《心臟疾病病人護(hù)理》課件

心血管疾病病人的護(hù)理1精品醫(yī)學(xué)*由組織構(gòu)成*功能：一、心臟的結(jié)構(gòu)1、心臟分四腔：2、腔壁的厚?。杭∪鉃檠貉h(huán)提供動(dòng)力左心房、左心室右心房、右心室心室壁﹥心房壁

左心室壁﹥右心室壁2精品醫(yī)學(xué)3、與心臟各腔相連的血管名稱：一、心臟的結(jié)構(gòu)左心房右心房左心室右心室

*

(心)室連動(dòng)(脈)、(心)房連靜(脈)——肺靜脈——上、下腔靜脈——主動(dòng)脈——肺動(dòng)脈規(guī)律3精品醫(yī)學(xué)左心室右心室左心房右心房主動(dòng)脈肺動(dòng)脈上腔靜脈下腔靜脈房室瓣動(dòng)脈瓣肺靜脈心臟的結(jié)構(gòu)①③②④⑦⑧⑧⑤⑥⑥4精品醫(yī)學(xué)4、四個(gè)瓣膜：（防止血液倒流）一、心臟的結(jié)構(gòu)

5、心臟內(nèi)血液流動(dòng)的方向：兩個(gè)房室瓣：朝心室打開(kāi)兩個(gè)動(dòng)脈瓣：朝動(dòng)脈打開(kāi)左：肺靜脈左心房左心室主動(dòng)脈右：上、下腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈5精品醫(yī)學(xué)上房下室向下通

左右房室不相通房連靜脈室連動(dòng)

靜房室動(dòng)不倒流——有房室瓣和動(dòng)脈瓣總結(jié)：心臟的結(jié)構(gòu)6精品醫(yī)學(xué)心臟疾病的特殊檢查方法心導(dǎo)管檢查術(shù)心血管造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)7精品醫(yī)學(xué)8精品醫(yī)學(xué)第二節(jié)體外循環(huán)1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血循環(huán)。2.人工心肺機(jī)主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器（圖）。3.體外循環(huán)后的病理生理變化代謝改變：電解質(zhì)失衡；血液改變；腎、肺等器官的功能減退。9精品醫(yī)學(xué)10精品醫(yī)學(xué)2、體外循環(huán)的實(shí)施1)切口2)鋸開(kāi)胸骨3)切開(kāi)心包4）心外探查5）建立體外循環(huán)體外循環(huán)多與低溫結(jié)合，即在開(kāi)始轉(zhuǎn)流時(shí)血液降溫至30℃-25℃，以降低代謝，保證機(jī)體有氧代謝及避免心肌細(xì)胞的損傷，待心內(nèi)手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，再將血液溫度回升至常溫。11精品醫(yī)學(xué)體外循環(huán)停機(jī)的條件是：①體溫達(dá)36℃；②平均動(dòng)脈壓8～10.66kpa(60～80mmhg)；③手術(shù)野無(wú)重要出血；④血?dú)夥治鰣?bào)告正常；⑤血離子正常；⑥無(wú)嚴(yán)重心律紊亂。停機(jī)前可使用血管擴(kuò)張藥與利尿藥，使人工心肺機(jī)內(nèi)存血逐漸減少，對(duì)人體實(shí)現(xiàn)正平衡。到停機(jī)時(shí)，機(jī)內(nèi)只留下最低限度維持運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的血量。停機(jī)后要繼續(xù)用動(dòng)脈泵緩慢輸血，以防止血量不足，也要防止輸入速度過(guò)快而致心臟膨脹，損害心肌功能。12精品醫(yī)學(xué)3、體外循環(huán)后的病理生理變化（1）代謝與電解質(zhì)變化代謝性酸血癥、代謝性堿血癥、心律失常（2）血液變化紅細(xì)胞破壞較嚴(yán)重、血漿血紅蛋白增加、血小板破環(huán)、DIC（3）大腦腦水腫、腦功能受抑制（4）腎臟腎功能衰竭（5）肺灌注肺（6）心臟低心排征13精品醫(yī)學(xué)第二節(jié)先天性心臟病一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二、房間隔缺損三、室間隔缺損四、法洛四聯(lián)癥14精品醫(yī)學(xué)

