2023綜合醫(yī)療機構肺結核早期發(fā)現(xiàn)臨床實踐指南（完整版）

2023綜合醫(yī)療機構肺結核早期發(fā)現(xiàn)臨床實踐指南(完整版)肺結核診斷延遲不僅造成患者個體的疾病進展和治療困難，而且在群體層面導致結核病的持續(xù)傳播。作為肺結核患者癆協(xié)會結核病控制專業(yè)分會、中日友好醫(yī)院共生組織相關指南的基礎上，補充國內(nèi)外相關研究證標人群的肺結核篩查路徑，為全國各級綜合醫(yī)療機構進一【關鍵詞】結核，肺；醫(yī)院，綜合；早期診斷；總結性報告(主題)結核病仍然是嚴重威脅人類健康和生命的重大傳染病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)報道，2022年全球估算結核病發(fā)病數(shù)為1060萬例，發(fā)病率為133/10萬；我國估算結核病發(fā)病數(shù)為74.8萬例，發(fā)病率為52/10萬，為全球第三大結核病高負擔國家[1]。同LTBI)人群，據(jù)估算，我國5歲及以上人群結核分枝桿菌潛伏感染率為圍繞早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療及管理結核病患者開展的傳染源控制措施，是結核病防治的基石。據(jù)估計，在我國2022年新發(fā)的結核病患者中，約有70%的患者被發(fā)現(xiàn)并報告[1]。一項針對病原學陽性肺結核患者的多中心回顧性隊列研究結果顯示：87.5%的肺結核患者首診機構為綜合醫(yī)院，從就診到確診的中位時間為20d;57.3%的患者存在診斷延遲(首次就診到診斷超過14d),非定點醫(yī)療機構遠高于定點醫(yī)療機構，分別為61.8%和37.0%[3]。診斷延遲不僅造成患者個體的疾病進展和治療困難，而且據(jù)統(tǒng)計，2021年我國共有綜合醫(yī)療機構20307家[4],其中,約95%為結核病非定點醫(yī)療機構[5]。結核病非定點醫(yī)療機構對肺結核的早期識別和診斷、減少診療延遲及減少傳播有至關重過程中設置了專家委員會、方法學組、秘書組、寫組和外審組等7個工作組，工作組所有成員均書面聲明沒有利益沖突關指南范圍及技術問題的提出由撰寫組起草，使用德爾菲法征集不同領指南證據(jù)檢索由秘書組及文獻整理組完成。文獻檢索數(shù)據(jù)庫包括中文數(shù)據(jù)庫的中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫，規(guī)范的基礎上，檢索國內(nèi)外相關研究進展和臨床實過研討會議的方式達成共識；形成初步推薦意forTransparency,PREPARE;http://guide本指南主要供綜合醫(yī)療機構相關臨床科室的醫(yī)生在工作中參考使指南發(fā)布后將通過學術會議交流、醫(yī)學網(wǎng)站及公肺結核指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變，85%以上的結核病為肺結核[7]。肺結核的診斷是以病原學檢測為主，結合流行病析做出；以病原學、病理學結果作為確診依據(jù)[8]。肺結核的診斷分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例，見圖1。1.2份痰涂片顯微2.1份痰涂片顯微鏡檢查陽性+胸3.1份痰涂片顯微2.至少2份痰涂片的病變肺結核肺結核陽性肺結核圖1肺結核診斷示意圖本指南對目前常用的各類肺結核檢查和檢測技術的優(yōu)缺點及臨床應用顯微鏡下直接尋找、開展后續(xù)的藥物敏結核分枝桿菌和非89%(涂陽培陽)D];73%測臨床標本中特異性的靶標，從而檢測是核酸或耐藥基因GeneXpertMTB/RIFL71%～83%L;(PA:81%~96%(95%CI;93%~注*;世界衛(wèi)生組織推薦且在國內(nèi)注冊并使用的技術包括GeneXpertMTB/RIF,GeneXpertMTB/RIFUltra.環(huán)介導等溫擴增(kooprmediatedisothermalamplificat結核病的免疫學檢測主要用于結核分枝桿菌感染的診斷，主要包括結核菌素皮膚試驗(tuberculinskintest,TST)、結核分枝桿菌特異抗原體見表2。物作為免疫原的遲發(fā)型變態(tài)高，無需實驗室與特殊設備輔助.適82%(72%~93%(90%~皮膚試驗一種以早期分泌抗原靶6和枝桿菌蛋白作為變態(tài)反應原用于結核分枝桿菌感染檢測響.