胰島素分類及使用方案

胰島素分類及使用方案胰島素的結(jié)構(gòu)及生物活性目錄胰島素的治療方案及使用注意事項231胰島素分類及特點Toronto1921–Banting&Best胰島素的發(fā)現(xiàn)胰島素初次在臨床使用1922年1月1日，Banting和Best首次給14歲的糖尿病患兒注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;5.另一名糖尿病兒童TedRyder則因之活至76歲LeonardThompson胰島素治療后胰島素治療前GlyIleValGluGlnCysCysTheSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsnPheValIleCysSerAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLeuTyrLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThrssssssA-鏈B-鏈11A2130胰島素的結(jié)構(gòu)BrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923-5451015510152025胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量約為5800道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點為5.4胰島素的生物活性胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生胰島素——世界上第一個真正有效的治療糖尿病藥物1型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌缺乏必須胰島素治療2型糖尿病—內(nèi)源性胰島素分泌不斷減少需要胰島素治療胰島素的結(jié)構(gòu)及生物活性目錄胰島素的治療方案及使用注意事項231胰島素分類及特點全球胰島素的發(fā)展趨勢不同物種胰島素結(jié)構(gòu)的組成上有差別B30A8A10人胰島素蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸豬胰島素丙氨酸蘇氨酸異亮氨酸牛胰島素丙氨酸丙氨酸纈氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS動物胰島素的特點免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪營養(yǎng)不良（萎縮/增生）水腫（水鈉潴留）價格便宜，純度不高，易發(fā)生過敏反應(yīng)人胰島素的特點與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致免疫原性低、副反應(yīng)低使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?人胰島素，平均劑量減少10％－30％安全，不具有動物傳媒感染的危險性朱禧星.中國糖尿病雜志,1997；5（2）：1274:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time理想的胰島素制劑應(yīng)模擬生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素早餐生理性的胰島素分泌人胰島素分類短效(餐時)如:諾和靈?

R

、優(yōu)泌林R，甘舒霖R中效(基礎(chǔ))如:諾和靈?N、優(yōu)泌林N，甘舒霖N預(yù)混(餐時+基礎(chǔ))如:諾和靈?30R、諾和靈?50R、優(yōu)泌林70/30、甘舒霖30R,50R短效人胰島素起始劑量劑量調(diào)整3，4未經(jīng)過胰島素給藥,全天胰島素總量0.5單位/公斤體重正在應(yīng)用其他胰島素診治方案，全天胰島素總量不變早、中、晚餐前:均為全天總量的20%基礎(chǔ)胰島素：全天總量的40%3餐前30分鐘注射，3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4單位諾和靈?R/優(yōu)泌林?R，

補充餐時胰島素，有效降低餐后血糖諾和靈?R說明書..uk/emc/medicine/3513/SPC/Actrapid+100+IU+ml,+Solution+for+Injection+in+a+vial/LastaccessedJune2014.潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2005;5:P684.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病學(xué)雜志.2014;6(7):447-498.補充餐時胰島素，用于降低餐后血糖1用于強化治療方案，可與基礎(chǔ)胰島素(比如：諾和靈?N)聯(lián)合使用1可靜脈給藥1，可運用于胰島素泵輸注治療個體化給藥劑量需依據(jù)患者自身情況2可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射*3，4中效人胰島素諾和靈?N/優(yōu)泌林?N，

補充基礎(chǔ)胰島素，穩(wěn)定控制空腹血糖諾和靈?N說明書.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.補充基礎(chǔ)胰島素，用于控制空腹血糖1用于強化治療方案，可與餐時胰島素(比如：諾和靈?R)聯(lián)合使用1可用于妊娠期及哺乳期患者不可用于靜脈注射，不可運用于胰島素泵輸注治療起始劑量2劑量調(diào)整2睡前0.2單位/公斤體重/天根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素劑量，每3-5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4單位，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。3個月后空腹血糖理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。短效胰島素50%中效胰島素50%中效胰島素短效胰島素70%30%預(yù)混人胰島素的劑型例：30/70(諾和靈?30R/優(yōu)泌林70/30，甘舒霖30R)例：50/50(諾和靈?50R)預(yù)混人胰島素*諾和靈?30R(含有30%可溶性中性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素(NPH)的混懸液)*優(yōu)泌林?70/30(含有30%重組人胰島素（常規(guī)人胰島素）和70%精蛋白鋅重組人胰島素（中效人胰島素））*甘舒霖?30R(活性成份：重組人胰島素；非活性成份：甘油、苯酚、魚精蛋白、磷酸氫二鈉)諾和靈?30R說明書。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.IMSMidasQuantumdata,March2014.起始劑量2劑量調(diào)整2每日兩次：0.2-0.4單位/公斤體重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前每日兩次：根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖，分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量根據(jù)血糖水平，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位