一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【概念】

是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與肺動(dòng)脈根部之間。粗細(xì)長(zhǎng)短不等，

大多外徑10mm左右，

長(zhǎng)約6~10mm。15精品醫(yī)學(xué)【病理生理】左心負(fù)荷增大左心衰右心衰肺動(dòng)脈壓力右向左分流艾森曼格綜合征肺循環(huán)血量16精品醫(yī)學(xué)【臨床表現(xiàn)】1、癥狀

導(dǎo)管細(xì)、分流量小者常無(wú)自覺(jué)癥狀；分流量大者常見(jiàn)的癥狀有勞累后心悸、氣急、乏力，易患呼吸道感染和發(fā)育不良，甚至是左心衰。2、體征

典型的體征是胸骨左緣第2肋間聽(tīng)到響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，伴有震顫。肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，但常被響亮的雜音所掩蓋。分流量較大者，在心尖區(qū)尚可聽(tīng)到因二尖瓣相對(duì)性狹窄產(chǎn)生的舒張期雜音。測(cè)血壓示收縮壓多在正常范圍，而舒張壓降低，因而脈壓增寬，四肢血管有水沖脈和槍擊聲。17精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】1.心電圖檢查

可顯示不同程度的左右室肥大。2．X線檢查

心影隨分流量而增大。左心緣向左下延長(zhǎng)。3．超聲心動(dòng)圖

左心房、左心室內(nèi)徑增大；多普勒超聲能發(fā)現(xiàn)異常血液信號(hào)。18精品醫(yī)學(xué)【治療原則】1、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術(shù)最適年齡為學(xué)齡前(2~6歲)。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。4、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個(gè)月后實(shí)行手術(shù)。5、出現(xiàn)Eisenmenger綜合征禁忌手術(shù)。19精品醫(yī)學(xué)手術(shù)方式包括：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或鉗閉術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)，或在全麻低溫體外循環(huán)下阻斷心臟血循環(huán)，經(jīng)肺動(dòng)脈切口行動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)口縫合術(shù)。近年來(lái)有應(yīng)用心導(dǎo)管釋放適當(dāng)?shù)姆舛虏牧弦赃_(dá)到閉塞動(dòng)脈導(dǎo)管的目的。20精品醫(yī)學(xué)護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理按胸外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。1．測(cè)身高、體重，以便計(jì)算術(shù)中、術(shù)后用藥。2．注意防寒保暖，預(yù)防呼吸道感染的發(fā)生。3．指導(dǎo)病人深呼吸，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器練習(xí)，教給病人有效的咯痰方法，以便術(shù)后配合。21精品醫(yī)學(xué)二、術(shù)后護(hù)理

1.按開(kāi)胸術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2．密切觀察生命體征、心電圖和動(dòng)脈血氧飽和度變化。3．加強(qiáng)呼吸道管理

①協(xié)助病人半坐臥位，叩背，指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽；②給予霧化吸人，幫助排痰；③觀察病人呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度，聽(tīng)診兩肺呼吸音；④鼓勵(lì)病人吹氣球、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器練習(xí)，促進(jìn)肺膨脹；⑤做好胸腔閉式引流的護(hù)理。22精品醫(yī)學(xué)

4.并發(fā)癥的護(hù)理

（1）高血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。如硝普鈉，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意避光。

（2）喉返神經(jīng)損傷注意觀察聲音的變化。應(yīng)噤聲休息，一般1-2月可恢復(fù)。23精品醫(yī)學(xué)【健康教育】1．自我護(hù)理

