成人癌痛規(guī)范化治療

成人癌痛臨床實(shí)際指南解讀益陽(yáng)市第一中醫(yī)院崔娜妮【內(nèi)容】

概述癌痛的全面疼痛評(píng)價(jià)癌痛的處置阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物副作用的處置概述1

癌痛是指惡性腫瘤本身或腫瘤治療如手術(shù)、化療、放療等引起的疼痛，即惡性腫瘤相關(guān)性疼痛。概述2流行病學(xué)：據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，約1/4新診斷的惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者會(huì)合并癌痛。我國(guó)腫瘤患者的疼痛僅有41%可以得到有效的緩解，而晚期癌癥疼痛病人中僅有25%可以得到有效的緩解。概述3癌痛未控緣由：①癌痛涉及醫(yī)學(xué)范圍和學(xué)科領(lǐng)域非常廣泛②常用麻醉鎮(zhèn)痛藥物存在管理與運(yùn)用的矛盾③部分頑固性癌痛或迸發(fā)性疼痛不能得到有效控制：雖然阿片類藥物“無(wú)封頂效應(yīng)〞，但神經(jīng)病理性疼痛為主的癌痛對(duì)嗎啡并不敏感；④部分醫(yī)院并沒有開展三階梯藥物治療以外的特殊治療方法。癌痛規(guī)范化治療–WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么疼痛消逝強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物重度弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物中度非阿片類藥物±輔助藥物輕度WHO三階梯鎮(zhèn)痛原那么世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原那么是廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但是臨床癌痛處置遠(yuǎn)遠(yuǎn)比“癌痛三階梯治療〞復(fù)雜的多。WHO三階梯VS.NCCN指南WHO根本原那么按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化留意詳細(xì)細(xì)節(jié)NCCN指南按階梯給藥二階梯弱化盡量口服按時(shí)給藥短效阿片滴定靈敏個(gè)體化留意詳細(xì)細(xì)節(jié)是普通與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN成人癌痛臨床實(shí)際指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制定，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀念：–疼痛強(qiáng)度必需量化;–必需進(jìn)展正規(guī)全面的疼痛評(píng)價(jià)；–必需每隔一定時(shí)間進(jìn)展疼痛強(qiáng)度再評(píng)價(jià)；–必需提供社會(huì)心思支持；并且–必需向患者提供有關(guān)的教育資料。疼痛的病理生理學(xué)分類疼痛的類型和性質(zhì)傷害感受性疼痛軀體感受性痛（刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛）內(nèi)臟感受性疼痛（酸痛和痙攣性疼痛）神經(jīng)病理性疼痛灼痛、刀割樣疼痛、電擊樣疼痛癌痛的全面疼痛評(píng)價(jià)：疼痛篩查疼痛篩查無(wú)痛疼痛確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作參見治療過(guò)程相關(guān)性疼痛和焦慮癌痛的全面疼痛評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的內(nèi)容二：疼痛強(qiáng)度的量化㈠數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最猛烈疼痛，讓患者本人圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛123456789010癌痛的全面疼痛評(píng)價(jià)㈡面部表情疼痛評(píng)分量表請(qǐng)患者選擇最能描畫出其疼痛程度的臉譜或數(shù)字癌痛的全面疼痛評(píng)價(jià)疼痛史疼痛加重或緩解的因素疼痛的定位目前疼痛處理計(jì)劃患者對(duì)目前治療的反應(yīng)既往的鎮(zhèn)痛治療社會(huì)心理因素NCCN指南腫瘤急癥相關(guān)的疼痛骨折或骨折先兆腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛未使用過(guò)阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者NCCN指南阿片類藥物耐受患者：是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25ug/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，繼續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間。不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物計(jì)量未到達(dá)上述規(guī)范并繼續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間的患者，仍作為未運(yùn)用過(guò)阿片類藥物的患者。癌痛的處置：

