核醫(yī)學(xué)科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

CONTACTS優(yōu)化ECT就診流程核醫(yī)學(xué)科

2016年名詞釋義 第二章 制定計劃名詞釋義衡量指標(biāo)滿意率ECT:

Emission

Computed

Tomography，發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀。是一種利

用放射性核素的檢查方法。就診流程：包含了從預(yù)約—問診—宣教—注ECT就診流程射—掃描—取報告一系列環(huán)節(jié)。衡量指標(biāo)：患者滿意率（問卷形式）現(xiàn)狀分析 第二章 制定計劃候診時間長就診秩序亂檢查配合差患者滿意率低A規(guī)范就診秩序B改善就診環(huán)境C提高工作效率D提高患者滿意度改善前數(shù)據(jù)收集隨機(jī)抽樣調(diào)查了100份滿意度問卷，滿意率僅為40%。滿意率=很滿意數(shù)+較滿意數(shù)/總調(diào)查人數(shù)×100%第二章制定計劃改善前數(shù)據(jù)收集 第二章 制定計劃預(yù)約人數(shù)分布3530302520151050

520

5 5

8:008:309:009:3010:00

3052055

系列1

流程圖 第二章 制定計劃

預(yù)約臺醫(yī)師護(hù)士

1護(hù)士

2技師醫(yī)師預(yù)約臺主流程預(yù)約簽到問診健康宣教注射顯像書寫報告發(fā)報告亞流程登記預(yù)約發(fā)預(yù)約單收預(yù)約單排號登記問診打印注射單分類排號宣教備藥三查七對注射護(hù)理記錄準(zhǔn)備參數(shù)擺體位掃描囑患者離開核對信息圖像處判斷寫報告審核核對發(fā)報告改進(jìn)措施表 第二章 制定計劃要因?qū)Σ邔嵤┤藭r段預(yù)約時段分配不合理根據(jù)問診醫(yī)生討論結(jié)果，依據(jù)尖峰、平峰時段人數(shù)，通過電腦設(shè)定預(yù)約上限，重新分配預(yù)約人數(shù)。預(yù)約時患者對檢查盲目1.制作檢查流程海報2.專職護(hù)士做好講解引導(dǎo)檢查當(dāng)日上午宣教形式單一1.健康小講課

2.電視錄像檢查當(dāng)日無取號系統(tǒng)1.增加取號機(jī)，與軟件工程師商討設(shè)計方案。2.無取號機(jī)時，人工引導(dǎo)。檢查當(dāng)日上午醫(yī)生問診不規(guī)范對新進(jìn)醫(yī)師集中帶教

（線上+線下）問診改善后數(shù)據(jù)收集1-改善前2-改善后第四章效果確認(rèn)滿意度對比2周內(nèi)隨機(jī)抽樣調(diào)查了100份滿意度問卷，滿意率提升至

87.6%。第四章效果確認(rèn)固化流程固化流程第五章總結(jié)改進(jìn)預(yù)約合理安排預(yù)約人數(shù)，達(dá)到“供需平衡”，通過引導(dǎo)患者期望值，使?jié)M意率上升宣教細(xì)致通俗，簡單明了，形式多樣化，便于患者記憶和理解掃描順暢有序，攙扶患者上下檢查床，保證安全135246問診定期培訓(xùn)交流注射三查七對，高效有序報告細(xì)致分析，專業(yè)權(quán)威，保證患者隔日取件的高效率科室合照合理引導(dǎo)患者“期望值“正確分配預(yù)約人數(shù)，使之與工作節(jié)奏相匹配，當(dāng)患者第五章總結(jié)改進(jìn)的實際值＞期望值的時候，滿意率將帶來提升。豐富科普宣傳持續(xù)改進(jìn)通過電話回訪、滿意率測定等對“就診環(huán)境”、“就診秩序”、“候診時間”這三項仍可進(jìn)行持續(xù)評估和改進(jìn)。就診大廳內(nèi)通過設(shè)置小講課、錄像、海報等宣傳形式，使病人在候診中“有事可做“，從而可減少焦躁的心態(tài)。浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目匯報書項目：提高

PET/CT

顯像肺結(jié)節(jié)患者肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率編號

部門：核醫(yī)學(xué)科人員：核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 啟動日期：2017