補充基礎(chǔ)和餐時胰島素，兼顧空腹和餐后血糖同時控制基礎(chǔ)和餐后血糖水平1，提供簡單方便的胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南（2013版）推薦預(yù)混胰島素為2型糖尿病患者胰島素起始方案2諾和靈?30R是全球應(yīng)用最多的人胰島素3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射不可用于靜脈注射，不可運用于胰島素泵輸注治療預(yù)混人胰島素*諾和靈?50R(含有50%可溶性中性胰島素和50%低精蛋白鋅胰島素(NPH)的混懸液)諾和靈?50R說明書。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498.張樨等.福建醫(yī)藥雜志.2005;27:109-110.諾和靈?50R*兼顧空腹和餐后血糖，個體化治療的更多選擇同時控制基礎(chǔ)和餐后血糖水平1，提供簡單方便的胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南（2013版）推薦預(yù)混胰島素為2型糖尿病患者胰島素起始方案2諾和靈?50R可溶性中性胰島素比例高，更適合用于餐后血糖更高的患者3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分鐘注射不可用于靜脈注射，不可運用于胰島素泵輸注治療諾和靈?50R起始劑量2劑量調(diào)整2每日兩次：0.2-0.4單位/公斤體重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前每日兩次：根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖，分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量根據(jù)血糖水平，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位生理胰島素作用模式預(yù)混人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌，但它具有短效人及中效人胰島素的不足預(yù)混人胰島素30R短效人胰島素起效慢，峰值延遲，造成：需提前30分鐘注射、餐后血糖控制欠佳、下一餐前低血糖短效人胰島素NPH中效人胰島素（NPH）體內(nèi)變異性大，有峰值，造成：容易出現(xiàn)低血糖目前人胰島素制劑

不能很好模擬生理性胰島素分泌

生理胰島素作用模式:餐時相關(guān)的胰島素峰值基礎(chǔ)胰島素胰島素類似物彌補了人胰島素制劑的不足

更好地模擬生理性胰島素分泌餐時胰島素門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂

）基礎(chǔ)胰島素地特胰島素（諾和平?

）甘精胰島素（來得時

）甘精胰島素（長秀霖）預(yù)混胰島素門冬胰島素30（諾和銳?

30）門冬胰島素50（諾和銳?

50）賴脯胰島素25/75（優(yōu)泌樂

25/75）餐時胰島素類似物成分門冬胰島素（以天門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸）賴脯胰島素（將胰島素B鏈上第28位和第29位氨基酸互換）起效時間10-20分鐘15分鐘最大濃度時間1-3小時30-70分鐘作用持續(xù)時間3-5小時2-5小時胰島素泵√√靜脈輸注√√兒童患者2歲及以上12歲以上妊娠患者√無有效期/貯藏30個月/4周36個月/28天與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物的優(yōu)點：速效胰島素類似物的優(yōu)點

餐時注射，靈活方便更好地控制血糖，尤其是餐后血糖顯著減少低血糖發(fā)生風(fēng)險更安全，更少發(fā)生耐藥胰島素泵中使用更安全門冬胰島素人胰島素基礎(chǔ)胰島素類似物

諾和平來得時長秀霖成分地特胰島素（去掉B30位的蘇氨酸，在B29位的賴氨酸鏈接14位脂肪酸側(cè)鏈）甘精胰島素（A21位的天冬氨酸被甘氨酸取代，B鏈的C端加兩個精氨酸）重組甘精胰島素（A21位的天冬氨酸被甘氨酸取代，B鏈的C端加兩個精氨酸）規(guī)格預(yù)填充裝置,300u/3ml預(yù)填充裝置,300u/3ml筆芯，300u/3ml最大作用時間24小時24小時24小時兒童患者6歲及以上無無妊娠患者√無無老年患者65歲以上無無體重影響體重增加減少體重增加體重增加胰島素泵否否否靜脈輸注否否否有效期/貯藏30個月/6周36個月/4周30個月/30天長效胰島素類似物的優(yōu)點與中效人胰島素相比，長效胰島素類似物的優(yōu)點：

降糖作用平穩(wěn)，減少血糖波動作用時間長達(dá)24小時，一次注射可有效降低全天血糖水平控制空腹血糖效果更好低血糖減少

地特胰島素：唯一具有體重優(yōu)勢的胰島素預(yù)混胰島素類似物

諾和銳30諾和銳50優(yōu)泌樂25成分30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素50%可溶性門冬胰島素和50%精蛋白門冬胰島素25%賴脯胰島素和75%精蛋白鋅賴脯胰島素起效時間10-20分鐘（臨餐注射）10-20分鐘（臨餐注射）15分鐘（臨餐注射）最大濃度時間1-4小時1-4小時30-70分鐘作用持續(xù)時間24小時14-24小時18-24小時兒童患者6歲以上18歲以上12歲以上妊娠患者無無無老年患者√√√胰島素泵否否否靜脈輸注否否否有效期/貯存24月/4周24月/4周24月/28天預(yù)混胰島素類似物療效、安全性、方便性更佳更少的夜間和嚴(yán)重低血糖餐前立即注射、靈活方便更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血紅蛋白胰島素分類小結(jié)