較少受到非結核分枝桿菌感染的枝桿菌潛伏感染；注射方式及48~78%(70%~98%(94%~多肽抗原刺激效應T淋巴細胞分泌-干擾素以檢測并定核分枝桿菌感染的影響，體外檢測便利性高驗室有一定要求77%(66%~99%(80%~病理學檢查是結核病診斷的重要方法，特別是對痰菌陰性肺結核和肺外結核等疑難患者的診斷具有重要價值。傳統(tǒng)病理組織學形態(tài)特征和抗酸染色查找抗酸桿菌。結核性，與其他肉芽腫相關疾病鑒別診斷比較困難?？顾崛旧栃月始s為30%～40%[18-19]。分子病理技術可將結核病診斷陽性率提高到70%以支氣管鏡檢查是肺結核的輔助診斷方法，通過支氣管鏡可直接觀察氣本進行相關檢測，為氣管支氣管結核、菌陰(一)目標人群定義1.15歲及以上人群肺結核可疑癥狀指具有以下3個條件中任一條件：(1)咳嗽、咳痰≥2周；(2)咯血或血痰；(3)咳嗽、咳痰不足2周，2.15歲以下人群：肺結核可疑癥狀指具有以下3個條件中任一條件：(1)咳嗽≥2周；(2)發(fā)熱≥2周；(3)過去3個月內(nèi)體質量增加不明(二)目標人群結核病發(fā)病證據(jù)2000年全國結核病流行病學抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結核可疑癥狀者(2000年調(diào)查時定義：咳嗽、咳痰≥3周或咯血)中痰涂片陽性肺結核檢出率為7.08%[22]。2010年全國結核病流行病學抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)：具有咳嗽<2周、2～3周和≥3周癥狀的人群中，肺結核檢出率分別為0.17%、1.53%和3.13%;具有咯血<2周、2～3周和≥3周癥狀的人群中，肺結核檢出率分別為1.59%、5.56%和5.85%;同時具有咳嗽和咯血<2周、2～3周和≥3周癥狀的人群中，肺結核檢出率分別為1.64%、7.89%和6.58%[23]。2013—2015年我國一項多中心前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在結核病發(fā)病重點人群(65歲及以上老年人、糖尿病患者、HIV感染者/AIDS患者、既往結核病患者及活動性肺結核密切接觸者)中，1323例可疑癥狀者中肺結核檢出率為5.29%[24]。(三)推薦意見推薦意見1:對具有肺結核可疑癥狀的15歲及以上人群，進行胸部影像學檢查，若存在與肺結核相符的異常表現(xiàn)，進行測。病原學檢測優(yōu)先推薦結核分枝桿菌分子生物學圖2。(強烈推薦，高質量證據(jù))推薦意見2:對具有肺結核可疑癥狀的15歲以下人群，建議進行結核肺結核可疑癥狀者肺結核可疑癥狀者(15歲以下)影像學提示肺結核(四)推薦意見說明99.2%(95%CI:96.8%～99.8%)和84.9%(95%CI:81.2%～88.1%)薦對于具有肺結核癥狀的兒童，應優(yōu)先使用分子生童結核病癥狀缺乏特異性,大約30%的兒童可能會接受不必要的檢測或治療[29]。因此，應密切監(jiān)測兒童對治療的反應，警(一)目標人群定義(二)目標人群結核病發(fā)病證據(jù)在2022年開展的基于1992—2021年的37篇相關研究的模型分析結果顯示，估計每1000例進行胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查者中有113例胸片結果異常，其中5例被確診為肺結核；每1000例中有48例胸片結果提示疑似肺結核，其中4例被確診為肺結核[25]。國際移民組織于2011—2015年對1204569名移民和難民開展胸片檢查的結果顯示，在63884例胸片提示”疑似肺結核”的移民和難民中，6.8%被確診為肺結核[30]。2021年北京市對高中及高中以下學段入學新生開展肺結核篩查的結果顯示在467088名新生中發(fā)現(xiàn)183例胸片異常者有7例(4.0%)學生被確診為活動性肺結核[31]。2022年貴州省畢節(jié)市對學生肺結核密切接觸者開展篩查的結果顯示，在8766名接受篩查的密切接觸者中，發(fā)現(xiàn)211例胸片異常者，有21例(10%)學生被確診為肺結核[32]。(三)推薦意見推薦意見3:對于15歲及以上人群，當胸部影像學提示疑似肺結核時，若病原學檢測結果陽性，則可確診為肺結核；病原學檢測結果陰性，則為臨床診斷肺結核；其他情斷。篩查流程見圖4。(強烈推薦，高質量證據(jù))有無推薦意見4:對于15歲以下人群，當胸部影像學提示疑似肺結核時，要詢問肺結核可疑癥狀，建議進行病原學檢測和免優(yōu)先推薦分子生物學技術檢測；若難以獲得合格的糞便標本進行檢測。若病原學檢測結果陽性肺結核；若無可疑癥狀，且病原學和免疫學檢測結除肺結核，其他情況需要進一步鑒別診斷。篩查流程見圖5。