胃食管反流病的診療與護(hù)理

胃食管反流病的診療與護(hù)理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.主講人：xxx時(shí)間：20XX年XX月XX日目錄病因、機(jī)制及病理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.診斷及鑒別診斷Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.治療Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.CONTENT醫(yī)學(xué)檢查Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.預(yù)后Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.護(hù)理措施Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.病因、機(jī)制及病理Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.01病因、機(jī)制及病理

胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）和非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease，NERD）。GERD也可損害咽喉、氣道等食管鄰近組織，出現(xiàn)食管外癥狀。GERD是一種常見病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，無明顯性別差異，發(fā)病高峰年齡在40～60歲。在我國，GERD發(fā)病率低于西方國家，病情亦較輕，其中NERD較多見。病因、機(jī)制及病理

GERD是由多種因素造成的食管下段括約肌（LES）功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病，直接損傷因素是胃酸、胃蛋白酶及膽汁等反流物?？狗戳髌琳辖Y(jié)構(gòu)與功能異常

賁門失弛緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝、腹內(nèi)壓增高及長期胃內(nèi)壓增高，均可使LES結(jié)構(gòu)受損；上述部分原因、某些激素、食物、藥物等可引起LES功能障礙或一過性LES松弛延長；當(dāng)食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的損傷時(shí)，則可致病。食管清除作用降低

常見于導(dǎo)致食管蠕動和唾液分泌異常的疾病或病理生理過程，如干燥綜合征。食管裂孔疝時(shí)，部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，除改變LES結(jié)構(gòu)，也可降低食管對反流物的清除，導(dǎo)致GERD食管黏膜屏障功能降低

長期吸煙、飲酒，食用刺激性食物或藥物將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。病因及發(fā)病機(jī)制病因、機(jī)制及病理RE的組織病理學(xué)改變?yōu)槭彻莛つど掀乃馈⒀装Y細(xì)胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成。病理變化取決于其所屬類型及病程長短。NERD組織病理學(xué)改變?yōu)椋孩倩准?xì)胞增生；②固有層乳頭延長，血管增值；③炎癥細(xì)胞浸潤；④鱗狀上皮細(xì)胞間隙增大。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.02臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥食管癥狀典型癥狀:燒心和反流是本病的最常見、最典型癥狀。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸，隨體位改變而加重。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸?；颊叱Ｔ诓秃?～2小時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，臥位、彎腰及腹內(nèi)壓增高時(shí)加重，某些刺激性食物如酒類、甜品、橘汁、咖啡和濃茶等均易誘發(fā)此癥狀，部分患者夜間入睡時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥食管癥狀非典型癥狀:主要有胸痛、吞咽困難。胸痛由反流物刺激食管引起，發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重者為劇烈刺痛，放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后、左臂，有時(shí)酷似心絞痛，可伴有或不伴有燒心和反流。部分患者出現(xiàn)吞咽困難或胸骨后異物感，系因炎癥刺激引起食管痙攣或功能紊亂所致，癥狀呈間歇性發(fā)作，進(jìn)食固體或液體食物時(shí)均可發(fā)生，情緒波動可加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性梗阻，但鎮(zhèn)靜劑可使之緩解；少數(shù)患者因食管狹窄引起吞咽困難，癥狀呈持續(xù)性或進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥食管外癥狀

由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，伴有燒心和反流癥狀，提示罹患GERD，也有少數(shù)患者以咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘為首發(fā)或主要癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。部分患者主觀上感覺咽部不適、咽部有異物感、棉團(tuán)或堵塞感，但客觀上無吞咽困難存在，稱為癔球癥。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥上消化道出血

食管黏膜糜爛及潰瘍可導(dǎo)致嘔血和（或）黑便。Barrett食管

亞太地區(qū)患病率為0.06%-0.62%，有惡變?yōu)橄侔┑膬A向。

食管炎反復(fù)發(fā)作引起纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。食管狹窄

醫(yī)學(xué)檢查Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.03醫(yī)學(xué)檢查胃鏡檢查

診斷RE最準(zhǔn)確的方法，并能判斷RE的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥。胃鏡下，正常食管黏膜呈均勻粉紅色；Barrett食管者在胃食管連接處的齒狀線近端的黏膜為橘紅色，呈環(huán)形、舌形或島狀。注意胃鏡下無RE表現(xiàn)并不能排除GERD。食管X線鋇餐

主要用于排除食管癌等其他食管疾病。對RE診斷的敏感性不高，適于不愿接受或不能耐受胃鏡檢查者，可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重RE的陽性X線征。醫(yī)學(xué)檢查24小時(shí)食管pH監(jiān)測

診斷GERD的重要方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀監(jiān)測患者24小時(shí)食管pH值，提供食管是否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，借此了解酸反流程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。常用觀察指標(biāo)有24小時(shí)內(nèi)pH＜4的總百分時(shí)間、次數(shù)，持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)及最長反流時(shí)間等。食管測壓

可測定LES壓力、顯示頻繁的一過性LES松弛和評價(jià)食管體部的功能。當(dāng)GERD內(nèi)科治療效果不好時(shí)，可作為輔助性診斷方法。診斷及鑒別診斷Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.04診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)有反流癥狀；胃鏡下有RE表現(xiàn)；食管過度酸反流的客觀證據(jù)。