年

1

月 地點：存在問題發(fā)現(xiàn)科室患者

PET/CT

肺結(jié)節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率較低，僅為

53%，行肺屏氣薄層

CT

有利于病灶的定性。改進(jìn)依據(jù)肺結(jié)節(jié)定性較困難，肺屏氣薄層

CT

可以獲得更多的檢查信息，以提高

PET/CT

顯像肺結(jié)節(jié)診斷質(zhì)量，目前是否有相關(guān)文獻(xiàn)？。監(jiān)測指標(biāo)PET/CT

肺結(jié)節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率指標(biāo)定義肺屏氣薄層

CT

掃描的例數(shù)/可疑肺部結(jié)節(jié)的例數(shù)*100%目標(biāo)值

2017

年

12

月

PET/CT

肺結(jié)節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率大于

90%現(xiàn)

況

數(shù)值2017

年

1

月

PET/CT

肺結(jié)節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率

53%原因分析 真因驗證診斷判斷不準(zhǔn)檢查目的不清患者一般情況差肺功能差Why What How When Where WhoPLAN患

者

一般

情

況差，不能長

時

間完

成

檢查綜合判斷病情并增加相應(yīng)設(shè)備，盡量使患者能完成延遲顯像給予吸氧等輔助設(shè)備患者情況差時請臨床醫(yī)生陪同檢查1

月至今1

月至今核醫(yī)學(xué)科核醫(yī)學(xué)科程愛萍……程愛萍……檢

查

目的不清了解檢查目的與臨床醫(yī)生增加交流1

月至今核醫(yī)學(xué)科程愛萍……診

斷

時判

斷

病提高診斷醫(yī)生水平長期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1

月至今核醫(yī)學(xué)科程愛萍……

情

不

準(zhǔn)確

舉辦相應(yīng)的專題講座1

月至今核醫(yī)學(xué)科程愛萍……DO1.

科室有吸氧裝置，對于需要吸氧患者給予吸氧，盡量使患者能在科室完成延遲顯像。吸氧患者圖片2.

患者情況很差時，為了患者安全、檢查的順利完成，請臨床醫(yī)生陪同檢查。放醫(yī)生陪同檢查圖片3.

檢查目的不清，值班醫(yī)生認(rèn)真查看住院病歷和門診病歷，檢查目的仍然不清楚，值班醫(yī)生需要電話聯(lián)系開單醫(yī)生，以保證檢查質(zhì)量。可放醫(yī)生看病歷圖片4.

科室按照醫(yī)院相關(guān)要求，長期定期舉辦專題講座，進(jìn)行了呼吸系統(tǒng)肺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病

PET/CT

顯像相關(guān)內(nèi)容的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高科室在相關(guān)疾病的認(rèn)識水平。講座圖片CHECK100% 1月80% 2月60% 3月40% 4月20% 5月0% 6月屏氣CT掃描比例

7月

8月ACTION1.

科室制定了浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

PET/CT

顯像肺結(jié)節(jié)工作制度，以保證我科室

PET/CT

顯像在肺結(jié)節(jié)的檢查質(zhì)量，以提高科室報告質(zhì)量。2.

本階段任務(wù)正在進(jìn)行，目前工作中正按照制定的

PET/CT

顯像肺結(jié)節(jié)工作制度進(jìn)行醫(yī)療活動。改進(jìn)后監(jiān)測數(shù)據(jù)時間2017

年

1月2017

年

2

月2017

年

7

月2017

年

8

月PET/CT

肺結(jié)節(jié)的肺屏氣薄層CT

掃描

執(zhí)行率53%（20/38）63%（38/60）90%（66/73）92%（59/64）南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科提高“危急值”上報率PDCA

根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則3.6.2.1的要求，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（為核心條款），本科室對其落實情況進(jìn)行自查，目的是為了與臨床科室共同保障危急值報告、處置及時、有效。第一步：科室自查，找出問題

評審細(xì)則要求危急值上報率目標(biāo)值100%針對我科2013年7月危急值（cTnI）報告制度落實情況及存在的問題進(jìn)行自查。第一階段：P(plan，計劃）全院臨床科室東十三病區(qū)為主要開單科室，占77%。

我科2013年7月危急值（cTnI）報告：應(yīng)上報數(shù)為26例，實報數(shù)為21例，臨床科室一周內(nèi)復(fù)查數(shù)為15例。