(強烈推薦，中等質量證據(jù)有免疫學陽性無(四)推薦意見說明在結核病患病率高于500/10萬的一般人群中，胸片檢查發(fā)現(xiàn)異常后進行分子生物學檢查,能夠發(fā)現(xiàn)80%的結核病患者，陽性預測值為64.4%,陰性預測值為99.9%[33]。兒童或青少年結核病患者帶菌量少，采集兒童測，敏感度為53%～64%,特異度為95%～98%[34]。此外，由于兒童價值，不同檢測方法的聯(lián)合檢測有助于提高兒童結核病的檢出率，因(一)目標人群定義在卡介苗接種地區(qū)和(或)非結核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以TST硬[8]。TBST以紅暈或硬結平均直徑大者為判斷標準，平均直徑≥5mm判(二)目標人群結核病發(fā)病證據(jù)2013年我國5歲及以上人群結核分枝桿菌潛伏感染率為18.1%(95%CI:13.7%～22.4%);15歲及以上人群結核分枝桿菌潛伏感染率為20.34%(95%CI:15.6%～25.1%)[2]。LTBI者如不進行治療，一生中大約有5%～10%的幾率會發(fā)展成活動性結核病，通常發(fā)生在初次感染后的前5年內(nèi)。部分人群因各種原因導致免疫功能低下，其發(fā)展為活動2020年一篇系統(tǒng)綜述評價了TST和IGRA預測高危人群發(fā)生活動性結核病的能力。TST的陽性預測值為2.3%(95%CI:1.5%～3.1%),陰性預測值為99.3%(95%CI:99.0%～99.5%);TST陽性人群發(fā)生活動性結核病的風險是TST陰性人群的4.24倍(95%CI:3.30～5.46)。對TST和IGRA進行平行比較，TST5mm、TST10mm和IGRA的陽性預測值分別為1.3%(95%CI:0.1%～3.7%)、1.8%(95%CI:0.8%～3.1%)和4.2%(95%CI:2.5%～6.3%);TST5mm、TST10mm和IGRA的陰性預測值分別為99.1%(95%CI:96.8%～100%)、99.2%(95%CI:98.6%～99.6%)和99.4%(95%CI:98.8%～99.8%)[37]。(三)推薦意見推薦意見5:對免疫學檢測提示結核分枝桿菌感染者應開展肺結核可疑癥狀篩查及影像學檢查。對有肺結核可疑癥狀結核患者，參照推薦意見1～4開展后續(xù)檢查。(強烈推薦，中等質量證推薦意見6:免疫學檢測結果為陽性時，如胸部影像學檢查排除活動性肺結核可能，且沒有肺外結核的相關臨床表(四)推薦意見說明目前推薦的預防性抗結核治療方案可降低結核病發(fā)病率的60%～90%[36]。通過預防性抗結核治療來預防活動性結核病是WHO”終止結核病流血液透析、骨髓移植、實體器官移植、矽肺、口目前的免疫學檢測方法均是基于宿主對體內(nèi)結核分枝桿菌抗原產(chǎn)生的持續(xù)性適應性免疫反應這一原理。通常情況下，發(fā)生顯著變化，適應性免疫獲得后效應T淋巴細胞將在較長一段時間存在于體內(nèi)[38],因此，不推薦短期內(nèi)重復進行免疫學檢測，亦不推薦以免疫(一)目標人群定義FUO是指發(fā)熱時間持續(xù)≥3周，體溫多次>38.3℃,經(jīng)≥1周完整的我國2家綜合醫(yī)院于2000—2010年間對近1700例FUO患者的研究顯示，F(xiàn)UO的病因以感染性疾病為主(39%～49%),感染性疾病中結核病所占比例最高(30.3%～48.7%)[40-43]。一項對土耳其1990—2006年857例FUO患者的系統(tǒng)綜述顯示，感染性疾病占FUO病因的47%,其中結核病占36.4%[44]。(三)推薦意見推薦意見7:對不明原因發(fā)熱患者應進行結核分枝桿菌感染免疫學檢(四)推薦意見說明引起FUO的病因有200多種，應謹慎、仔細評估病史采集、體格檢程是較為困難的。針對每例患者，臨床醫(yī)生應該77周，中位時間為14周。診斷依據(jù)方面，病原學診斷比例不高(約30%)IGRA、TBST均具有較高特異度，多在95%以上，相較于TST高出33.47%。在卡介苗接種人群中，這種差異進一步擴大至67.39%[36]。在和IGRA的陰性預測值分別為99.1%(95%CI:96.8%～100.0%)、99.2%(一)目標人群定義(二)目標人群結核病發(fā)病證據(jù)結核性胸膜炎是我國胸腔積液最常見的病因之一。我國2018年進行的一項包括50個城市56家綜合醫(yī)院的橫斷面調(diào)查顯示，24711例成人胸腔積液住院患者中，結核性胸膜炎占12.3%,按年齡分組后在18～39歲胸腔積液患者中，結核性胸膜炎是最常見的病因[45]。來自北京6家綜合醫(yī)院呼吸科以胸腔積液為主要表現(xiàn)的住院患者中，結核性胸膜炎占49.6%(331/668)[46]。