術(shù)后如發(fā)生聲音嘶啞，應(yīng)禁聲休息，一般1-2月后可逐漸恢復(fù)。術(shù)后不可劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)遵循從小到大的原則，但都不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不可過(guò)度勞累。2．康復(fù)指導(dǎo)

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，以利生長(zhǎng)發(fā)育。注意氣候變化，盡量避免到公共場(chǎng)所，防止發(fā)生上呼吸道感染。24精品醫(yī)學(xué)二、房間隔缺損【概念】左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。25精品醫(yī)學(xué)【病理生理】

患兒發(fā)育遲緩，體力活動(dòng)受到一定限制早期無(wú)明顯癥狀

隨著年齡的增大，房壓差增大，左向右分流量逐漸增多

艾森曼格綜合征26精品醫(yī)學(xué)【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀

活動(dòng)后心悸、氣短、疲勞是最常見(jiàn)的癥狀，易發(fā)生呼吸道感染。但部分兒童可無(wú)明顯癥狀，也可出現(xiàn)發(fā)育遲緩。房性心律紊亂多見(jiàn)成年患者。若有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓引起右向左分流者，出現(xiàn)紫紺。

2、體征

病人左側(cè)前胸廓略膨隆，可觸及心搏動(dòng)增強(qiáng)，少數(shù)可觸及震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ一Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)伴分裂。27精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】1.心電圖檢查

原發(fā)孔缺損電軸左偏，P-R間期延長(zhǎng)，左心室高電壓、肥大。繼發(fā)孔缺損電軸右偏，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右心室肥大，P波高大。

2．X線檢查

右心房、右心室增大。原發(fā)孔缺損可見(jiàn)左心室擴(kuò)大，肺門血管影增粗。

3．超聲心動(dòng)圖

右心房、右心室增大，室間隔與右心室后壁同向運(yùn)動(dòng)。28精品醫(yī)學(xué)【治療原則】

診斷明確，即使無(wú)癥狀者也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)缺損，并發(fā)艾森曼格綜合征者禁忌手術(shù)。手術(shù)方式是體外循環(huán)直視下修補(bǔ)缺損，也可經(jīng)心導(dǎo)管行導(dǎo)管傘封堵術(shù)。

29精品醫(yī)學(xué)三、室間隔缺損

室間隔缺損指室間隔在胚胎發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，它可單獨(dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。室缺是最常見(jiàn)的先天性心臟病。

根據(jù)缺損不同的解剖位置，通常分為膜部缺損、漏斗部缺損和肌部缺損三大類，其中以膜部缺損最為多見(jiàn)。30精品醫(yī)學(xué)【病理生理】

室間隔缺損時(shí)，左心室血液向右分流，分流量取決于左右心室壓力差，缺損大小和肺血管壓力。肺動(dòng)脈壓力隨右心負(fù)荷增大而逐漸上升。早期肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，管壁內(nèi)膜和中層增厚，阻力增大，形成阻塞性肺動(dòng)脈高壓，致左向右分流明顯減少。后期出現(xiàn)右向左分流，導(dǎo)致艾森曼格綜合征。31精品醫(yī)學(xué)【臨床表現(xiàn)】1、癥狀

缺損小，可無(wú)癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘、乏力和易肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。32精品醫(yī)學(xué)2、體征

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，典型體征為胸骨左緣2-4肋間有4－5級(jí)粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí)，心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。33精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】1．心電圖

缺損小者心電圖正常。缺損大者示左心室高電壓、肥大或左右心室均肥大。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，則示右心肥大或伴勞損。

2．X線檢查

中度以上缺損時(shí)，心影輕到中度擴(kuò)大，左心緣向左下延長(zhǎng)。重度阻塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，示右肺動(dòng)脈粗大。

3．超聲心動(dòng)圖

左心房、左心室內(nèi)徑增大，二維超聲可顯示缺損的部位和大小。34精品醫(yī)學(xué)（三）治療1、原則：缺損小暫行觀察。嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過(guò)50%或伴有肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術(shù)治療。Eisenmenger綜合征禁忌。2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)（停跳、不停跳）。35精品醫(yī)學(xué)三種畸形的鑒別

