尿-血-急性腎小球腎炎11330課件

尿血-急性腎小球腎炎_11330尿血概述一、定義尿血是指小便中混有血液或伴有以血塊、排尿多無(wú)疼痛之感為特征的一種病證。二、命名及歷史沿革尿血在《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)為“溺血”、“溲血”。如《內(nèi)經(jīng)》指出：“胞移熱于膀胱，則癃溺血?！薄吧訇帩?，則痛積溲血?！薄督饏T要略》則提出：“熱在下焦者，則尿血?！惫糯澳蜓笔侵溉庋垩?，現(xiàn)代包括鏡下血尿。三、發(fā)病情況1、發(fā)病季節(jié)一年四季均可發(fā)病。2、發(fā)病年齡任何年齡。3、病情輕者除實(shí)驗(yàn)室檢查異常外，臨床無(wú)

明顯癥狀，重者可出現(xiàn)肉眼血尿。4、預(yù)后多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)病情纏綿難愈。

四、范圍

西醫(yī)學(xué)稱(chēng)“尿血”為血尿，是指尿中含有一定量的紅細(xì)胞。血尿是兒科常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)于多種疾病，多為泌尿系本身器質(zhì)性或功能性改變，也可由全身性疾病或鄰近器官病變引起，分為“鏡下血尿”和“肉眼血尿”。本節(jié)課主要討論的是急性腎炎。病因病機(jī)

病因1、內(nèi)因：臟腑、氣血功能失調(diào)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血不歸經(jīng)，下滲水道，血隨尿出而致尿血。2、外因：感受風(fēng)熱、濕熱瘡毒或心肝移熱于小腸均可致邪熱損傷陰絡(luò)而發(fā)生尿血；病機(jī)示意圖發(fā)病機(jī)制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑循環(huán)負(fù)荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）診斷一、診斷要點(diǎn)

凡新鮮清晨中段離心尿紅細(xì)胞≥3個(gè)/

高倍視野（HP），12小時(shí)尿沉渣紅

細(xì)胞計(jì)數(shù)（AddiS計(jì)數(shù)）>50萬(wàn)，均

可診斷為尿血。急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)

（1）前驅(qū)感染

（2）典型表現(xiàn)

（3）嚴(yán)重表現(xiàn)

（4）非典型表現(xiàn)

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)

（1）前驅(qū)感染：90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。在前驅(qū)感染后經(jīng)1—3周無(wú)癥狀的間歇期而急性起病。咽炎為誘因者病前6～12天(平均10天)多有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)大及咽部滲出。皮膚感染見(jiàn)于病前14—28天(平均20天)。急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)（2）典型表現(xiàn)：急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。1）水腫70％的病例有水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。2）血尿50％～70％病人有肉眼血尿，持續(xù)1--2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。3）蛋白尿程度不等。有20％可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。4）高血壓30％一80％病例有血壓增高。5）尿量減少肉眼血尿嚴(yán)重者可伴有排尿困難。

急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)

（3）嚴(yán)重表現(xiàn)：少數(shù)患兒在疾病早期(2周之內(nèi))可出現(xiàn)下列嚴(yán)重癥狀：

1）嚴(yán)重循環(huán)充血

2）高血壓腦病

3）急性腎功能不全急性腎功能不全

腎小球?yàn)V過(guò)率下降急性腎衰竭少尿或無(wú)尿

氮質(zhì)血癥

代謝性酸中毒

電解質(zhì)紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)（4）非典型表現(xiàn)

1）無(wú)癥狀性急性腎炎

2）腎外癥狀性急性腎炎

3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎

（５）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：感染尿常規(guī)：可查見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞或少許白細(xì)胞。血沉：增快補(bǔ)體C3：降低2w內(nèi)↓↓6~8w恢復(fù)抗鏈球菌溶血素O（ASO）：增高。急性腎小球腎炎診斷要點(diǎn)往往有前期鏈球菌感染史，急性起病，具備血尿、蛋白和管型尿、水腫及高血壓等特點(diǎn)，急性期血清ASO滴度升高，q濃度降低，均可臨床診斷急性腎炎。作出APSGN等診斷多不困難，腎穿刺活檢只在考慮有急進(jìn)性腎炎或臨床、化驗(yàn)不典型或病情遷延者進(jìn)行，以確定診斷。二、鑒別診斷