一項通過內(nèi)科胸腔鏡對滲出性胸腔積液的病因進行診斷的研究中，結核性胸膜炎占47%(73/156)[47]。(三)推薦意見推薦意見8:對疑似結核性胸膜炎患者的胸腔積液在常規(guī)檢查的同時，質量證據(jù))推薦意見9:在胸腔積液結核分枝桿菌病原學檢測陰性或無法獲得時，推薦使用腺苷脫氨酶(adenosinedeaminase,ADA)診斷結核性胸膜膜炎，但要除外可引起ADA增高的其他臨床疾病。對于診結核性胸膜炎患者，推薦進行胸膜活檢術。(有條件推薦，低質量證據(jù))影像學提示胸腔積液且病因未明患者結核性胸腔積液篩查流程見圖Ligh標準(四)推薦意見說明胸腔積液或胸膜組織結核分枝桿菌病原學陽性具有確診價值，胸腔積液涂片抗酸桿菌染色的陽性率在未感染HIV的患者中僅為0～5.5%[48-52];胸腔積液分枝桿菌液體培養(yǎng)的敏感度高于固體培養(yǎng)，分別是24.0%～63.0%[52-54]和7.0%～58.0%[48-49,55];胸膜組織的分枝桿菌培養(yǎng)敏感度為30.2%～71.0%[48,53,55-57];基于Meta分析的全自動GeneXpertMTB/RIF在結核性胸膜炎中以培養(yǎng)陽性為參考標準，診斷的敏感度為49.5%,特異度為98.9%;以臨床綜合指標為參考標準，診斷的敏感度為18.9%特異度為98.9%58]新一代GeneXpertMTB/RIFUltra在確診的結核性胸膜炎中診斷的敏感度為63.3%,在臨床診斷的結核性胸膜炎中診斷的敏感度為19.8%,特異度為98.8%[52]。典型的結核性胸腔積液為單側少-中量稻草淋巴細胞為主指淋巴細胞百分比>50%且淋巴細胞/中性粒細胞比值>0.75[59]。胸腔積液ADA水平用于診斷結核性胸膜炎有很高的準確率，其被廣泛認可的診斷界值為ADA≥40U/L,Meta分93%,特異度為90%[60]。ADA增高還可見于多種非結核性胸腔積液，類風濕相關胸腔積液等。臨床上需要結合其他化驗或進行胸膜活檢以明胸膜活檢組織病理呈現(xiàn)典型的干酪樣肉芽腫有助于診斷結核性胸膜炎(一)目標人群定義準：接受皮質類固醇激素治療(強的松≥20mg/d持續(xù)14d或強的松累積治療劑量超過600mg,或其他等效方案)、罹患血液系統(tǒng)或實體臟器觸者是指與肺結核患者確診前3個月至啟動抗結核治療后14d內(nèi)共享同(二)目標人群結核病發(fā)病證據(jù)HIV感染也是導致結核病發(fā)病和治療失敗的重要影響因素。據(jù)估算，HIV感染者結核病的患病率約是未感染者的18倍(95%CI:15~21)[66]。一項薈萃分析納入了來自34個國家的46項隊列研究，結果顯示，兒童中HIV感染者/AIDS患者罹患活動性結核病的可能性是未感染者的3.5倍[67]。一項納入3237例AIDS死亡患者尸檢結果的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，37.2%(95%CI:25.7%～48.7%)的死因可歸因于肺結核，而其中45.8%率為1.2%～28.0%,為一般人群的6.9～52.5倍[73]。肺結核患者密切接觸者中活動性肺結核的檢出率為7.8%(95%CI:5.6%～10.0%),LTBI的檢出率為47.2%(95%CI:30.0%～61.4%)[74]。對低收入人群肺結核患者密切接觸者的研究顯示，其活動性結核病檢出率為3.1%(95%CI:2.2%～4.4%)[75]。矽肺患者較一般人群罹患結核病的相對風險為4.01(三)推薦意見質量證據(jù))6、12和24個月時，對其密切接觸者進行結核病癥狀篩查和胸部影像學薦意見1～4。(有條件推薦，低質量證據(jù))(四)推薦意見說明一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在接受抗逆轉錄病毒療法(antiretroviral咳嗽、發(fā)熱、盜汗及體質量減輕)的敏感度為51.0%(95%CI:28.4%~73.2%),特異度為70.7%(95%CI:47.8%～86.4%);在未接受ART的HIV感染者/AIDS患者中單獨使用四癥狀篩查的敏感度為89.4%(95%CI:83.0%～93.5%),特異度為28.1%(95%CI:18.6%～40.1%)。查的敏感度為84.6%(95%CI:69.7%～92.9%)特異度為29.8%(95%CI:26.3%～33.6%);對未接受ART的HIV感染者/AIDS患者同時開展可疑癥狀篩查與胸部影像學檢查，敏感度為94.3%(95%CI:76.2%~98.8%),特異度為20.1%(95%CI:7.6%～43.8%)[84]。