房缺

室缺

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率性別血壓心臟雜音X線檢查25~30%女>男正常胸骨左緣第2~3肋間，2~3級(jí)收縮期雜音，噴射性，較少震顫心臟擴(kuò)大，右房右室為主，肺野充血，肺門舞蹈20~30%男>女正常胸骨左緣第3~4肋間，3~4級(jí)收縮期雜音，多伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛心影正常，或輕度擴(kuò)大，可有左右室均擴(kuò)大，肺野充血，肺門舞蹈較少見(jiàn)15%女>男脈壓大胸骨左緣第2肋間響亮連續(xù)粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)陽(yáng)性，槍擊音心臟中等至重度擴(kuò)大，以左室為主，肺動(dòng)脈段凸出，肺門舞蹈36精品醫(yī)學(xué)四、法洛四聯(lián)癥

由以下4種畸形組成：

①肺動(dòng)脈狹窄：以漏斗部狹窄多見(jiàn)，其次為漏斗部和瓣膜合并狹窄，狹窄程度可隨年齡而加重；

②室間隔缺損：多屬高位膜部缺損；③主動(dòng)脈騎跨：主動(dòng)脈騎跨于左、右兩心室之上，隨著主動(dòng)脈發(fā)育，右跨現(xiàn)象可逐漸加重，約25％病人為右位主動(dòng)脈弓；

④右心室肥厚：為肺動(dòng)脈狹窄后右心室負(fù)荷增加的結(jié)果。37精品醫(yī)學(xué)【病理生理】肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損

右心室壓力

右心室肥厚主動(dòng)脈騎跨

青紫38精品醫(yī)學(xué)【臨床表現(xiàn)】1、癥狀

主要是自幼出現(xiàn)的進(jìn)行性青紫和呼吸困難，易疲乏，勞累后常取蹲踞位休息。嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起暈厥，長(zhǎng)期右心壓力增高及缺氧可發(fā)生心功能不全。2、體征

患者除明顯青紫外，常伴有杵狀指（趾），心臟聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣第二心音減弱以致失，胸骨左緣?？陕劶笆湛s期噴射性雜音。腦血管意外、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染為本病常見(jiàn)并發(fā)癥。39精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白增高，動(dòng)脈血氧飽和度下降。2．心電圖檢查

電軸右偏、右心室肥大。3．X線檢查

心影正?；蛏源螅蝿?dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，呈靴狀心。升主動(dòng)脈影增寬，肺血減少，肺野清亮。4.超聲心動(dòng)圖檢查

升主動(dòng)脈內(nèi)徑擴(kuò)大，騎跨在室間隔上方。室間隔的連續(xù)性中斷，右心室增大，流出道狹小。多普勒示右向左分流。40精品醫(yī)學(xué)（四）治療手術(shù)適應(yīng)征

1、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。

2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長(zhǎng)大再行根治術(shù)。手術(shù)方法

1、分流術(shù)

2、根治術(shù)41精品醫(yī)學(xué)第三節(jié)

瓣膜病變病人的護(hù)理

心臟瓣膜病，是由于心臟瓣膜(包括瓣葉、腱索及乳頭肌)的炎癥引起的結(jié)構(gòu)毀損、纖維化、粘連、縮短，粘液瘤樣變性，缺血性壞死，鈣質(zhì)沉著或者先天發(fā)育畸形，為心臟瓣膜病。本病多發(fā)生于20～40歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。三尖瓣少見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣則極為罕見(jiàn)。42精品醫(yī)學(xué)【病理生理】1．二尖瓣狹窄