1、血淋血淋同時(shí)伴小便滴瀝澀痛或疼痛難忍;尿血?jiǎng)t多無(wú)疼痛，或雖有輕度脹痛感，終不若血淋的小便滴瀝疼痛難忍。兩者鑒別要點(diǎn)在于疼痛的有無(wú)，故一般以痛為血淋，不痛為尿血。2、石淋石淋尿中常夾有砂石，且小便艱澀或刺痛，或排尿突然中斷，或見(jiàn)小腹拘急或腰腹絞痛，尿出砂石則痛止。3、外傷血尿因跌打損傷或器械檢查引起血絡(luò)受傷所致血尿一般外傷治愈后，血尿即停，較少?gòu)?fù)發(fā)。4、藥物性尿血藥物性尿血多有近期服用某些藥物史，如磺胺、環(huán)磷酰胺等，停藥后多能消失。

血常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查

尿化驗(yàn)：

蛋白、RBC或管型臨床表現(xiàn)[辨證論治]一、辨證要點(diǎn)1、辨虛實(shí)

尿血的辨證以虛實(shí)為關(guān)鍵。小兒尿血以實(shí)證為多。2、辨有無(wú)兼證

風(fēng)水相搏：兼發(fā)熱惡風(fēng)、咽痛、咳嗽諸癥者，為風(fēng)

邪上受，肺失清肅；

濕熱內(nèi)侵：兼皮膚膿瘡者，為余毒未盡。3．辨有無(wú)變證

若見(jiàn)尿少、腹大、胸滿、咳喘、心悸、應(yīng)考慮水氣上凌心

肺；若見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、抽風(fēng)痙厥、呼吸急促，應(yīng)考慮邪陷心

肝，內(nèi)閉厥陰；若見(jiàn)尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、便溏、衄

血，為水毒內(nèi)閉，脾腎敗絕。二、治療原則本病急性期邪實(shí)為主，治當(dāng)因其勢(shì)而利導(dǎo)之，宜汗、宜下、宜滲、宜清。常用治則有宣肺利水，清熱解毒，疏風(fēng)利咽，清熱利濕?；謴?fù)期：扶正兼祛邪變證：積極防治。

上凌心肺：瀉肺逐水，溫補(bǔ)心陽(yáng)

邪陷心肝：平肝瀉火，清心利水

水毒內(nèi)閉：通腑降濁三、分證論治

常證1、膀胱濕熱

證候表現(xiàn)

（1）主癥：小便短赤，灼熱鮮紅。（2）兼證：伴發(fā)熱口干，咽喉腫痛，腰酸腰痛，小腹作脹，大便秘結(jié)。

（3）舌象、脈象：舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，涼血止血。方劑：八正散（《太平惠民和劑局方》）加減。

三、分證論治2、火毒迫血

證候表現(xiàn)（1）主癥：發(fā)熱惡寒，口舌生瘡或皮膚瘡毒，尿色鮮紅。（2）兼證：伴皮膚紫癜。（3）舌象、脈象：舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：瀉火解毒，涼血止血。 方劑：黃連解毒湯（《外臺(tái)秘要》）合犀角地黃湯（《備急千金要方》）加減。

三、分證論治3、陰虛火旺

證候表現(xiàn)（1）主癥：尿血屢發(fā)，色鮮紅或淡紅。（2）兼證：可兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟，兩顴紅赤，潮熱盜汗，虛煩不寐，咽干咽紅，手足心熱。（3）舌象、脈象：舌紅，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰降火，涼血止血。

方劑：知柏地黃丸（《醫(yī)方考》）加減。

三、分證論治4、氣不攝血

證候表現(xiàn)（1）主癥：小便頻數(shù)帶血，色淡紅，面色萎黃，體倦乏力，氣短聲低，納呆便溏。（2）兼證：兼齒衄、肌衄。（3）舌象、脈象：舌淡，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾攝血。 方劑：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）合歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。

三、分證論治4、氣不攝血

證候表現(xiàn)（1）主癥：小便頻數(shù)帶血，色淡紅，面色萎黃，體倦乏力，氣短聲低，納呆便溏。（2）兼證：兼齒衄、肌衄。（3）舌象、脈象：舌淡，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)脾攝血。 方劑：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）合歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。

三、分證論治5、氣陰兩虛證候表現(xiàn) （1）主癥：尿血日久，尿色鮮紅或淡紅，神疲乏力。 （2）兼證：自汗，易感冒，時(shí)有低熱盜汗，咽干咽紅，手足心熱。（3）舌象、脈象：舌嫩紅少苔，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰，涼血止血。方劑：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）合二至丸（《景岳全書(shū)》）加減。

