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姓名(填姓即可)[填空題]聯(lián)系[填空題]性[單選題]○○年[填空題]身高(cm)[填空題]體重(kg)[填空題][單選題]大專碩士(碩士、博士常駐地(到縣或村)[填空題][單選題]吸煙[矩陣文本題]支/煙齡飲食[多選題]□以肉為□以糧食為□愛吃熱的、燙□經(jīng)常在飯館吃飯(1次以上□愛□愛吃甜食/巧克力/□愛喝可樂等碳酸飲□喝濃□吃飯速度過□愛□愛□飲食規(guī)□餐飲溫度過□夏季吃?!跗渌嬍沉?xí)慣 您與否出現(xiàn)過[多選題]□1.胸骨后燒□2.□3.□4.□5.聲音嘶□6.□7.□8.餐后飽脹□9.早飽□10.□11.上腹部燒□12.噯□13.□14.吞咽困□15.□16.惡□17.□18.腹□19.□20.□21.□22.□23.大便習(xí)慣變□24.□25.焦□26.□27.體重下降 □28.牙齒□其它 癥狀最長(zhǎng)出[填空題]以上哪些癥狀最為明顯(填癥狀序號(hào),能夠選3項(xiàng))[填空題]近來一種月以內(nèi)上述哪些癥狀明顯?(癥狀序號(hào),能夠選3項(xiàng))[填空題]請(qǐng)您回想在過7天當(dāng)中下列癥狀發(fā)生的天數(shù)[矩陣單選題]012-34-7燒頻率○○○○率○○○○疼痛的率○○○○心的頻?○○○○以獲○○○○眠的頻?緩和燒心狀的頻○○○○[單選題]○○隨著疾病[矩陣多選題]是否高血□□□□□□□□□□□□您與否有手術(shù)[單選題]○有 您與否做過幽門螺桿菌[單選題]○○幽門螺桿菌檢測(cè)[單選題]幽門螺桿菌監(jiān)測(cè)辦[單選題]呼氣您以前與否做過胃[單選題]○○近來一次胃鏡檢查時(shí)間及[填空題]您以前與否做[單選題]○○近來一次結(jié)腸鏡檢查時(shí)間及[填空題][單選題]○○[填空題][單選題]○○[填空題您與否有結(jié)直腸[單選題]○○有結(jié)直腸[填空題您近期與否體檢化驗(yàn)過胃泌素G-17單選題○○胃泌素G-17[單選題您近期與否體檢化驗(yàn)過胃蛋白酶原I/II[單選題]○○胃蛋白酶原I/II[單選題]您與否有頭頸部腫[單選題]○○您與否接觸
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