風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作累及二尖瓣后引起瓣葉在交界處相互粘連、融合，造成瓣口狹窄。瓣葉增厚，攣縮，變硬和鈣化進(jìn)一步加重瓣口狹窄，并限制瓣葉活動(dòng)。正常成人二尖瓣瓣口面積為4-5cm2，當(dāng)瓣口面積小于1.5cm2時(shí)，可出現(xiàn)血流障礙，導(dǎo)致左房壓力增高，左房擴(kuò)大，繼之產(chǎn)生肺靜脈淤血、壓力增高和肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，影響肺泡的換氣功能，甚至出現(xiàn)急性肺水腫。晚期肺小動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壓力顯著增高，致右心室排血負(fù)荷加重，逐漸肥厚擴(kuò)大，最終導(dǎo)致右心衰竭。43精品醫(yī)學(xué)2.二尖瓣關(guān)閉不全

主要病理改變?yōu)榘耆~和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小，瓣葉活動(dòng)受限以及二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大等。左心室收縮時(shí)，血流由左心室經(jīng)閉鎖不全的瓣口向左心房反流，使左心房負(fù)荷增加，壓力升高，逐漸產(chǎn)生左心房擴(kuò)大及肥厚。在舒張期左心房過(guò)多的血液流人左心室，使左心室負(fù)荷加重，逐漸擴(kuò)大、肥厚。隨著左心房、左心室擴(kuò)大，二尖瓣瓣環(huán)也相應(yīng)擴(kuò)大，二尖瓣關(guān)閉不全加重，導(dǎo)致肺靜脈瘀血，肺循環(huán)壓力升高，引起右心衰竭。左心室長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重，最終發(fā)生左心衰竭。44精品醫(yī)學(xué)3．主動(dòng)脈瓣狹窄

其病理改變與二尖瓣狹窄相似。正常成人主動(dòng)脈瓣瓣口面積為3cm2，當(dāng)瓣口面積小于lcm2時(shí)，左心室排血受阻、收縮壓升高、排血時(shí)間延長(zhǎng)、左心室與主動(dòng)脈間壓力差增大，左心室壁逐漸肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭。重度狹窄者，由于左心室高度肥厚，心肌耗氧量增加，主動(dòng)脈平均壓低于正常，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈血流量減少，常出現(xiàn)心肌供血不足的表現(xiàn)。45精品醫(yī)學(xué)4．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

其病理改變和二尖瓣關(guān)閉不全相似。舒張期大量血液從主動(dòng)脈瓣口反流入左心室，使左心室負(fù)荷增加，左心室代償性擴(kuò)大肥厚。左心室的代償能力較強(qiáng)，通常病變?cè)?0年內(nèi)逐漸發(fā)展。一旦發(fā)生左心室功能失代償，可出現(xiàn)急性左心衰竭。由于舒張壓低，冠狀動(dòng)脈灌注量降低，而左心室高度肥厚時(shí)耗氧量增加，可導(dǎo)致心肌供血不足。46精品醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)1、二尖瓣狹窄

癥狀出現(xiàn)早晚取決于二尖瓣瓣口狹窄的程度。【癥狀】最早出現(xiàn)的癥狀為夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)端坐呼吸；極重者可產(chǎn)生肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，多于睡眠或活動(dòng)后加重，可伴有咳痰，痰中帶血，咯血，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)下肢浮腫、尿少時(shí)，則呼吸困難可減輕。

47精品醫(yī)學(xué)【體征】

二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。心前區(qū)隆起，心尖部可觸及舒張期細(xì)震顫，心界于第三肋間向左擴(kuò)大。心尖部第一心音亢進(jìn)。48精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】①心電圖檢查：電軸右偏、P波增寬或呈雙峰。病程長(zhǎng)者常有心房顫動(dòng)；②X線檢查：中度以上狹窄常見(jiàn)左房增大，呈雙心影表現(xiàn)。肺間質(zhì)水腫者，在肺野下部可見(jiàn)橫向線條狀陰影。長(zhǎng)期肺瘀血者，可見(jiàn)致密的粟?；蚓W(wǎng)狀陰影，是肺組織含鐵血黃素沉著所致；③超聲心動(dòng)圖檢查：M型超聲心動(dòng)圖顯示瓣葉活動(dòng)受限，左心房前后徑增大。還可判斷左心房?jī)?nèi)有無(wú)血栓、瓣膜有無(wú)鈣化及肺動(dòng)脈壓力增高程度等情況。49精品醫(yī)學(xué)2、二尖瓣關(guān)閉不全