變證1．水氣上凌心肺——循環(huán)充血證候①水腫：全身明顯浮腫；②小便：小便短少；全身：③肺氣閉阻頻咳氣急，不能平臥；④氣滯血瘀舌質(zhì)暗紅，甚則唇指青紫；⑤心陽(yáng)虛衰胸悶心悸，煩躁不寧，面色蒼白；舌苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正。方藥：已椒藶黃丸合參附湯。方中葶藶子、大黃瀉肺逐水，椒目、防己利水，人參大補(bǔ)元?dú)?，附中溫壯元?yáng)。肢厥汗多者，加肉桂、龍骨、牡蠣溫陽(yáng)斂汗；尿少者，加桂支、澤瀉溫經(jīng)利水。2．邪陷心肝——高血壓腦病證候①水腫：肢體面部浮腫；②小便：尿短赤；③全身：頭痛眩暈，煩躁不安，視物模糊，口苦，惡心嘔吐，甚至抽搐，昏迷，舌質(zhì)紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。治法平肝潛陽(yáng)，瀉火泄熱。方藥龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。血壓升高加鉤藤、牛膝、菊花、夏枯草；惡心、嘔吐加半夏、膽星?；杳泽@厥加安宮牛黃丸。3．水毒內(nèi)閉——急性腎功能不全證候①水腫：全身浮腫；②小便：尿少或尿閉，色如濃茶；③全身：頭暈頭痛，嗜睡，甚則昏迷，惡心嘔吐，甚或昏迷，舌苔膩，脈弦。治法辛開(kāi)苦降，辟穢解毒。方藥溫膽湯合附子瀉心湯。加車(chē)前草、澤瀉、玉米須利水。生大黃-通腑瀉濁、利水、六月雪、蒲公英各30g，益母草20g、川芎20g煎成200ml每日2次灌腸。二、西醫(yī)療法（一）基礎(chǔ)治療休息飲食1．對(duì)癥顯著水腫可口服呋噻米，降壓首選硝苯地平。2．清除病灶可選用青霉素肌注，療程7～14天。（二）急癥處理一、高血壓腦病積極降壓，對(duì)癥止驚，及時(shí)脫水和吸氧。二、嚴(yán)重循環(huán)充血可給予強(qiáng)利尿劑（呋塞米），必要時(shí)輔以毛花甙丙，量宜偏小，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥。三、急性腎功能不全可靜脈推注呋塞米，仍無(wú)效時(shí)及早進(jìn)行透析療法。其他療法中藥成藥1、十灰散（丸）：每次1/2丸，日服2次。用于熱毒迫血兼瘀血之尿血。2、荷葉丸：每次1/2丸，日服2次。用于實(shí)證各型尿血。3、知柏地黃丸：每次1/2丸，日服2次。用于陰虛火旺尿血。預(yù)防與調(diào)護(hù)（一）預(yù)防1、注意衛(wèi)生，勿坐臥濕地，勤換內(nèi)褲，保持尿道口清潔。2、及時(shí)治療感冒、瘡癤、紫癜等疾患。3、避免不必要的導(dǎo)尿及泌尿道創(chuàng)傷性檢查，以減少尿血發(fā)生。（二）調(diào)護(hù)1、注意休息，避免劇烈活動(dòng)，尿血量大者應(yīng)臥床休息。2、飲食宜清淡，忌食辛辣燥熱之品。3、過(guò)敏體質(zhì)者，忌食蝦、蟹、魚(yú)之類(lèi)。4、注意觀察尿色深淺變化及有無(wú)血塊，并記錄尿量情況。再見(jiàn)一般病例

----水腫

一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無(wú)尿（anuria）者為少數(shù)年齡

正常尿量

少尿

無(wú)尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染

一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學(xué)齡前

>120/80學(xué)齡兒

>130/90

高血壓判斷臨床表現(xiàn)精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編p:///jnejclxh/結(jié)石由無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮

結(jié)石細(xì)胞、細(xì)菌團(tuán)塊、寄生蟲(chóng)卵或蟲(chóng)體、糞塊或異物組成，無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機(jī)理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對(duì)機(jī)體的影響等均不相同。常見(jiàn)的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石、唾液腺導(dǎo)管結(jié)石、闌尾糞石、胃石、包皮石和牙石等。

尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結(jié)石的統(tǒng)稱(chēng)，是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。腎、輸尿管結(jié)石與膀胱、尿道結(jié)石比約為5.5～6∶1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結(jié)石多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，約占70%左右；膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50