阿片類藥物相關性便秘的處理對策課件

阿片類藥物相關性便秘的處理對策保定市第一中醫(yī)院腫瘤科賈學科精選ppt1便秘與阿片類藥物的關系研究背景：臨終關懷醫(yī)院–87%的口服強阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑–74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑–64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療Susan

C,

et

al.

Cancer

control,

May/June

2004,

Vol.

11,

No.3

Supplement

1;

3-9精選ppt腫瘤患者便秘發(fā)生的相關因素精選ppt阿片類藥物相關性便秘(OIC)的臨床表現(xiàn)q表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或） 排便困難q排便次數(shù)減少：每周排便<3次q排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時和需手法輔助排便（正常排便次數(shù)：每日3次至每周3次之間）精選ppt阿片類藥物相關性便秘（

OIC

）的機制（1）阻斷長縱肌收縮提高環(huán)形肌的收縮抑制分泌，提高再吸收生理學 臨床表現(xiàn)腸鳴音減少,早飽感、胃脹氣、大便減少飽滿感,

腹部絞痛、排便不盡大便干燥精選pptOIC的發(fā)生機制（2）

胃–↓胃動力–胃排空延長小腸–↓推進性收縮↑水分吸收↑口腔盲腸轉運時間消化延遲大腸–↓推進性蠕動↑非推進性蠕動↑肛門括約肌緊張性–↓反射性松弛反應↑轉運時間↑糞便干燥性精選ppt第一步——阿片相關性便秘的預防預防性的措施：–在可能的情況下：攝入纖維含量高的食物多飲水適當活動預防性使用緩瀉劑–刺激性緩瀉劑+大便軟化劑–阿片類劑量增加時應調(diào)整緩瀉劑劑量精選ppt第二步——阿片相關便秘的治療阿片類藥物所致便秘的治療–采用何種藥物、治療方法取決于引起便秘的原因和嚴重程度–提倡聯(lián)合用藥–口服給藥為主，必要時采取直腸措施治療便秘藥物的分類–緩瀉劑–潤腸劑–胃腸動力藥–外周阿片受體拮抗劑精選ppt阿片相關性便秘的藥物治療抗膽堿酯酶藥：新斯的明q抑制膽堿酯酶活性而發(fā)揮完全擬膽堿作用。q此外能直接激動骨骼肌運動終板上煙堿樣受體（N2受體）。q其作用特點為對腺體、眼、心血管及支氣管平滑肌作用較弱,對胃腸道平滑肌能促進胃收縮并促進小、大腸，尤其是結腸的蠕動,從而防止腸道弛緩、促進腸內(nèi)容物向下推進。精選ppt阿片相關性便秘的藥物治療抗膽堿酯酶藥：新斯的明禁忌癥對過敏體質者禁用。癲癇、心絞痛、室性心動過速、機械性腸梗阻或泌尿道梗阻及支氣管哮喘患者忌用。心律失常、竇性心動過緩、血壓下降 、迷走神經(jīng)張力升高禁用精選pptOIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑q動物實驗及臨床試驗證實，拮抗胃腸道內(nèi)的μ受體可逆轉阿片類藥物引起的便秘。q如果能夠開發(fā)出某種既能選擇性阻斷外周μ受體而又不透過血腦屏障，不影響阿片類中樞鎮(zhèn)痛效果的藥物，則能夠有效地治療便秘。q常用藥物：甲基納曲酮(MNTx)、愛維莫潘(Alvimopan)、納洛酮精選pptOIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮（MNTX）：第一個外周阿片受體拮抗劑。①作用于外周μ受體，并不激活中樞阿片受體，可能是競爭性拮抗；②安全，一系列試驗均沒發(fā)現(xiàn)其有嚴重毒副作用，常見不良反應為腹痛、腹瀉、胃腸脹氣及眩暈；③作用快,數(shù)分鐘可起效；④治療便秘比大便通瀉劑和軟化劑療效好；精選pptOIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮（MNTX）：第一個外周阿片受體拮抗劑。⑤作用途徑不唯一，可直接與胃腸道上阿片受體結合起效，也可經(jīng)血液分布全身與阿片受體結合。因此，甲基納曲酮不僅可治療阿片類的胃腸副作用，也可治療胃腸外不良反應；⑥不通過血腦屏障，不減弱阿片劑的中樞鎮(zhèn)痛作用。目前美國FDA已批準甲基納屈酮溴化物用于治療阿片類藥物引起的便秘。精選pptOIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑精選ppt愛維莫潘（