心功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀，但病人一旦心功能失代償，出現(xiàn)臨床癥狀，病情可在短時(shí)間內(nèi)惡化。

【癥狀】

輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無(wú)明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見(jiàn)癥狀有：勞動(dòng)性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動(dòng)耐力顯著下降?？┭退ㄈ^少見(jiàn)。晚期右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。50精品醫(yī)學(xué)【體征】心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位。心尖區(qū)可聽(tīng)到全收縮期雜音。晚期可出現(xiàn)肝大、腹水等右心衰竭的的表現(xiàn)?！据o助檢查】①心電圖檢查：電軸左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大；②X線檢查：左心房、左心室明顯擴(kuò)大。食管受壓向后移位；③超聲心動(dòng)圖檢查：二尖瓣曲線呈雙峰或單峰型，上升及下降速率均增快，左心房、左心室前后徑明顯增大，左心房后壁出現(xiàn)凹陷波。二維或切面超聲顯示心臟收縮時(shí)二尖瓣口未能完全閉合。多普勒示舒張期血液湍流。51精品醫(yī)學(xué)3．主動(dòng)脈瓣狹窄【癥狀】中度和重度狹窄可有乏力、活動(dòng)后氣促、暈厥、心絞痛，急性肺水腫等?？刹l(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或猝死。【體征】主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫，聞及粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，第二心音減弱或消失。重度狹窄者常出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓小和血壓偏低。52精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】①心電圖檢查：電軸左偏，左心室肥大及勞損，T波倒置，部分病例可見(jiàn)左束支和房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)；②X線檢查：左心室擴(kuò)大，心臟左緣向左下延長(zhǎng)，升主動(dòng)脈顯示狹窄后擴(kuò)張；③超聲心動(dòng)圖檢查：顯示主動(dòng)脈瓣葉開(kāi)放振幅減小，速度減慢。二維或切面超聲顯示主動(dòng)脈瓣增厚、變形或鈣化，活動(dòng)度減小和瓣口縮小。53精品醫(yī)學(xué)4．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【癥狀】早期可無(wú)癥狀或僅有心悸及頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感。后期可出現(xiàn)心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生右心衰竭?！倔w征】心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。重度關(guān)閉不全者有水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)，股動(dòng)脈槍擊音。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到嘆息樣舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。54精品醫(yī)學(xué)【輔助檢查】①心電圖檢查：顯示電軸左偏，左心室肥大、勞損；②X線檢查：可見(jiàn)左心室明顯擴(kuò)大，向左下方延長(zhǎng)；③超聲心動(dòng)圖檢查：顯示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與開(kāi)放的速度均增快，左心室內(nèi)增大，流出道增寬。

55精品醫(yī)學(xué)（二）治療原則：心功能Ⅱ級(jí)以上均應(yīng)手術(shù)治療。方法：

1、閉式二尖瓣交界分離術(shù)。

2、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

3、體外循環(huán)下直視切開(kāi)—修復(fù)、換瓣。56精品醫(yī)學(xué)【護(hù)理措施】（一）心臟手術(shù)術(shù)前護(hù)理1．常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備2．心理護(hù)理

3．預(yù)防和控制感染

口腔黏膜、皮膚以及呼吸道感染是導(dǎo)致心血管病人發(fā)生感染性內(nèi)膜炎的潛在因素，同時(shí)呼吸道感染可導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物增多。術(shù)前病人應(yīng)加強(qiáng)口腔皮膚的護(hù)理，冬季應(yīng)加強(qiáng)保暖，防止感冒和呼吸道感染。57精品醫(yī)學(xué)4．飲食與營(yíng)養(yǎng)支持