通用名商品名類別成分公司人胰島素生物合成人胰島素諾和靈R短效正規(guī)胰島素諾和諾德重組人胰島素優(yōu)泌林R正規(guī)胰島素禮來精蛋白生物合成人胰島素諾和靈N中效NPH諾和諾德精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林NNPH禮來精蛋白生物合成人胰島素諾和靈30R預(yù)混70%NPH+30%正規(guī)胰島素諾和諾德精蛋白生物合成人胰島素諾和靈50R50%NPH+50%正規(guī)胰島素諾和諾德精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林70/3070%NPH+30%正規(guī)胰島素禮來3070混合重組人胰島素甘舒霖30R70%NPH+30%正規(guī)胰島素通化東寶人胰島素類似物門冬胰島素諾和銳速效門冬胰島素諾和諾德賴脯胰島素優(yōu)泌樂賴脯胰島素禮來門冬胰島素30諾和銳30預(yù)混30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素諾和諾德門冬胰島素50諾和銳5050%可溶性門冬胰島素和50%精蛋白門冬胰島素諾和諾德精蛋白鋅重組賴脯胰島素優(yōu)泌樂2525%賴脯胰島素和75%精蛋白鋅賴脯胰島素禮來地特胰島素諾和平長效地特胰島素諾和諾德甘精胰島素來得時甘精胰島素賽諾菲重組甘精胰島素長秀霖重組甘精胰島素甘李胰島素的結(jié)構(gòu)及胰島素發(fā)展的兩次革命目錄胰島素的治療方案及使用注意事項231胰島素分類及特點我國2型糖尿病胰島素常規(guī)治療路徑中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498正確注射的方法

正確注射的方法是什么？正確注射第1步：注射物品準(zhǔn)備好1.核對胰島素名稱、劑型、有效期中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第82頁2.檢查胰島素外觀有無異常3.胰島素溫度放至室溫（20℃左右，不超過25~30℃）再注射正確注射第2步：混懸型胰島素需搖勻需搖勻的胰島素有：中效人胰島素、預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物搖勻方法示意須混勻的胰島素要呈白色均勻的混懸液才能注射不同胰島素產(chǎn)品具體搖勻方法請參考產(chǎn)品說明書首次使用前，將筆芯在手掌間滾搓10次手臂上下?lián)u動10次重復(fù)前兩個步驟至少一次至胰島素呈白色均勻的混懸液正確注射第3步：捏皮進(jìn)針有講究正確的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮膚錯誤的方法：多個手指捏起皮膚，可能會捏起肌肉層捏皮后90°角進(jìn)針或者不捏皮45°角進(jìn)針，都是為了增加皮下組織的厚度，從而降低注入肌肉層的危險中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版).第62頁捏皮進(jìn)針*以上建議僅供參考，需結(jié)合臨床實際考慮不捏皮45?角捏皮90?角正確注射第4步：小小措施防漏液防止漏液小措施：注射完畢后，針頭留置在皮下10秒鐘以上拔針后及時卸下針頭，將胰島素筆蓋上筆帽存放好漏液不僅造成藥物浪費，還會堵塞針頭，造成下次注射劑量不準(zhǔn)確；甚至改變預(yù)混胰島素的濃度，影響血糖控制中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第87頁10s正確注射第5步：針頭用完需處理重復(fù)使用針頭會造成針尖變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，通常肉眼很難發(fā)現(xiàn)使用過的針頭應(yīng)立即卸下，套上外針帽后丟棄在專門盛放尖銳物的容器中中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版).第50頁中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.第88頁使用前多次使用后胰島素治療注意事項（1）針頭應(yīng)一次性使用，重復(fù)使用會加重注射疼痛，甚至部分折在體內(nèi)使用前使用一次使用兩次使用六次圖1：4個象限的腹部輪換模式圖2：等分法的大腿和臀部輪換模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18

輪換方法：

將腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射則等分為2象限每周在其中一個象限進(jìn)行注射按順時針方向輪換在任何部位注射時，均應(yīng)距上次注射點

1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射運動前不要在大腿和上臂注射胰島素對注射部位存在疑問請及時咨詢醫(yī)生胰島素治療注意事項（2）注射部位輪換胰島素治療過程中應(yīng)注意預(yù)防低血糖需加強血糖監(jiān)測：在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測2-4次胰島素治療注意事項（3）正確處理低血糖有低血糖反應(yīng)，及時監(jiān)測血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15-20”吃15-20克葡萄糖或

其他無脂碳水化合物②①③“等15”等15分鐘再次監(jiān)測血糖如血糖值還沒達(dá)到正常：再吃15-20克碳水化合物后

等15分鐘監(jiān)測血糖中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-4982010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),P174如果您比較規(guī)律/頻繁地出現(xiàn)低血糖，請及時與醫(yī)生聯(lián)系！15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5個葡萄糖片半杯桔子汁10塊水果糖兩大塊方糖一大湯勺蜂蜜一杯脫脂牛奶在合用α-糖苷酶抑制劑時出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖等糾正，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差2010版中國2型糖尿病防治指南(科普版),P174-175中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):460-461胰島素治療誤區(qū)胰島素是目前作用最強的降糖藥，在多種口服降糖藥療效不佳的情況下，必須及時開