診斷程序上，發(fā)現(xiàn)患者有典型燒心和反酸癥狀，初步診斷GERD；繼而行胃鏡檢查，若鏡下發(fā)現(xiàn)RE并排除其他原因引起的食管病變則確診為GERD；若胃鏡檢查陰性則進(jìn)一步行24小時(shí)食管pH監(jiān)測，若證實(shí)有食管過度酸反流則診斷成立。診斷及鑒別診斷鑒別診斷CERD需與其他食管病變（如感染性食管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、藥物性食管炎、賁門失弛緩癥和食管癌等）、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。GERD引起的胸痛應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別CERD還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性消化不良等作鑒別。治療Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.05治療藥物治療促胃腸動力藥：多潘立酮、莫沙必利、依托必利等藥物可增加LES壓力，促進(jìn)食管蠕動和胃排空，從而減少胃內(nèi)容物反流入食管及其在食管暴露的時(shí)間。適用于輕癥患者或作為與抑酸藥合用的輔助治療。抑酸藥：①H2受體拮抗劑（H2RA）：雷尼替丁、法莫替丁等藥物可減少胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食引起的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑等藥物抑酸作用強(qiáng)，療效優(yōu)于H2RA，適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者?？顾崴帲簹溲趸X、鋁碳酸鎂等藥物能中和胃酸，適用于癥狀輕、間歇發(fā)作者以臨時(shí)緩解其癥狀。治療維持治療GERD具有慢性復(fù)發(fā)傾向，給予維持治療以減少癥狀復(fù)發(fā)、防止食管炎復(fù)發(fā)引起的并發(fā)癥。對停藥后很快復(fù)發(fā)且癥狀持續(xù)者、有食管炎并發(fā)癥者，均需要長程維持治療。對無食管炎的患者也可按需維持治療，即有癥狀時(shí)用藥、癥狀消失時(shí)停藥。PPI和H2RA均用于維持治療，前者優(yōu)于后者。維持治療的藥物劑量以調(diào)整至患者無癥狀的最低劑量為宜?？狗戳魇中g(shù)治療

抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，旨在阻止胃內(nèi)容物反流入食管，其療效與PPI相當(dāng)，但有一定并發(fā)癥。對需長期使用大劑量PPI維持治療者，其手術(shù)與否應(yīng)根據(jù)患者本人意愿決定。對確診由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病者、PPI療效欠佳者，均宜考慮實(shí)施抗反流手術(shù)。治療食

管狹

窄Barrett食

管

極少數(shù)嚴(yán)重瘢痕性狹窄者需行手術(shù)切除；絕大多數(shù)狹窄者可行胃鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張術(shù)后以PPI長程維持治療可防止狹窄復(fù)發(fā)；對年輕患者亦可考慮抗反流手術(shù)。

使用PPI及長程維持治療、定期隨訪，這是目前預(yù)防Barrett食管癌變的唯一方法。胃鏡及組織活檢發(fā)現(xiàn)可早期識別不典型增生，一旦發(fā)現(xiàn)重度不典型增生或早期食管癌變，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。治療并發(fā)癥的治療護(hù)理措施Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.06安全與舒適管理①保持環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少一切對患者的不良刺激。

②仰臥及夜間反流者應(yīng)減少食管黏膜暴露在酸性環(huán)境的時(shí)間，因此，避免飯后劇烈運(yùn)動，避免睡前2小時(shí)進(jìn)餐，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡眠時(shí)將床頭抬高15～20cm。③減少引起腹內(nèi)壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶、過度彎腰、穿緊身衣褲等。④避免睡眠時(shí)將兩上臂上舉或枕于頭下，如此會引起膈肌抬高，增加胃內(nèi)壓力，加重反流。護(hù)理措施

診斷明確者，有反流癥狀時(shí)用熱水袋熱敷腹部，療效明顯。對癥護(hù)理

疼痛時(shí)指導(dǎo)患者盡量深呼吸，以腹式呼吸為主，減輕胸部壓力刺激，減輕腹痛。護(hù)理措施對癥護(hù)理指導(dǎo)患者取舒適體位。囑患者餐后不能取平臥位，根據(jù)病情必須臥位時(shí)，應(yīng)抬高床頭25～30cm。

對癥護(hù)理疾病監(jiān)測

①定時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察患者惡心、嘔吐、燒心、反胃、胸痛、吞咽困難等情況。

②胃腸內(nèi)容物反流常與體位、進(jìn)食后時(shí)間及進(jìn)食量有關(guān)，因此應(yīng)觀察劍突后燒灼感出現(xiàn)的時(shí)間、規(guī)律、反射部位、疼痛程度、反流物的性質(zhì)及吞咽食物梗塞情況。用藥護(hù)理

①遵醫(yī)囑使用促胃腸動力藥、抑酸藥、抗酸藥。

②避免應(yīng)用降低LES壓力及引起胃排空延遲的藥物，如激素、阿托品、茶堿、地西泮、鈣拮抗劑等。護(hù)理措施護(hù)理措施飲食護(hù)理①以高蛋白、高維生素、低脂肪、無刺激、易消化的飲食為主，少食多餐。②避免一切能降低LES壓力的食物及飲料，如高脂肪油炸食物、巧克力、咖啡、濃茶等。心理護(hù)理本病患者因病程長、治療顯效慢、長期進(jìn)食受限及反流的痛苦，常有消極心理，應(yīng)結(jié)合患者具體情況對其心理疏導(dǎo)，以緩解焦慮情緒、樹立治療信心。預(yù)后Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.07預(yù)后預(yù)后

胃食管反流的預(yù)后總體是好的，因?yàn)槲甘彻芊戳魇强芍蔚募膊?，它的治療方法是很有效的，胃食管反流有不同的?yán)重程度、頑固程度，對藥物及生活飲食的調(diào)理的反應(yīng)性不同，