傳染性單核細(xì)胞增多癥課件

兒科學(xué)傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥

InfectiousMononucleosis傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷預(yù)后治療預(yù)防傳染性單核細(xì)胞增多癥概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來(lái)一定困難。

傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等報(bào)道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實(shí)。傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細(xì)胞的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細(xì)胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細(xì)胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細(xì)胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細(xì)胞而可獨(dú)立或并存。傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：衣殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在1～2個(gè)月后消失，是新近受EBV感染的標(biāo)志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV進(jìn)入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標(biāo)志。EA-IgG抗體于病后3～4周達(dá)高峰，持續(xù)3～6個(gè)月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標(biāo)志。8傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)淋巴細(xì)胞決定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：帶有LYDMA的B細(xì)胞是細(xì)胞毒性T(Tc)細(xì)胞攻擊的靶細(xì)胞，其抗體為補(bǔ)體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標(biāo)志。傳染性單核細(xì)胞增多癥病原學(xué)膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間與EBNA-IgG相同。10傳染性單核細(xì)胞增多癥流行病學(xué)口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播本病主要見(jiàn)于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制EBV進(jìn)入口腔后，主要累及咽部上皮細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞，因這些細(xì)胞均具有EBV的受體CD21傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV進(jìn)入血液，通過(guò)病毒血癥或受感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細(xì)胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞（主要是CD8+T細(xì)胞，TCL）發(fā)病機(jī)制13傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病機(jī)制TCL細(xì)胞在免疫病理?yè)p傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細(xì)胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)。患者血中的大量異常淋巴細(xì)胞（又稱為異型細(xì)胞）就是這種具有殺傷能力的T細(xì)胞傳染性單核細(xì)胞增多癥此外，還有免疫復(fù)合物的沉積以及病毒對(duì)細(xì)胞的直接損害等因素。T淋巴細(xì)胞活化后產(chǎn)生的細(xì)胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機(jī)制尚不清楚。發(fā)病機(jī)制15傳染性單核細(xì)胞增多癥病理淋巴細(xì)胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見(jiàn)非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核-吞噬細(xì)胞高度增生。傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫38～40℃不等，無(wú)固定熱型，熱程大多1～2周，少數(shù)可達(dá)數(shù)月。中毒癥狀多不嚴(yán)重傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見(jiàn)出血點(diǎn)，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見(jiàn)白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見(jiàn)。肘部滑車(chē)淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過(guò)3cm，中等硬度，無(wú)明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時(shí)，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退傳染性單核細(xì)胞增多癥20臨床表現(xiàn)肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)皮疹:部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見(jiàn)于軀干。皮疹大多在4～6日出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。消退后不脫屑，也無(wú)色素沉著傳染性單核細(xì)胞增多癥22臨床表現(xiàn)本病病程一般為2～3周，也可長(zhǎng)至數(shù)月。偶有復(fù)發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無(wú)典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可陽(yáng)性。傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如格林-巴利綜合征、腦膜腦炎或周?chē)窠?jīng)炎等心包炎、心肌炎EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥其他少見(jiàn)的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見(jiàn)，但極嚴(yán)重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)傳染性單核細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):外周血象改變是本病的重要特征異型淋巴細(xì)胞超過(guò)10%或其絕對(duì)值超過(guò)1.0×109/L時(shí)，具有診斷意義。傳染性單核細(xì)胞增多癥血清嗜異凝集試驗(yàn)(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在2～5個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查25傳染性單核細(xì)胞增多癥26實(shí)驗(yàn)室檢查BV特異性抗體:VCA-IgM陽(yáng)性是新近EBV感染的標(biāo)志，EA-IgG一過(guò)性升高是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志，均具有診斷價(jià)值。EBV-DNA檢測(cè)采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測(cè)患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。傳染性單核細(xì)胞增多癥27診斷典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）外周血異型淋巴細(xì)胞＞10%、嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性可做出臨床診斷特別是VCA-IgM陽(yáng)性或急性期及恢復(fù)期雙份血清VCA-IgG抗體效價(jià)呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價(jià)值的血清學(xué)試驗(yàn)，陽(yáng)性可以確診傳染性單核細(xì)胞增多癥28診斷鑒別診斷：本病需與巨細(xì)胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風(fēng)疹等感染所致的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多相鑒別。其中巨細(xì)胞病毒所致者最常見(jiàn)，有人認(rèn)為在嗜異性抗體陰性的類(lèi)傳染性單核細(xì)胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。傳染性單核細(xì)胞增多癥29預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約2～4周。少數(shù)恢復(fù)緩慢，可達(dá)數(shù)周至數(shù)月。病死率約為1%～2%多由嚴(yán)重并發(fā)癥所致傳染性單核細(xì)胞增多癥30治療臨床上無(wú)特效的治療方法，主要采取對(duì)癥治療?？咕幬飳?duì)本病無(wú)效，僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭(zhēng)議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好傳染性單核細(xì)胞增多癥31治療α-干擾素亦有一定治療作用重型患者短療程應(yīng)用腎上腺皮