基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)-實(shí)訓(xùn)07生命體征的測(cè)量

生命體征的測(cè)量生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)，護(hù)士通過(guò)監(jiān)測(cè)和觀察生命體征，對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，掌握其病情變化過(guò)程，以便采取有效措施。所以掌握生命體征的觀察和護(hù)理是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一。實(shí)訓(xùn)任務(wù)一生命體征的測(cè)量【情景病例】患者，李先生，50歲。因3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰入院，診斷：“肺部感染”。入院后需測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。請(qǐng)問(wèn)：你作為當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)該如何為其進(jìn)行操作？【實(shí)訓(xùn)目標(biāo)】知識(shí)目標(biāo)：掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍。能力目標(biāo)：掌握生命體征的正確測(cè)量方法。素質(zhì)目標(biāo)：養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，能有效地與患者溝通交流?！緧徫患寄苣康摹颗袛嗌w征有無(wú)異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化，間接了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療及護(hù)理提供依據(jù)?！静僮鞒绦颉克刭|(zhì)要求素質(zhì)要求 服裝、鞋帽整潔，舉止端莊，態(tài)度親切。2核對(duì)核對(duì)核對(duì)患者的床號(hào)、姓名等。核對(duì)解釋操作目的、方法及配合。3.評(píng)估

患者有無(wú)影響生命體征的測(cè)量因素。評(píng)估內(nèi)容局部皮膚。評(píng)估內(nèi)容患者心理狀態(tài)。4.計(jì)劃物品干燥容器內(nèi)消毒好的體溫計(jì)治療盤內(nèi)彎盤、紗布4.計(jì)劃物品干燥容器內(nèi)消毒好的體溫計(jì)治療盤內(nèi)彎盤、紗布治療車上血壓計(jì)、聽診器其他筆、筆記本、表衣帽整潔、洗手、戴口罩，必要時(shí)修剪指甲。整潔、安靜、安全。安靜休息，體位舒適。5.實(shí)施操作者目的：著裝整齊、修剪指甲、洗手、戴口罩。患者準(zhǔn)備：體位舒適、情緒穩(wěn)定、測(cè)量前安靜休息30min。用物準(zhǔn)備：按需備齊用物，攜至床旁。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全、光線充足。操作者目的：著裝整齊、修剪指甲、洗手、戴口罩?；颊邷?zhǔn)備：體位舒適、情緒穩(wěn)定、測(cè)量前安靜休息30min。用物準(zhǔn)備：按需備齊用物，攜至床旁。環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全、光線充足。檢查檢查體溫計(jì)、血壓計(jì)等有無(wú)破損，清點(diǎn)體溫計(jì)數(shù)目，攜用至床旁。核對(duì)解釋問(wèn)候、核對(duì)患者，向患者及家屬講解操作目的、過(guò)程及配合方法。取體位協(xié)助患者取舒適體位（座位或臥位）取體位協(xié)助患者取舒適體位（座位或臥位）口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉口勿咬，3min后取出，擦拭，讀數(shù)。口溫：將口表水銀端斜放于舌下熱窩處，囑患者閉口勿咬，3min后取出，擦拭，讀數(shù)。腋溫：擦干腋下，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，囑患者屈臂過(guò)胸夾緊10min后取出，擦拭，讀數(shù)。肛溫：患者側(cè)臥、俯臥或屈膝養(yǎng)臥位，暴露肛門區(qū)，將肛表水銀端涂上潤(rùn)滑劑，輕輕插入肛門內(nèi)3~4cm。測(cè)量3min后取出、洗凈、讀數(shù)。保持診斷姿勢(shì)，觀察患者的胸腹起伏，一起一伏為一次呼吸。正常呼吸測(cè)30s，乘以2。危重患者或呼吸微弱不易觀察時(shí)，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。測(cè)血壓保持診斷姿勢(shì)，觀察患者的胸腹起伏，一起一伏為一次呼吸。正常呼吸測(cè)30s，乘以2。危重患者或呼吸微弱不易觀察時(shí)，用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。測(cè)血壓卷袖露臂，掌心向上，伸直肘部外展15度，使血壓計(jì)零點(diǎn)，肱動(dòng)脈與心動(dòng)脈保持在一個(gè)水平。放平血壓計(jì)，打開水銀槽開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整的纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm。戴好聽診器，將聽診器胸件緊貼肱動(dòng)脈最明顯處。關(guān)閉氣門，打開肱動(dòng)脈動(dòng)音消失，再升高2.6~4kpa(20~30mmHg)。以0.5kPa(4mmHg)/s的熟讀緩慢放氣，雙眼平視汞柱所指刻度即為收縮壓，當(dāng)肱動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，汞柱所指刻度為舒張壓。測(cè)量完畢，驅(qū)動(dòng)袖帶余氣，捫緊壓力活門，將血壓計(jì)右傾45度，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，平穩(wěn)放置。整理記錄協(xié)助患者穿好衣褲，去舒適臥位，整理床單元。正確處理所測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓的數(shù)值。告知患者測(cè)量結(jié)果并致謝。!處理用物!整理并妥善處理用物。整理處理用物分類處理

