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PAGE—PAGE5—醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、重新注冊、跨省級行政區(qū)劃增加執(zhí)業(yè)機構、變更執(zhí)業(yè)、跨省級行政區(qū)劃變更主要執(zhí)業(yè)機構、多機構備案等事項時使用。2.一律用鋼筆或碳素筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。4.多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結束時間擬執(zhí)業(yè)機構意見意見：負責人：印章年月日擬備案機構所在衛(wèi)生計生行政部門意見印章

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