醉醫(yī)師在TAVR術(shù)前對患者進行充分麻醉預(yù)評行ECMO置管并維持基本循環(huán)后再進行全身麻醉，避免麻醉后加重血流05、ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR技術(shù)要點目前國內(nèi)常用TAVR入路包括經(jīng)股動脈、經(jīng)心尖、經(jīng)頸動脈和升主動脈路徑等。股動脈入路作為最常用的外周動年來新興的手術(shù)室模式，可以同時實施影像管外科手術(shù)，滿足了TAVR手術(shù)實施過程中的各項要求，有利專家意見5:推薦在雜交手術(shù)室進行TAVR,建議對于圍術(shù)期血流動肢動靜脈路徑，動脈導(dǎo)管選擇15Fr以下以減少造成遠端動脈缺血等血管析顯示即使在ECMO運行期間進行了抗凝,血栓的發(fā)生率仍有8%~12%,常見的并發(fā)癥是出血，根據(jù)國際體外生命支持組織登記和薈萃分析，ECMO患者出血發(fā)生率為17%~51%。因此，ECMO支持期間如何選用合適的抗凝藥物，既能防止管路、氧合器血專家意見6:術(shù)中根據(jù)患者血流動力學(xué)選擇合適的ECMO流量，建議在保證器官灌注前提下盡量選擇低流量輔助(1.5~2.2L/min),體外心肺復(fù)蘇(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation,ECPR)患者可根據(jù)具體情況選擇較高流量輔助，必要時可聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏 (intra-aorticballooncounter-pulsation,IABP)支持?？鼓齽┦走x肝素，但謹(jǐn)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生，其伐蘆定等，抗凝目標(biāo)根據(jù)TAVR術(shù)中要求，建議活化凝血時間clottingtime,ACT)控制在250~350s。5.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理策略術(shù)后對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理在要全面評估，慎重選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量和鎮(zhèn)靜程專家意見7:術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，并采用重癥監(jiān)護患者疼痛評估(chronicpainoutc動評分(Richmondagitationandsedationscale,RASS評分)對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度。建議CPOT評分≤2,RASS評分0~-2,使患者保持淺鎮(zhèn)靜水5.3.2術(shù)后急性心力衰竭預(yù)警及重要臟器功能評估急性心力衰竭循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者圍術(shù)期中備受醫(yī)療團隊重視關(guān)注。盡早應(yīng)用急性心力衰竭早期預(yù)警SUPER-score評分(表1)能進行早期預(yù)警，可降低療和恢復(fù)。ECMO輔助支持TAVR過程中需要密切監(jiān)測重要臟器的功能，通過表格化精細(xì)化管理(參考附件1和附件2),以保護重要臟器功能。專家意見8推薦采用急性心力衰竭早期預(yù)警SUPER-score評分工具專家意見9:推薦采用ECMO患者每日管理表格對患者進行精細(xì)化管危及生命的事件，可能導(dǎo)致心搏驟停或心原性休克況下，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和氧合在治療并發(fā)癥方面發(fā)揮重要作用。這類患者在術(shù)后使用ECMO進行支持性管理很有必要，還需關(guān)注適合專家意見10:TAVR術(shù)后出現(xiàn)血流動力學(xué)崩潰，推薦優(yōu)先使用ECMO期間根據(jù)患者血流動力學(xué)選擇ECMO流量采用低流量(1.5~2.2L/min)5.3.4術(shù)后抗凝管理策略出血或栓塞等凝血系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥是影管理的重中之重，目前在ECMO期間最常用的抗凝藥物仍是普通肝素，對于存在抗凝血酶(antithrombin,AT)明顯抵抗(AT<50%)的患者可以補充AT,其他抗凝藥物有直接凝血酶抑制劑(directthrombininhibitors,DTIs)如比伐蘆定、阿加曲班等?？鼓O(jiān)測的常用指標(biāo)為活內(nèi)。運行過程中持續(xù)泵注肝素，維持ACT水平在140~220s范圍內(nèi)。在發(fā)性肺損傷，采用措施預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated后抗生素的應(yīng)用策略主要包括預(yù)防性抗菌藥物和治療性抗菌藥物的使用。通常不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于有術(shù)后發(fā)熱、咳痰等感染征象患者，征，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)感程度、既往抗生素用藥史及治療反應(yīng)等綜合考慮專家意見13:不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A、炎癥因子如白介素6和床旁胸片等指標(biāo)，必要時根據(jù)可疑感染部住、近期(90d內(nèi))抗生素應(yīng)用史等耐藥菌感染高危因素患者，經(jīng)驗性選5.3.7術(shù)后機械輔助裝置的撤除順序由于循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR種器械輔助的協(xié)調(diào)和管理尤為重要。盡早撤除呼吸機，行清醒ECM療，有助于早期康復(fù)、減少呼吸機相關(guān)性肺炎風(fēng)險、血、感染、下肢動脈缺血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等各替代治療，且操作和監(jiān)護相對簡易，在ECMO之后專家意見14:ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR圍術(shù)期患者擬撤除機械性輔助裝置時，應(yīng)根據(jù)患者血流動力學(xué)情況，可選擇TAVR術(shù)后直接06、ECMO輔助循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR并發(fā)癥管理策略由于TAVR術(shù)中瓣膜釋放瞬間血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及患者高齡、心功能差等不利因素，循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者有可能出現(xiàn)心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，給予ECMO輔助支持治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。發(fā)生體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(2020版)》推薦流程對患者進行管理。專家意見15:循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR圍術(shù)期或非循環(huán)崩潰高風(fēng)險專家意見15.1:推薦ECMO及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動血供。如患者出現(xiàn)急性腎損傷、合并炎癥因子炎癥風(fēng)暴的循環(huán)崩潰高風(fēng)險TAVR患者早期使用藥物進行抗炎治療。采用方案(E:ECMO;I:IABP;C:CRRT;U:U多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測指應(yīng)用當(dāng)前最前沿的技術(shù)實時監(jiān)測大腦病理生理變化和評估大腦功能，從而減少二次腦損傷的發(fā)測技術(shù)、腦組織氧監(jiān)測、腦代謝監(jiān)測、腦電監(jiān)測、療科技的發(fā)展和普及，多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測技術(shù)開經(jīng)系統(tǒng)損傷是心搏驟停最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，甚至影響患者循環(huán)和(或)態(tài)，許多神經(jīng)損傷的危險因素?zé)o法輕易緩解專家意見15.2:推薦有條件的單位早期對行ECPR的患者進行多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測，動態(tài)評估神經(jīng)功能狀態(tài)，指導(dǎo)診縮、靜脈血流瘀滯等。由于手術(shù)操作過后、病態(tài)肥及心搏驟停、動脈無搏動或搏動較弱、大劑量成動靜脈內(nèi)瘺或假性動脈瘤。置入導(dǎo)引鋼絲和破皮也可能引起動脈夾層，專家意見16:建議安裝ECMO管路前超聲測量動脈管徑選擇合適的可定期詢問有無肢端感覺異常。發(fā)現(xiàn)下肢缺血時建議給予8F鞘管建立動預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥在ECMO支持的患者管理中至關(guān)重要。可能的專家意見17:側(cè)支管路出現(xiàn)血栓時建議更換側(cè)支導(dǎo)管；管路血栓影響6