洗手、脫口罩6.評(píng)價(jià)測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，符合操作規(guī)范評(píng)價(jià)內(nèi)容操作過(guò)程中無(wú)意外發(fā)生，患者有安全感評(píng)價(jià)內(nèi)容護(hù)患溝通有效【注意事項(xiàng)】操作前認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)估患者，確?；颊咴诎察o狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)患者病情、狀態(tài)選擇合適的體溫測(cè)量方法。測(cè)量脈搏時(shí)不能用拇指診脈，因拇指有小動(dòng)脈搏動(dòng)，易與患者的動(dòng)脈搏動(dòng)相混淆。測(cè)量患者呼吸時(shí)，氣息微弱不易觀察者，以少許棉花至于鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)次數(shù)。正確測(cè)量血壓，避免影響血壓測(cè)量準(zhǔn)確性的因素。及時(shí)、準(zhǔn)確記錄測(cè)量結(jié)果。護(hù)理故事測(cè)不到血壓就是低血壓?jiǎn)嵋蝗赵绯浚o(hù)士們?cè)谵k公室大交班后到危重患者床旁，護(hù)士走到監(jiān)護(hù)室36床時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者坐在床上焦慮不安。該患者為女性，76歲，因氣喘、胸痛、心悸入院，心電圖顯示無(wú)心肌梗死的表現(xiàn)，檢查報(bào)告結(jié)果尚未出。一名護(hù)士立即協(xié)助患者取平臥位，為患者測(cè)量心率、血壓、呼吸?！盎颊哐獕簻y(cè)不到！”聽到這，大家都緊張起來(lái)。另一位護(hù)士重新為患者測(cè)量血壓?！按_實(shí)測(cè)不到！快點(diǎn)通知主管醫(yī)生，患者血壓很低，血壓計(jì)測(cè)不出了，需要給予升壓藥?！边@時(shí)一旁的張護(hù)士疑惑地說(shuō)：“不對(duì)呀，患者意識(shí)清楚，面色正常，心率98/min，跟平時(shí)的心率差別不大，不像是低血壓休克的表現(xiàn)疽'接著她松開患者袖帶，為其測(cè)量了對(duì)側(cè)肢體的血壓?！?76/115mmHg”！再一看，左右前臂皮膚顏色不一樣，感覺皮溫也不一樣，測(cè)不出血壓的那一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不清?！坝锌赡苄纬闪搜ā?，大家心里都有了答案。隨后經(jīng)超聲檢查證實(shí)了大家的判斷，超聲提示左肱動(dòng)脈血栓形成。該患者因病情變化發(fā)現(xiàn)及時(shí)，救治措施得當(dāng)，沒有發(fā)生因盲目使用升壓藥而引發(fā)的不良反應(yīng)。司空見慣的測(cè)血壓，其實(shí)也有不少學(xué)問(wèn)。當(dāng)測(cè)不到血壓時(shí)，是馬上得出患者血壓低到測(cè)不出的結(jié)論，還是結(jié)合病情綜合考慮、分析？當(dāng)血壓和患者的表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)該數(shù)一下雙側(cè)脈搏，再量另一側(cè)血壓，檢查一下血壓計(jì)或聽診器，反復(fù)測(cè)量，進(jìn)行對(duì)照，切不可妄下結(jié)論，盲目用藥。

附【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】實(shí)訓(xùn)任務(wù)一生命體征測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名班級(jí)學(xué)號(hào)成績(jī)項(xiàng)目/分值要求標(biāo)準(zhǔn)分得分素質(zhì)要求著裝整潔，舉止端莊，態(tài)度親切5核對(duì)核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，正確無(wú)誤2解釋操作目的及注意事項(xiàng)，取得配合1評(píng)估評(píng)估內(nèi)容患者有無(wú)影響生命體征的測(cè)量因素2局部皮膚1患者心理狀態(tài)1計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備洗手，戴口罩，熟知該操作相關(guān)內(nèi)容1用物準(zhǔn)備備齊用物，擺放有序2環(huán)境準(zhǔn)備安靜、整潔、光線充足1患者安靜休息，體位舒適1實(shí)施核對(duì)解釋攜用物至床旁，再次核對(duì)患者并解釋3取體位根據(jù)病情取合適體位2測(cè)腋溫詢問(wèn)患者有無(wú)汗液，擦汗液1指導(dǎo)測(cè)量方法正確3測(cè)量時(shí)間正確3測(cè)脈搏測(cè)量部分準(zhǔn)確3測(cè)量手法正確3計(jì)數(shù)時(shí)間正確3結(jié)果準(zhǔn)確1測(cè)呼吸保持診脈姿勢(shì)3測(cè)量方法正確4

計(jì)數(shù)時(shí)間正確3結(jié)果正確1測(cè)血壓體位正確2卷袖過(guò)肘，衣袖不壓迫動(dòng)脈2血壓計(jì)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平2袖帶部位正確，松緊合適3聽診器位置正確3充氣方法規(guī)范3放氣速度適中2讀數(shù)方法正確3結(jié)果正確1整理血壓計(jì)方法正確1取體溫表取體溫表方法正確2讀數(shù)讀體溫?cái)?shù)值準(zhǔn)確3記錄記錄方法正確4整理整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位2詢問(wèn)患者感覺1操作后處理用物分類處理方