醫(yī)師執(zhí)業(yè)-變更執(zhí)業(yè)-多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表新_第1頁(yè)
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PAGE—PAGE5—醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、重新注冊(cè)、跨省級(jí)行政區(qū)劃增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、變更執(zhí)業(yè)、跨省級(jí)行政區(qū)劃變更主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、多機(jī)構(gòu)備案等事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或碳素筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開(kāi)始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬備案機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)印章

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