中國(guó)急性心衰診療指南yxb

中國(guó)急性心衰診療指南yxb急性心力衰竭2010診療指南急性心力衰竭（AHF）來勢(shì)兇猛，以呼吸困難為主要表現(xiàn)，是心血管疾患住院死亡主要疾病。住院死亡率：12%;1年死亡率：40%2005ESC首次公布急性心力衰

竭診療指南

2008ESC急慢性心力衰竭診療

指南

2010中國(guó)急性心力衰竭診療指

南

急性心力衰竭診斷流程1.1

詢問病史、尋找病因、誘因乏力，勞累性呼吸困難，夜間呼吸困難端坐呼吸；勞動(dòng)耐力下降，心悸，血壓增高等。

心率加快心臟增大舒張期奔馬律肺部羅音雙下肢水腫腹水等

AHF診斷流程1.2輔助檢查ECG：心率心律、傳導(dǎo)、供血狀況ＭＩ

異常心電圖對(duì)心力衰竭預(yù)測(cè)價(jià)值不大，但完全正常心電圖，心力衰竭的可能性很小。Xray:心臟結(jié)構(gòu)肺淤血肺部感染治療效果評(píng)價(jià)1.3動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嘌鹾停≒O2）肺通氣（PCO2）；酸堿平衡；1.4血漿B型尿鈉肽：（BNP）：BNP是AHF的快速診斷方法，可與呼吸困難鑒別。推薦診斷基線是：NT-pro-BNP400pg/ml或BNP100pg/ml.動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嘌鹾螾o2；肺通氣Pco2；酸堿平衡。血漿B型尿鈉肽：BNP是AHF的快速診斷方法。可與呼吸衰竭鑒別。推薦的診斷基線為：NT-proBNP400pg/ml;或BNP100pg/ml.BNP>500ng/ml,心衰可能性極大，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)90%。BNP<100ng/ml,心衰的可能性極小。預(yù)測(cè)值90%。超聲心動(dòng)圖：評(píng)價(jià)和檢測(cè)心房、心室、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能；診斷AMI的機(jī)械性并發(fā)癥及心包疾病；測(cè)定主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流速率評(píng)價(jià)心功能；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓和檢測(cè)左心室前負(fù)荷，對(duì)評(píng)價(jià)心衰和急性冠脈綜合征(ACS)患者心臟結(jié)構(gòu)和功能是必需的。AHF的常規(guī)檢查評(píng)估項(xiàng)目檢查選擇

血常規(guī)

尿常規(guī)

INR

D一二聚體

Na，K，尿素氮，血肌酐CK．MB．TNTI／TNTc動(dòng)脈血?dú)夥治鲛D(zhuǎn)氨酶血糖血漿BNP或NT-proBNP分級(jí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

急性心力衰竭主要有三種不同分級(jí)方案根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級(jí);根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行Forrester分級(jí);這兩種分級(jí)適用急性心肌梗死和AHF。第三種“臨床嚴(yán)重性”分級(jí)更適用于失代償性慢性心力衰竭。心衰分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，分級(jí)越高心衰的病死率越高，如Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)病死率高達(dá)85％～95％，F(xiàn)orrester分級(jí)Ⅳ型死亡率為55．5％。

KILLIP:1級(jí)：沒有心衰2級(jí)：有心衰。可聞及羅音，S3奔馬律，肺淤血。羅音局限于雙下1/2肺野。3級(jí)：嚴(yán)重心衰。明顯的肺水腫，滿肺濕羅音。4級(jí)：心源性休克。低血壓（SBP）Forrester分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液動(dòng)力學(xué)改變分4組：臨床表現(xiàn)：外周組織灌注的程度（脈搏細(xì)弱、神志譫妄、心動(dòng)過速、少尿）肺淤血程度：（羅音與胸片改變）血液動(dòng)力學(xué)改變：ＣＩ、肺毛壓（>18mmHg)l臨床嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：肢體溫暖肺部干凈2級(jí)：肢體溫暖肺部濕羅音3級(jí)：肢體冷肺部干凈4級(jí)：肢體冷肺部羅音預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素研究顯示急性心衰患者住院三項(xiàng)最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，即入院時(shí)：