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）：q愛維莫潘與甲基納曲酮的組織分布形式不同，僅可與胃腸壁上的阿片受體結合,且由于只能口服才能起效而僅有口服劑型。q該藥與μ受體的親和力強于κ受體及σ受體，且與μ受體的親和力比納洛酮強。OIC的藥物治療：外周阿片受體拮抗劑精選ppt愛維莫潘（

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）：q藥物引起的腸功能紊亂且不影響阿片類藥物的止痛效果。q

FDA已批準用于手術以及使用阿片類藥物導致的胃腸功能紊亂，特發(fā)性便秘以及腸易激綜合癥等。阿片相關性便秘的藥物治療-中醫(yī)中藥刺激性瀉劑：大黃、番瀉葉、決明子潤滑性瀉劑：火麻仁、柏子仁滲透性瀉劑 ：芒硝腸動力藥：檳榔、厚樸、枳實、大腹皮精選ppt精選ppt阿片相關便秘的預防和治療預

防刺激性瀉劑+/-

大便軟化 維持液體量、纖維素；劑盡可能增加活動評估

原因

程度，除外

腸梗阻降低阿片劑量緩瀉劑聯(lián)合治療增加其他緩瀉劑直腸措施胃腸動力藥轉換阿片類型途徑便秘持續(xù)便秘外周阿片受體拮抗劑聯(lián)合非輔阿助片藥類物精選ppt中醫(yī)治療便秘辨證要點中醫(yī)治療便秘，首先辨寒熱虛實。寒證：糞質干結，排出艱難，舌淡苔白滑；熱證：糞質干燥堅硬，便下困難，肛門灼熱，舌苔黃燥或垢膩；虛證：年高體弱，久病新產(chǎn)，糞質不干，欲便不出，便下無力，心悸氣短，腰膝酸軟，四肢不溫，舌淡苔白，或大便于結，潮熱盜汗，舌紅無苔，脈細數(shù)；實證：年輕氣盛，腹脹腹痛，噯氣頻作，面赤口臭，舌苔厚。精選ppt中醫(yī)分證論治-實秘腸胃積熱：癥狀：大便于結，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方藥：麻子仁丸方中大黃、枳實、厚樸通腑泄熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營。此方瀉而不峻，潤而不膩，有通腑氣而行津液之效。若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便；若燥熱不甚，或藥后通而不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘。本型可用番瀉葉3-9g開水泡服，代茶隨意飲用。精選ppt中醫(yī)分證論治-實秘氣機郁滯：癥狀：大便于結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不暢，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻作，飲食減少，舌苔薄膩，脈弦。治法：順氣導滯。方藥：六磨湯。方中木香調(diào)氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、枳實破氣行滯?？杉雍駱?、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉以助理氣之功。若氣郁日久，郁而化火，可加黃芩、梔子、龍膽草清肝瀉火；若氣逆嘔吐者，可加半夏、旋覆花、代

赭石；若七情郁結，憂郁寡言者，加白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；若跌仆

損傷，腹部術后，便秘不通，屬氣滯血瘀者，可加桃仁、紅花、赤芍之類活

血化瘀。精選ppt中醫(yī)分證論治-實秘陰寒積滯癥狀：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。治法：溫里散寒，通便導滯。方藥：大黃附子湯。方中附子溫畢散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛?？杉予讓?、厚樸、木香助瀉下之力，加干姜、小茴香以增散寒之功。精選ppt中醫(yī)分證論治-虛秘氣虛癥狀：糞質并不干硬，也有便意，但臨廁排便困難，需努掙方出，掙得汗出短氣，便后乏力，體質虛弱，面白神疲，肢倦懶言，舌

淡苔白，脈弱。治法：補氣潤腸，健脾升陽。方藥：黃芪湯。方中黃芪大補脾肺之氣，為方中主藥，火麻仁、白蜜潤腸通便，

陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術，“中氣足則便尿如常”，氣虛甚者，可選用紅參；若氣虛下陷脫肛者，則用補中益氣湯；

