醫(yī)院感染管理手冊

前言為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《醫(yī)院感染管理手冊》，本手冊由各科醫(yī)院感染管理小組每月按手冊內(nèi)容進(jìn)行自查后及時(shí)記錄，感控科每月進(jìn)行一次綜合考核，考核結(jié)果列入醫(yī)院績效考核內(nèi)容。望各科室按照手冊內(nèi)容認(rèn)真落實(shí)，及時(shí)記錄，使我院醫(yī)院感染工作質(zhì)量不斷提高。同人源醫(yī)院感控科二零一七年月目錄醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)....................................................醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)............................................................醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)............................................................醫(yī)院感染檢驗(yàn)師職責(zé)................................................................醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)........................................醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程................................................醫(yī)院感染病例報(bào)告流程............................................................醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程....................................................醫(yī)院感染管理小組成員及科室年度院感管理工作計(jì)劃........月質(zhì)控表、質(zhì)控小結(jié)、采樣監(jiān)測結(jié)果....................................科室年度院感管理工作總結(jié)..................................................醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)1、在上級(jí)檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。2、親自參加環(huán)境衛(wèi)生采樣，并指導(dǎo)各臨床科室感染監(jiān)控員進(jìn)行微生物采樣工作，核對檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單。在上級(jí)檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)。4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時(shí)核對檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。5、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品、器材的請領(lǐng)、保管，檢驗(yàn)試劑的配制，培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。6、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。7、負(fù)責(zé)執(zhí)行本專業(yè)質(zhì)量控制工作。四、手術(shù)室感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、全面負(fù)責(zé)手術(shù)室感染監(jiān)控工作及醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育工作。2、監(jiān)督、檢查手術(shù)室消毒隔離措施及手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作，對違反規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時(shí)糾正，并采取有效防范措施。3、定期對手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手、物品表面以及無菌物品進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對空氣溫、濕度進(jìn)行檢測，對紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行檢測，合格率達(dá)到100%。4、負(fù)責(zé)收集、整理、分析有關(guān)監(jiān)測結(jié)果，并將化驗(yàn)報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細(xì)菌培養(yǎng)不合格，應(yīng)查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。5、負(fù)責(zé)將監(jiān)測結(jié)果報(bào)告護(hù)士長及醫(yī)院感染控制科。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢及時(shí)上報(bào)，并協(xié)助調(diào)查處理。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。掌握抗菌藥物應(yīng)用原則，做到合理使用。在診療實(shí)踐中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，避免醫(yī)源性感染。掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物，安全操作、有效預(yù)防職業(yè)暴露，如不慎發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)應(yīng)積極報(bào)告和處理。積極參加醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)完成感控科和醫(yī)院感染管理小組布置的各項(xiàng)工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理和各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置流程圖醫(yī)務(wù)科護(hù)理部是否緊急召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論是否為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)報(bào)告分管院長醫(yī)務(wù)科感控科微生物實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染專兼職人員臨床醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部是否緊急召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論是否為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)報(bào)告分管院長醫(yī)務(wù)科感控科微生物實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院感染專兼職人員臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集性現(xiàn)象立即報(bào)告發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集性現(xiàn)象立即報(bào)告護(hù)理部護(hù)理部組織調(diào)查，請專家會(huì)診組織調(diào)查，請專家會(huì)診啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案解除預(yù)警啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案解除預(yù)警書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告防控工作信息和流行病學(xué)評價(jià)組織流行病學(xué)調(diào)查各種藥品設(shè)備的調(diào)度建立輔助檢查診斷的快速通道感控科醫(yī)技科室經(jīng)會(huì)診確診為傳染病引起的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行組織專家會(huì)診，制定診療方案落實(shí)消毒隔離防控措施按要求報(bào)衛(wèi)計(jì)局和CDC書寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范措施向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告防控工作信息和流行病學(xué)評價(jià)組織流行病學(xué)調(diào)查各種藥品設(shè)備的調(diào)度建立輔助檢查診斷的快速通道感控科醫(yī)技科室經(jīng)會(huì)診確診為傳染病引起的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行組織專家會(huì)診，制定診療方案落實(shí)消毒隔離防控措施按要求報(bào)衛(wèi)計(jì)局和CDC醫(yī)院感染病例報(bào)告流程住院病人發(fā)生感染住院病人發(fā)生感染臨床醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》臨床診斷、病原學(xué)診斷醫(yī)院感染非醫(yī)院感染醫(yī)院感染非醫(yī)院感染填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡治療記錄病程填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡治療記錄病程匯總醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)表編號(hào)統(tǒng)計(jì)感控科核實(shí)匯總醫(yī)院感染病例監(jiān)測報(bào)表編號(hào)統(tǒng)計(jì)感控科核實(shí)病歷歸檔填寫住院病歷首頁—“其它”欄目病歷歸檔填寫住院病歷首頁—“其它”欄目醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程發(fā)生職業(yè)暴露發(fā)生職業(yè)暴露憑處方檢查治療感染科就診傷口局部處理隨訪與咨詢評估預(yù)防登記簽字感控科填寫職業(yè)暴露報(bào)告卡報(bào)告科室負(fù)責(zé)人報(bào)告憑處方檢查治療感染科就診傷口局部處理隨訪與咨詢評估預(yù)防登記簽字感控科填寫職業(yè)暴露報(bào)告卡報(bào)告科室負(fù)責(zé)人報(bào)告擠出損傷處擠出損傷處血液皮膚黏膜用皂液皮膚黏膜用皂液或生理鹽水反復(fù)沖洗消毒、包扎消毒、包扎錄入監(jiān)測與直報(bào)系統(tǒng)錄入監(jiān)測與直報(bào)系統(tǒng)資料統(tǒng)計(jì)分析反饋資料統(tǒng)計(jì)分析反饋附表1-表6:表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表1月份醫(yī)院感染管理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)例數(shù)病歷號(hào)出院患者發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)其中：手術(shù)部位醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率%表2月抗菌藥物管理質(zhì)控表出院人數(shù)使用人次治療用藥預(yù)防用藥治療+預(yù)防抗菌藥物聯(lián)用細(xì)菌培養(yǎng)一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)四聯(lián)及以上是否人次百分率%表3月手衛(wèi)生用品登記表項(xiàng)目名稱品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項(xiàng)目名稱品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表3月手衛(wèi)生用品登記表項(xiàng)目名稱品牌規(guī)格批號(hào)失效期數(shù)量洗手液快速手消劑干手紙表4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率4月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測質(zhì)控表環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)本空氣物表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒液醫(yī)療用品采樣數(shù)合格數(shù)合格率表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時(shí)間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時(shí)間自查內(nèi)容督查人表5月醫(yī)院感染管理自查情況登記表時(shí)間自查內(nèi)容督查人表6月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)登記表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人表6月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)登記表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人表6月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)登記表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人表6月醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)登記表時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容主講人月份醫(yī)院感染管理質(zhì)控小結(jié)成績問題整改措施整改效果追蹤監(jiān)控員：護(hù)士長：科主任：月份監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單粘貼處報(bào)告單粘貼處監(jiān)測結(jié)果評價(jià)：質(zhì)控員：年度醫(yī)院感染管理工作總結(jié)科室醫(yī)院感染管理小組組長：組員：年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