指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。進(jìn)食較少者，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素和液體；心源性惡病質(zhì)者，術(shù)前可給予清蛋白、新鮮血漿，以糾正低蛋白血癥和貧血。5．呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

心力衰竭的病人，術(shù)前應(yīng)臥床休息。嚴(yán)重心律失常病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師積極控制心力衰竭及糾正水、電解質(zhì)紊亂。6．預(yù)防并發(fā)癥

術(shù)前3-5天停用抗凝劑、洋地黃、利尿劑等藥物，以防止術(shù)中出血或心律失常。58精品醫(yī)學(xué)（二）體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理1．循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)(1)評(píng)估術(shù)中轉(zhuǎn)流和阻斷循環(huán)時(shí)間。(2)血壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈測(cè)壓

動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；②測(cè)壓前調(diào)整零點(diǎn)；③嚴(yán)防空氣進(jìn)入而造成氣栓；④定時(shí)觀察59精品醫(yī)學(xué)(3)心功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)連續(xù)記錄生命體征，應(yīng)注意：①嚴(yán)格無(wú)菌操作；②保持管道通暢；③測(cè)壓前調(diào)試好各零點(diǎn)；④預(yù)防導(dǎo)管折斷或?qū)Ч芙宇^脫落、出血；⑤安靜時(shí)測(cè)定；⑥拔管后局部壓迫止血，并監(jiān)測(cè)心率、心律之變化。60精品醫(yī)學(xué)(4)體溫監(jiān)測(cè)：術(shù)后病人體溫低于35℃時(shí)，應(yīng)注意保暖復(fù)溫，體溫逐漸回升至常溫時(shí)，及時(shí)撤除保暖措施并防止體溫反彈。病人體溫于38℃，應(yīng)立即采取預(yù)防性降溫措施，在頭部和大動(dòng)脈處置冰袋或擦浴。體溫高于39℃時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)師加用藥物降溫。61精品醫(yī)學(xué)(5)膚色、皮溫的觀察：密切觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，以及口唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況。若指（趾）甲床由蒼白變?yōu)榧t潤(rùn)，說(shuō)晚明組織灌注良好。出現(xiàn)發(fā)紺，無(wú)論是中央型或周圍型均表示灌注不良、氧合不全或兩者兼有，應(yīng)協(xié)同醫(yī)師尋找病因，及早處理。62精品醫(yī)學(xué)2．呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

為改善氧合，減少呼吸作功，降低肺血管阻力，促進(jìn)心功能恢復(fù)，心臟術(shù)后病人常規(guī)采用機(jī)械通氣，支持呼吸功能。(1)妥善固定氣管插管，密切觀察、記錄。(2)呼吸功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理，密切觀察，隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(3)保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。(4)拔管后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，呼吸訓(xùn)練。63精品醫(yī)學(xué)3．腎功能監(jiān)護(hù)

體外循環(huán)時(shí)的低流量和低灌注量、紅細(xì)胞破壞、術(shù)后的低心排出量等，均可導(dǎo)致急性腎衰竭。少尿、無(wú)尿、高血鉀、高血尿素氮及血肌酐升高等。

術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)腎功能監(jiān)護(hù)：

①術(shù)后留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)測(cè)1次尿量，每4小時(shí)測(cè)尿pH值及比重；