若肺氣不足者，可加用生脈散；若日久腎氣不足，可用大補元煎。精選ppt中醫(yī)分證論治-虛秘血虛癥狀：大便干結，排出困難，面色無華，心悸氣短，健忘，口唇色淡，脈細。治法：養(yǎng)血潤腸。方藥：潤腸丸。方中當歸、生地滋陰養(yǎng)血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行?？杉有?、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。若

兼氣虛，可加白術、黨參、黃芪益氣生血，若血虛已復，大便仍干燥者，可用五仁丸潤滑腸道。精選ppt中醫(yī)分證論治-虛秘陰虛癥狀：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩失眠，潮熱盜汗，腰酸膝軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤腸通便。方藥：增液湯。方中玄參、麥冬、生地滋陰潤腸，生津通便。可加芍藥、玉竹、石斛以助養(yǎng)陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁以增潤腸之效。若胃陰不足，口干口渴者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰酸膝軟者，可用六味地黃丸。精選ppt中醫(yī)分證論治-虛秘

陽虛–癥狀：大便或干或不干，皆排出困難精選ppt中醫(yī)分證論治便秘尚有外導法，如《傷寒論》中的蜜煎導法，對于大便干結堅硬者，皆可配合使用。中醫(yī)治療便秘應在辨證論治基礎上輔以下法，并以潤下為基礎，個別證型雖可暫用攻下之藥，也以緩下為宜，以大便軟為度，不得一見便秘，便用大黃、芒硝、巴豆、牽牛之屬，以防愈下愈結。精選pptOIC病例分享患者劉某，女，73歲，2013-12-25主因咳嗽、咳痰、發(fā)熱就診于我院，胸部CT示左下肺近胸主動脈旁占位性病變，考慮肺癌。建議肺穿活檢，因風險較大，患者家屬拒絕，僅對癥治療。精選pptOIC病例分享2016-7-26主因胸痛就診于市一院，胸部CT示左下肺占位較前增大，左胸腔積液，右側第4后肋、T4右側橫突骨質破壞、周圍軟組織影。全身骨掃描示第4胸椎、右側第4后肋、第6前肋、左側脛骨近端血運豐富，代謝旺盛。不規(guī)律口服布洛芬、曲馬多、美施康定，因不能耐受藥物不良反應，惡心嘔吐、便秘，間斷停藥。疼痛控制不佳。精選pptOIC病例分享2016-9-18出現(xiàn)劇烈右側胸痛，呼吸受限，體位變動時疼痛加重。嚴重影響患者食欲及睡眠，并伴有惡心，偶有嘔吐，時有便秘。2016-9-26入住我院，常規(guī)檢查，全面評估，給予鎮(zhèn)痛、止吐、通便、營養(yǎng)支持等對癥治療。2016-9-28征得患者及其家屬同意后進行經(jīng)皮肺穿活檢。9-30病理診斷肺腺癌。2016-10-10

EGFR基因檢測結果為19外顯子缺失突變陽性。即給予易瑞沙250mg

Qd口服。精選pptOIC病例分享

患者基本狀況：q神志清精選pptOIC病例分享精選ppt患者疼痛狀況：q疼痛部位：胸部q疼痛性質：軀體傷害感受性疼痛q疼痛程度：NRS 9分q影響因素：活動q既往治療：美施康定30mg

Q12Hq不良反應：惡心嘔吐、便秘OIC病例分享精選ppt全面評估：嘔吐分級:0級：無嘔吐；Ⅰ級：輕微嘔吐（1～2次/天）；Ⅱ級：中度嘔吐（3～5次/天）；Ⅲ級：重度嘔吐（>5次/天）。OIC病例分享精選ppt全面評估：食欲分級：0級：食欲不下降，正常進食；Ⅰ級：食欲稍下降，進半流質飲食；Ⅱ級：食欲明顯下降，只能進流質飲食；

Ⅲ級：食欲完全喪失，一點不能進食。便秘分級：見下表Page

#常用藥物毒性標準（CTC3.0）精選ppt阿片類鎮(zhèn)痛藥相關性便秘分級標準精選ppt精選ppt阿片相關性便秘的治療體會便秘如果控制不佳，會造成疼痛及惡心嘔吐加重在積極進行疼痛控制的同時就要著重注意便秘的預防與治療要排除腸梗阻等異常情況：腫瘤、糞塊（尤其在合并惡心嘔吐等情況下）；并隨時關注腸鳴音變化情況，及時進行立位