實報率81%（21/26),復(fù)查率為58%(15/26)。分析危急值上報率不達(dá)標(biāo)的各種原因或影響因素。第二步：分析問題出現(xiàn)的可能原因影響上報率不達(dá)標(biāo)的原因（柏拉圖）第三步：確定主要原因?qū)徍苏撸贺?zé)任心不夠、臨時有事、他人代審核、事情多忘了、臨近下班時間審核上報制度：制度不完善，沒有非常明確危急值上報者影響上報率不達(dá)標(biāo)的主要原因第四步：制定改進(jìn)計劃（甘特圖）第二階段：D（Do，實施）第五步：執(zhí)行計劃表全科人員學(xué)習(xí)討論危急值上報制度。根據(jù)存在的漏報問題，修改和增加條款，進(jìn)一步明確審核者報告危急值職責(zé)，下班前必須檢查危急值報告情況，防止漏報情況的發(fā)生。附：已修改的危急值上報制度第三階段：C(Check，檢查)整改后，cTnI上報率情況分析第六步：檢查實施結(jié)果整改后，9月份的實報率為100%9月cTnI“危急值”科室分布7月和9月cTnI危急值一周內(nèi)復(fù)查率科室分布直方圖第四階段：A(Action，總結(jié)及改進(jìn)）第七步：總結(jié)并標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范危急值上報制度，加強(qiáng)監(jiān)督，繼續(xù)觀察改進(jìn)后的效果，確保危急值上報率達(dá)100%。一周內(nèi)危急值復(fù)查率不達(dá)標(biāo)問題，將進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。從7月和9月cTnI“危急值”科室分布圖看，東十三病區(qū)是最主要“危急值”上報的病區(qū)，分別占77%（20/26）、73.5%(25/34)。下一步主要與東十三病區(qū)醫(yī)師進(jìn)行溝通，共同制定整改計劃。第八步：遺留問題納入下一循環(huán)cTnI危急值漏報原因分析與改進(jìn)cTnI危急值復(fù)查不達(dá)標(biāo)原因分析與改進(jìn)PADCPACD謝謝！浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目匯報書項目：提高泌尿系統(tǒng)病變的

PET/CT

延遲顯像的執(zhí)行率編號：

部門：核醫(yī)學(xué)科人員：核醫(yī)學(xué)科 啟動日期：2016

年

1

月 地點：存在問題發(fā)現(xiàn)目前本科室患者

PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率不高，僅為

67%，延遲顯像有利于泌尿系統(tǒng)病變的診斷，為提高報告診斷質(zhì)量，需要進(jìn)行延遲顯像。改進(jìn)依據(jù)1、18F-FDG

PET

顯像是通過泌尿系統(tǒng)排泄的。泌尿系統(tǒng)疾病在

18F-FDG

PET/CT

常規(guī)時間內(nèi)顯像，常常顯示欠佳，診斷困難。2、進(jìn)行延遲顯像，尿液中放射性物質(zhì)減少，有利于發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的病變，提高顯像質(zhì)量。

國內(nèi)外文獻(xiàn)建議的執(zhí)行率？若無，則目標(biāo)

100%監(jiān)測指標(biāo)PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率指標(biāo)定義PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病中行延遲顯像的例數(shù)/PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病的例數(shù)*100%目標(biāo)值

2016

年第四季度

PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率大于

85%現(xiàn)

況

數(shù)值2016

年第一季度

PET/CT

顯像在泌尿系統(tǒng)疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率

67%原因分析 真因驗證診斷判斷不準(zhǔn)檢查目的不清患者一般情況差患者忌大量飲水方法理解不清Why What How When Where Who患者一般情況差，綜合判斷病情并給予吸氧等輔助設(shè)備

1

月至今

核醫(yī)學(xué)科程愛萍……PLAN不能

長時間完成檢查增加相應(yīng)設(shè)備，盡量使患者能完成延遲顯像患者情況差時請臨床醫(yī)生陪同檢查1

月至今

核醫(yī)學(xué)科程愛萍……檢查目的不清了解檢查目的

與臨床醫(yī)生增加交流

1

月至今

核醫(yī)學(xué)科程愛萍……診斷時判斷病情不準(zhǔn)確提高診斷醫(yī)生水平長期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1

月至今

核醫(yī)學(xué)科核醫(yī)學(xué)科舉辦相應(yīng)的專題講座

1

月至今程愛萍……程愛萍……DO1.

科室有吸氧裝置，對于需要吸氧患者給予吸氧，盡量使患者能在科室完成延遲顯像。吸氧圖片2.

患者情況很差時，為了患者安全、檢查的順利完成，請臨床醫(yī)生陪同檢查。陪同圖片3.

檢查目的不清，值班醫(yī)生認(rèn)真查看住院病歷和門診病歷，檢查目的仍然不清楚，值班醫(yī)生需要電話聯(lián)系開單醫(yī)生，以保證檢查質(zhì)量。查看病歷圖片4.

科室按照醫(yī)院相關(guān)要求，長期定期舉辦專題講座，進(jìn)行了泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病

PET/CT

顯像相關(guān)內(nèi)容的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高科室在相關(guān)疾病的認(rèn)識水平。講座圖片CHECK延遲顯像ACTION浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

PET/CT

泌尿系統(tǒng)疾病顯像工作制度1.

科室制定了浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

PET/CT

泌尿系統(tǒng)疾