②維持尿量，注意尿色改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿；

③發(fā)生血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)予以靜脈滴注4%碳酸氫鈉以堿化尿液。64精品醫(yī)學(xué)4．體位、活動(dòng)與功能鍛煉：麻醉未醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)者可采用半坐臥位，以利于呼吸和引流。根據(jù)病人心功能恢復(fù)情況制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)病人活動(dòng)。65精品醫(yī)學(xué)5．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(1)出血：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，心包、縱隔引流的量、性狀。若術(shù)后3-4小時(shí)內(nèi)，10歲以下的小兒血性引流量>50ml/h，成人>100ml/h以上，應(yīng)考慮胸內(nèi)活動(dòng)性出血。(2)心臟壓塞：因心包腔或縱隔積液、積血而引起的心臟排血功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)中心靜脈壓增高、血壓下降、心音遙遠(yuǎn)、脈搏細(xì)速、面色灰白、發(fā)紺、氣急、煩躁不安等。(3)心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心電圖的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常。66精品醫(yī)學(xué)(4)低心排出量綜合征：正常CI為3一4L/(min．m2)。如心臟指數(shù)降低至2.5L/(min．m2)以下，且有周圍血管收縮、組織灌注不足的現(xiàn)象即可診斷。低心排出量的主要表現(xiàn)：血壓低、中心靜脈壓增高、呼吸急促、動(dòng)脈血氧分壓下降、心率快、脈壓變小、脈搏細(xì)弱、尿少、皮膚濕冷出現(xiàn)花紋、面色蒼白、發(fā)紺、肛溫與皮溫相差3-5℃，以及煩躁不安等神志改變。67精品醫(yī)學(xué)(5)腦功能障礙：腦梗死和腦缺血缺氧是術(shù)后發(fā)生腦功能障礙的主要原因。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化、肢體活動(dòng)情況，有無(wú)頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。(6)感染：術(shù)前存在感染灶、手術(shù)創(chuàng)傷、留置管道使感染途徑增加、機(jī)體抵抗力降低等均易導(dǎo)致感染。預(yù)防感染的關(guān)鍵是嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各種管道護(hù)理，情平穩(wěn)時(shí)及時(shí)撤除。合理應(yīng)用抗菌藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以增加機(jī)體抵抗能力。68精品醫(yī)學(xué)7．人工瓣膜置換術(shù)后特殊護(hù)理(1)抗凝治療的護(hù)理：注意觀察有無(wú)牙周出血、皮下出血點(diǎn)或瘀斑、柏油樣便、尿色變紅、月經(jīng)增多或頭痛等癥狀，出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)處理，暫停用藥，待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。(2)感染性心內(nèi)膜炎的觀察與護(hù)理：發(fā)熱為感染性心內(nèi)膜炎的主要臨床表現(xiàn)，病人出現(xiàn)不明原因的高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有寒戰(zhàn)、出汗、食欲不振、頭痛、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)考慮為感染性心內(nèi)膜炎。69精品醫(yī)學(xué)【健康教育】1．用藥指導(dǎo)

強(qiáng)心藥物、抗凝藥物者2.康復(fù)指導(dǎo)

合理調(diào)配飲食，少食多餐。培養(yǎng)規(guī)律的排便習(xí)慣，防止便秘。注意勞逸結(jié)合，自我監(jiān)測(cè)，根據(jù)心功能恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量。注意防寒保暖，預(yù)防上呼吸道感染。70精品醫(yī)學(xué)五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ唬└拍罟跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧。亦稱缺血性心臟病。本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。71精品醫(yī)學(xué)【病因】年齡：本病多見(jiàn)于40歲以上性別：男性較多見(jiàn)，家族史個(gè)體類型：A型性格者吸煙：是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓高脂血癥糖尿病肥胖和運(yùn)動(dòng)量過(guò)少72精品醫(yī)學(xué)【臨床表現(xiàn)】1、心絞痛：心前區(qū)突感疼痛，并放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位2、心肌梗死：持久的心前區(qū)劇烈疼痛伴有典型心電圖和血清酶濃度序列改變3、心功能不全：心肌壞死或長(zhǎng)期供血不足，使纖維組織增生所致。73精品醫(yī)學(xué)【治療原則】藥物治療、介入治療、搭橋手術(shù)

外科治療的目的是通過(guò)手術(shù)重建血流通道，改善心肌供血，以緩解和消除癥狀，適應(yīng)證是嚴(yán)重心絞