①BUN≥15.35mmol／l②SBP<115mmHg；③Cr≥243．1mmol／L據(jù)此將患者分為4組：3項(xiàng)陽性為高危，住院病死率達(dá)20％；2項(xiàng)陽性為中高危，住院病死率13.2％；1項(xiàng)陽性為中危，住院病死率5．7％；三項(xiàng)陰性為低危，住院病死率2．3％。預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素高齡、多病共存、高NYHA分級(jí)、低體重指數(shù)、腎功能不全、貧血、低血鈉、高肌鈣蛋白、高BNP／NT．proBNP；低LVEF、心室擴(kuò)大、左室肥厚；心肺運(yùn)動(dòng)最大耗氧量PV0減低心衰治療進(jìn)展與藥物評(píng)價(jià)治療流程

存在嚴(yán)重呼吸困難、胸痛以及窘迫感的患者，及早應(yīng)用嗎啡；

存在肺淤血的患者建議使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療；血氧飽和度低于95％的患者，吸氧并提高氧濃度，若仍不能糾正，建議使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；評(píng)價(jià)心律失常情況，根據(jù)心律失常情況(緩慢、快速、有否血液動(dòng)力學(xué)障礙)選擇起搏、抗心律失常的藥物及電復(fù)律治療。在此重申，只有在有效治療心力衰竭的基礎(chǔ)上，抗心律失常的藥物才能達(dá)到良好的治療效果，否則會(huì)導(dǎo)致病情加重。甚至危及生命。若平均動(dòng)脈壓低于70mmHg建議行有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(如PAC)以明確前負(fù)荷狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物。無創(chuàng)通氣(NIV)

在每一位急性心源性肺水腫和高血壓性心衰患者中都應(yīng)該盡早考慮，它能夠改善包括呼吸困難在內(nèi)的臨床癥狀，NIV可以改善左室功能，減輕左室后負(fù)荷。無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證為嚴(yán)重呼吸困難癥狀，SaO2<90％。有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)征為心衰所致的呼吸肌疲勞，血管擴(kuò)張劑、CPAP，BiPAP無效者。

心衰的藥物治療及評(píng)價(jià)心衰屬于急危重癥，搶救成功的關(guān)鍵是迅速按照以上流程對(duì)患者做出正確的診斷和病情評(píng)估，并及時(shí)給予規(guī)范的藥物治療。規(guī)范及時(shí)的藥物治療仍是心衰成功救治的關(guān)鍵。1.嗎啡及其類似物的應(yīng)用用于嚴(yán)重心衰早期階段的治療，特別是伴有疼痛、煩躁不安及呼吸困難的患者。在靜脈通路建立后立即給予嗎啡3mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥一次。嗎啡可減輕急性心衰患者呼吸困難等癥狀，并可增強(qiáng)合并應(yīng)用無創(chuàng)通氣的效果。但僅僅應(yīng)用嗎啡治療心衰，其作用是有限的。2.血管擴(kuò)張劑建議早期應(yīng)用于左室收縮功能不全，如冠心病，高血壓性心臟病所致的急性左心衰竭，如血壓正常但存在低灌注狀態(tài)或有淤血體征且尿量減少，血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線用藥，目的在于開放外周循環(huán)并降低心臟前后負(fù)荷。低血壓及嚴(yán)重瓣膜狹窄為禁忌證。在使用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下問題：①血管擴(kuò)張劑禁用于心臟瓣膜狹窄的患者，以免加重肺淤血，導(dǎo)致心臟輸出量的減少；②硝酸酯類推薦用于冠心病心衰患者，硝普鈉用于高血壓性心衰以及心源性休克的患者；③硝普鈉的應(yīng)用需要根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量，由小劑量開始逐漸增加至有效劑量，24h持續(xù)應(yīng)用，不得突然停藥，突然停藥會(huì)導(dǎo)致冠脈痙攣，引起心衰的突然加重甚至猝死。3.利尿劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)

抑制劑

對(duì)急性心衰患者早期不推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免靜脈應(yīng)用。但ACE．工類對(duì)高?；颊咝乃ゼ毙云诤虯MI有一定作用。AHF救治時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，心衰癥狀緩解后，開始小劑量應(yīng)用ACEI，并逐漸調(diào)整用藥劑量，以平穩(wěn)有效地由靜脈的血管擴(kuò)張劑過度到最佳口服藥物治療。5.醛固酮受體拮抗劑的使用適應(yīng)證：①重度心衰(NYHAⅢ～Ⅳ級(jí))患者，除了ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑外，建議使用醛固酮受體拈抗劑以改善生存質(zhì)量和降低死亡率。②心梗后有左室收縮功能障礙和心衰跡象或糖尿病的心衰患者，建議除ACEI,β受體阻滯劑外使用醛固酮受體拈抗劑以減少死亡率和發(fā)病率。6β受體阻滯劑有明顯急性心力衰竭和肺底部羅音癥狀的患者，β受體阻滯劑應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。對(duì)存在心肌缺血和心動(dòng)過速的患者，可考慮靜脈應(yīng)用美托洛爾；對(duì)進(jìn)展性急性心力衰竭穩(wěn)定后的急性心肌梗死的患者，β受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用；對(duì)慢性心力衰竭患者，β受體阻滯劑應(yīng)在急性發(fā)作穩(wěn)定后開始應(yīng)用(通常在4d后)。