韓國開展的一項回顧性研究納入2009年新診斷為2型糖尿病的331601例患者，3年隨訪期間新診斷肺結核1533例(0.46%),其中，647例(42.2%)在隨訪的第1年內(nèi)確診[85]。一項涵蓋4個國家的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在2063例2型糖尿病患者中，通過篩查新檢出14例肺結核患者，其中13例基于癥狀篩查檢出[86]。一項納入了25項研究的薈萃分析顯示，大多數(shù)肺結核繼發(fā)病例在指示病例確診的1年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，且大部分患者的藥物敏感性試驗結果與指示病例一致[74]。另一項薈萃分析納入了95項來自(95%CI:2.1%～4.5%),在暴露后的第1年內(nèi)患病率最高，約為1.5%及流程、不同篩查策略，以及不同技術措施組括：(1)評估在綜合醫(yī)療機構不同目標人群中進行肺結核篩查的效果，使目標人群更精準，篩查更具成本效益；(2)比較不同篩查方式、篩查(3)研究在綜合醫(yī)療機構開展常規(guī)結核病早期篩查對于全國結核病防治參考文獻[1]WorldHealthOrganization.GlobaltuberculosisrHealthOrganization,2023.[3]ZhangL,WengTP,WangHY,etal.PatientpathwayNationalTuberculosisProgram-China,2010—2020.ChinaCDCWkly,2021,3274-278.doi:10.46234/ccdcw2021.071.Module3:Diagnosis-Rapiddiagnosticsfortuberculosisdetection,20214553.doi:10.1038/s41598-019-41074-8.study.EmergMicrobesdoi:10.1080/22221751.2022.2151382.doi:10.3760/112147-20221104-00877.Module3:Diagnosis-TestsfortubercOrganization,2021.systematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis,2022,22(2)doi:10.1016/s1473-3099(21)00261-9.doi:10.3760/112151-20200327-00263.[23]ChengJ,WangL,ZhangH,etal.pulmonarytuberculosisinChina.PLoSOne,2015,10(5):e0127725.doi:10.1371/journal.pone.0127725.[25]Van'tHoogA,Vineydoi:10.1002/14651858.CD010890.pub2.Module3:diagnosis-rapiddiagnosticsfortuberculosisdetection.Geneva:WDis,2014,14:532.doi:10.1186/1471-2334-14-532.Module5:ManagementoftuberculosisinchildrenHealthOrganization,2022.[29]VonasekB,NessT,TakwoingiY,etal.Screeningtesdoi:10.1002/14651858.CD013693.pub2.approaches.Geneva:WorldHealthOrganization,2Module2:screening-systematicscreeningfortuberculosisdisease.Geneva:WorldHealthOrganization,2021.module5:managementoHealthOrganization,2022.tuberculosispreventivetreatment:modulOrganization,2020.meta-analysis.LancetInfectDis,2020,20(12):145doi:10.1016/s1473-3099(20)30276-0.tuberculosisinfection,differentiatingfromactivetuberculosis,anddecisionmaki[39]SousaS,RochaD,SilvaJC,etal.Comparingthecoscreeningstrategiesforlatenttuberculosi 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