重度疼痛（7-10分）：短效阿片類藥物快速滴定中度疼痛（4-6分）：短效阿片類藥物較慢滴定輕度疼痛（1-3分）：NSAID或?qū)σ阴０被又委熁蚩紤]短效阿片類藥物較慢滴定未運(yùn)用過(guò)阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無(wú)關(guān)疼痛的治療初始劑量疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征口服(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)口服5-15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘后再評(píng)估療效和副作用由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛靜脈給予2-5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用未運(yùn)用過(guò)阿片類藥物的患者與腫瘤急癥無(wú)關(guān)疼痛的治療后續(xù)劑量口服給藥60分后或靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加劑量增加50-100%如果2-3個(gè)劑量周期后再次評(píng)估發(fā)現(xiàn)，疼痛效果控制不佳，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略。疼痛評(píng)分降至4-6重復(fù)相同劑量疼痛評(píng)分降至1-3最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見后續(xù)疼痛處理和治療阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無(wú)關(guān)疼痛的治療疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征口服(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)計(jì)算前24小時(shí)所需口服藥物總量，給予總量的10-20%給藥60分鐘后再評(píng)估療效和副作用由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰）或患者自控鎮(zhèn)痛計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用阿片類藥物耐受的患者與腫瘤急癥無(wú)關(guān)疼痛的治療口服給藥60分后或靜脈給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加劑量增加50-100%如果2-3個(gè)劑量周期后再次評(píng)估發(fā)現(xiàn)，疼痛效果控制不佳，那么改變給藥途徑，由口服改為靜脈給藥，或考慮后續(xù)治療策略。疼痛評(píng)分降至4-6重復(fù)相同劑量疼痛評(píng)分降至1-3最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥見后續(xù)疼痛處理和治療后續(xù)疼痛處置思索改用緩釋劑、或其他長(zhǎng)效藥物；再評(píng)價(jià)后調(diào)整治療方案，以最大限制地降低副作用；如有指征，思索添加輔助鎮(zhèn)痛治療；對(duì)于特殊癌痛綜合征可采用其他干涉措施，可思索咨詢疼痛專家；提供書面鎮(zhèn)痛治療方案；后續(xù)隨訪。癌痛的處置：對(duì)于任何程度的疼痛1.識(shí)別并治療鎮(zhèn)痛藥物不良反響2.對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者思索添加輔助鎮(zhèn)痛治療3.提供社會(huì)心思支持4.對(duì)患者及家屬進(jìn)展宣教5.優(yōu)化非藥物治療阿片類藥物的處方、滴定和維持普通原那么恰當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無(wú)不可耐受的副作用?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑；根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)運(yùn)用阿片類藥物的總劑量計(jì)算添加劑量。劑量添加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度；對(duì)乙酰氨基酚劑量>4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑改換為單一制劑；假設(shè)患者出現(xiàn)難治的不良反響，疼痛評(píng)分小于4分，思索阿片止痛藥減量25%，然后再評(píng)價(jià)止痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)展親密隨訪以確保疼痛不再加劇。阿片類藥物的處方、滴定和維持

維持治療原那么對(duì)于繼續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物；當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，思索將短效阿片類藥物改換為緩釋阿片類藥物來(lái)控制慢性繼續(xù)性疼痛；對(duì)于無(wú)法經(jīng)過(guò)緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括迸發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—給予挽救劑量的短效阿片類藥物治療；假設(shè)患者經(jīng)常需求按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥終了時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可添加緩釋阿片類藥物的劑量。不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量〔單次劑量〕以及與嗎啡的相對(duì)效能換算表阿片類激動(dòng)劑腸外劑量口服劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)（靜脈→口服）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可待因130mg200mg1.53~4小時(shí)芬太尼100μg————1~3小時(shí)氫可酮——30-45mg——3-5小時(shí)氫嗎啡酮1.5mg7.5mg52-3小時(shí)左嗎喃2mg4mg23-6小時(shí)嗎啡10mg30mg33-4小時(shí)羥考酮——15-20mg——3-5小時(shí)羥嗎啡酮1mg10mg103-6小時(shí)曲馬多——50-100mg——3-7小時(shí)從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物計(jì)算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量；按照表，計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量；思索到不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥，假設(shè)疼痛得到有效控制，應(yīng)減量25-50%；第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以到達(dá)鎮(zhèn)痛效果。假設(shè)之前的劑量無(wú)效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。對(duì)于口服阿片類藥物將每天需求的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分。阿片類藥物副作用的處置原那么1對(duì)便秘以外的副作用，患者都會(huì)逐漸耐受。

2有必要進(jìn)展多系統(tǒng)評(píng)價(jià)。3要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)展單獨(dú)治療。不良反響肯呢個(gè)來(lái)自其他治療或癌癥本身。便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥±大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)添加添加液體攝入添加膳食纖維假設(shè)條件允許，適當(dāng)參與鍛煉假設(shè)出現(xiàn)便秘或便秘繼續(xù)存在可進(jìn)展相應(yīng)的處置惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥假設(shè)惡心加重評(píng)價(jià)惡心的其他緣由思索運(yùn)用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺假設(shè)運(yùn)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥,1周后改為prn思索加用5-羥色胺拮抗劑〔格拉司瓊、昂丹司瓊等〕可思索地塞米松假設(shè)惡心繼續(xù)1周以上或改換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心依然存在時(shí)可進(jìn)展相應(yīng)的處置。其他副作用瘙癢譫妄精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損呼吸抑制過(guò)度