7.ACEI與ARB

二藥聯(lián)用是可行的，適用于伴有腎功能不全、糖尿病或代謝綜合征的心衰患者，但不適用于高血壓患者。8.抗凝劑急性冠脈綜合征或房顫時(shí)伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝治療；

急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的證據(jù)很少；大規(guī)模安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示心衰患者皮下注射伊諾肝素40mg，無臨床改善，但可減少靜脈血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌證.。9.鈣離子拮抗劑對(duì)急性心力衰竭患者的治

療中不推薦應(yīng)用鈣離子拮抗劑。10.正性肌力藥(1)適應(yīng)證適用于周圍循環(huán)血液灌注不足(低血壓、腎功能不全)，不論有無淤血或肺水腫，雖已應(yīng)用最佳劑量利尿劑和血管擴(kuò)張劑，但效果不佳的患者。潛在危險(xiǎn)是增加了氧需求量和鈣負(fù)荷，故此類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。新的指南明確指出，長(zhǎng)期靜脈輸注正性肌力藥物可能有害，不推薦用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，除非將其作為一種姑息療法用于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療情況下病情仍不穩(wěn)定的終末期心衰患者。悅文-治療利益EuropeanHeartJournal(2006)27,1908–1920雙重機(jī)制顯著改善心衰患者血流動(dòng)力學(xué)和緩解臨床癥狀Ca2+濃度依賴性結(jié)合TnC，增強(qiáng)心肌收縮激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管悅文--臨床應(yīng)用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術(shù)患者圍術(shù)期右心功能不全悅文--推薦使用【半衰期】原藥約為1小時(shí)；活性代謝物長(zhǎng)達(dá)75-80小時(shí)藥物效應(yīng)可持續(xù)一周【首劑負(fù)荷】6-12μg/kg，緩慢靜脈推注，時(shí)間不得小于10min【維持劑量】0.05-0.2μg/kg/min，持續(xù)靜脈滴注24h藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)給藥劑量悅文使用舉例以70kg體重為例：負(fù)荷劑量：10μg/kg維持劑量：0.1μg/kg/min24小時(shí)用量：70×10+0.1×70×60×24=10780μg（10.78mg）

規(guī)格：5ml:12.5mg/支，患者一周期1支左右悅文--禁忌癥對(duì)左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者顯著影響心室充盈或/和射血功能的機(jī)械性阻塞性疾病嚴(yán)重的肝、腎（肌酸酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）病史的患者悅文--不良反應(yīng)

常見不良反應(yīng)：頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過速

其它不良反應(yīng)：低鉀血癥、失眠、頭暈、心動(dòng)過速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐、血紅蛋白減少悅文--注意事項(xiàng)左西孟旦初期的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)可能引起血壓降低，對(duì)于基礎(chǔ)血壓較低的患者，推薦使用較保守的劑量范圍左西孟旦用藥前應(yīng)糾正嚴(yán)重的血容量減少癥狀，如果出現(xiàn)血壓或心率過度變化，應(yīng)降低輸注速率或停止輸注。本品血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)一般持續(xù)7-10天。其在停止輸注后48小時(shí)達(dá)到最大血藥濃度。輸注結(jié)束后，監(jiān)測(cè)至少應(yīng)持續(xù)4-5天嚴(yán)重肝功能損傷和腎功能損傷（肌酐酸清除率＜30ml/min）患者禁止使用本品悅文--注意事項(xiàng)本品可能會(huì)引起血鉀濃度的降低，因此在用藥前應(yīng)糾正患者的血鉀濃度異常且在治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀濃度心房顫動(dòng)伴有室率增快或致命性心律失常的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品任何原因的長(zhǎng)QTc間期患者，或同時(shí)使用延長(zhǎng)QTc間期藥物者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品，并應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)悅文--指南推薦等級(jí)最高正性肌力藥物2005年ESC急性心衰指南建議:

左西孟旦用于收縮功能不全所致無嚴(yán)重低血壓的癥狀性低心輸出量心衰患者(Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù))2008年ESC急性心衰指南建議:

左西孟旦注射液可以增加急性失代償心力衰竭患者心輸出量、每搏輸出量，降低肺動(dòng)脈楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力，其血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日。左西孟旦亦可有效治療慢性失代償性心力衰竭(Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù))悅文成為全球第一個(gè)指南推薦的鈣增敏劑悅文--指南推薦等級(jí)最高正性肌力藥物2008年ESC急性心衰指南:------Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù)2010年中國(guó)急性心衰診療指南：

------Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù)左西孟旦--臨床研究國(guó)外研究國(guó)內(nèi)研究左西孟旦臨床研究RUSSLANREVIVE-1LIDOCASINOPORTLANDREVIVE-2SURVIVE國(guó)內(nèi)研究

悅文治療失代償性心功能不全多中心臨床試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)悅文對(duì)傳統(tǒng)治療療效不佳的急、慢性心功能不全患者的有效性及安全性研究方法 多中心、隨機(jī)、平行、陽性藥物對(duì)照的臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)療程為24小時(shí)，觀察48小時(shí)給藥方法

試驗(yàn)藥：負(fù)荷量為12μg/kg，注射時(shí)間10分鐘，隨即以

0.1μg/kg/min起靜脈點(diǎn)滴，1小時(shí)后增加到

0.2μg/kg/min并持續(xù)23小時(shí)

對(duì)照藥：初始多巴酚丁胺2μg/kg/min靜脈點(diǎn)滴；1小時(shí)后增加到4μg/kg/min并持續(xù)23小時(shí)Dataonfiles悅文增加患者每搏輸出量24.93％9.24％治療前后對(duì)比每搏輸出量增加率0%5%10%15%20%25%30%悅文組（119）多巴酚丁胺組（109）DataonfilesP<0.05每搏輸出量增加率（%）國(guó)內(nèi)研究

悅文治療失代償性心功能不全多中心臨床試驗(yàn)悅文改善患者呼吸困難癥狀23.5％10.9%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦組（119）多巴酚丁胺組（109）Dataonfiles患者呼吸困難好轉(zhuǎn)率（%）P>0.05國(guó)內(nèi)研究

悅文治療失代償性心功能不全多中心臨床試驗(yàn)

心衰治療目標(biāo)即刻治療目標(biāo)：改善心衰癥狀，恢復(fù)氧供，改善器官低灌注狀態(tài)，糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙，限制心臟、腎臟損害，縮短監(jiān)護(hù)住院時(shí)間。

近期治療目標(biāo)：穩(wěn)定患者的病情和選擇治療策略，開始使用可以延長(zhǎng)預(yù)后的藥物，對(duì)合適的患者擇器械治療，縮短住院時(shí)間。

遠(yuǎn)期治療目標(biāo)：制定后續(xù)治療計(jì)劃，教育患者改善生活方式，提供完善的二級(jí)預(yù)防，避免再住院.改善生活和生存質(zhì)量，穩(wěn)定病情，應(yīng)用口服藥物，逐漸替代靜脈用藥，根據(jù)指南，早期應(yīng)用ACE—I制劑，B受體阻滯劑，并逐漸調(diào)整其用量，縮短住院時(shí)間。心衰門診的管理：(1)對(duì)患者作隨訪，包括每1～2個(gè)月1次的一般性隨訪和每3～6個(gè)月1次的重點(diǎn)隨訪。(2)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，應(yīng)使患者了解心衰的基本癥狀和體征，熟知有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)；掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法以及知曉應(yīng)避免的一些情況等。

國(guó)內(nèi)研究

悅文治療失代償性心功能不全多中心臨床試驗(yàn)悅文提高患者治療有效率和獲益率P<0.05﹡﹡中華心血管病雜志2010（6）悅文不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺組13.5％22.6%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦組（119）多巴酚丁胺組（109）Dataonfiles患者不良反應(yīng)發(fā)生率（%）P<0.05國(guó)內(nèi)研究

悅文治療失代償性心功能不全多中心臨床試驗(yàn)24例16例LIDO研究--設(shè)計(jì)研究目的：比較24小時(shí)靜滴左西孟旦與多巴酚丁胺對(duì)重度低心排血量心衰患者血流動(dòng)力學(xué)及臨床預(yù)后的影響研究性質(zhì)

隨機(jī)、雙盲、平行組對(duì)照研究用藥方法：

左西孟旦：10min24μg/Kg負(fù)荷量+0.1μg/Kg/min維持量多巴酚丁胺：5-10μg/Kg/min研究終點(diǎn) 一級(jí)終點(diǎn)：24小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改善Lancet2002;360:196–202LIDO研究--一級(jí)終點(diǎn)28%