醫(yī)務科專項檢查記錄

月份檢查時間檢查科室檢查人員上月問題效果評價督導檢查內(nèi)容1、 患者合法權(quán)益相關(guān)制度及落實情況。2.6.1.12、 向患者說明病情和醫(yī)療措施等知情同意工作落實情況。2.6.2.13、 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度落實情況。2.6.4.14、 對開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程執(zhí)行落實情況。3.2.1.13.2.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：醫(yī)患溝通中未提及替代診療方案。有些需要患者簽字的文書不是患者本人簽字，但沒有簽署授權(quán)委托書。使用自費藥品或高值藥品、耗材的，未簽署相關(guān)知情同意書。有些醫(yī)患溝通記錄或知情同意書雖然有患者簽字，但是訪問患者或家屬時發(fā)現(xiàn)，患者或家屬并不十分了解相關(guān)情況，說明溝通工作并沒有充分做到位?；颊卟恢獣韵嚓P(guān)疾病康復指導情況住院病室未做到男、女患者分開；重癥醫(yī)學科為重患者在更換衣服、翻身時未做到隱私保護；個別醫(yī)師對患者病情、治療、處置等交代不明確；個別醫(yī)師對個別藥物副作用、診療手段交代不明確，沒有將其合并癥、預后講明；個別醫(yī)護人員存在非緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑下達后護士未復述，醫(yī)囑與執(zhí)行時間對應不準確.口頭醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，擴大口頭醫(yī)囑使用范圍。部分醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫(yī)囑流程及時補記醫(yī)囑。原因分析1、法律意識談薄，責任心不強。2、 科主任不重視。3、 職能部門監(jiān)管不力。4、 對醫(yī)囑制度及流程掌握不透徹整改措施各臨床醫(yī)師嚴格按照我院相關(guān)制度、規(guī)范來開展工作，切實做好醫(yī)患溝通，將知情同意及授權(quán)委托等工作落實到實處，對每一位病人都要提供替代診療方案以供選擇。有手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等情況必須要簽署知情同意書。如非患者本人簽字，一定要簽署授權(quán)委托書。以上工作一定要認真去做，務必讓患者充分理解后再簽字。合理安排入住患者病室，盡量男、女患者分開；非緊急情況下,禁止下達或執(zhí)行口頭醫(yī)囑.月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 急診留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度落實情況，服務流程執(zhí)行情況。2.4.1.12、 急診會診落實情況3、 為特殊患者（如殘疾人無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施落實情況。2.4.2.24、 急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)落實情況。2.4.2.15、 雙向轉(zhuǎn)診制度、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度及落實情況。2.4.3.12.4.4.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室能較好的完成留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，包括對沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理、雙向轉(zhuǎn)診的落實、急診患者入院制度的落實、出院患者健康教育的落實及轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1、 個別急診患者入院前未及時聯(lián)系科室病房值班醫(yī)師。2、 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接記錄未及時完成。3、 個別出院病人健康教育的書寫記錄不完善4、 有時科室無空床，未在患者入院前告知。5、 一例轉(zhuǎn)科前與病史和體格檢查所提示的輔助檢查不完善6、 入院前初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息的溝通不詳細。7、 患者住院期間請假離院協(xié)調(diào)不到位。整改措施1、 加強相關(guān)制度的學習和再領(lǐng)會，提高認識，對醫(yī)師進行相關(guān)內(nèi)容的培訓；2、 作批評與自我批評，強調(diào)加強工作責任心；3、 加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。4、 做好家屬的溝通、解釋工作，加強學習，掌握談話技巧；5、 患者住院期間不得請假離院，如患方有特殊情況，主治醫(yī)師應加強溝通，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任，并簽責任書。6、 建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。

月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。3.3.1.12、 臨床危急值報告制度及流程執(zhí)行落實情況。3.2.3.13、 手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。3.3.2.14、 患者參加醫(yī)療安全活動。3.10.1.13.10.2.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論內(nèi)容簡單，字跡潦草較多，書寫欠規(guī)范，部分病例缺少授權(quán)委托書，上級醫(yī)師簽名不及時等方面。個別手術(shù)存在未認真核查執(zhí)行者就已簽字的情況。部分涉及多側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多面部位手術(shù)，未做手術(shù)部位識別標示.左右肢體，左右部位標記工作不夠完善。如時間、方法錯誤；醫(yī)生忘記部位標記；病區(qū)護士忘記檢查是否標記。手術(shù)護士和病房護士查對力度不夠手術(shù)患者進入手術(shù)室前，缺少與患者或家屬共同確認及核對患者基本信息.臨床科室與輔檢科室危急值登記時間不一致，病程記錄偶有漏處置記錄，個別醫(yī)生不能及時書寫危急值處理記錄。整改措施1、 要充分認識圍手術(shù)期術(shù)前準備的重要性。為獲得良好手術(shù)效果，除手術(shù)操作必須正確外,手術(shù)前、中、后二個階段都應該有完善的處理。從總體重要性來講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。而術(shù)前準備是圍手術(shù)期處理的前提，只有完善的術(shù)前準備及對患者的正確評估才能確保手術(shù)的成功，否則，很可能出現(xiàn)手術(shù)成功而效果欠佳乃至治療失敗的結(jié)局。越來越多的臨床實踐證明，合理的圍手術(shù)期術(shù)前處理，是保證手術(shù)成功的一項重要環(huán)節(jié)。2、 要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)制度?？剖乙M織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及《圍手術(shù)期管理制度》。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。嚴格規(guī)范完善術(shù)前相關(guān)檢查及術(shù)前相關(guān)醫(yī)療文書的書寫。病歷應保持字跡清楚、工整，內(nèi)容充實。上級醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)對醫(yī)療文書進行審核并簽字。凡是在病歷中簽字的家屬，除病人本人外，一定要有授權(quán)委托書。凡未標記和標記錯誤的病人通知醫(yī)生標記；醫(yī)生積極與患者溝通或與患者家屬交談查對，進行病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位確認.定期召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會，就加強危機值管理進行協(xié)商，解決落實碰到的困難,作好會議記錄，保障危急值報告流程的通暢。質(zhì)檢部門定期到臨床、檢驗、檢查科室檢查危急值報告制度的落實執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關(guān)科室進行整改。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 患者安全目標落實情況。4.2.4.22、 患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序。4.5.1.13、 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等執(zhí)行落實情況。4.5.2.1。4、 院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求執(zhí)仃落實情況。4.5.4.15、 隨訪工作落實情況。4.5.5.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：部分醫(yī)務人員對鼓勵患者參與醫(yī)療安全的重要性認識不足，不能主動與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系，未能對患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育。患者（家屬）主動參與醫(yī)療安全的積極性不高。醫(yī)務人員對患者入院基本病情評估不到位，書寫簡單、含糊不細致，對評估單中要求填寫的重要輔助檢查檢驗結(jié)果不予書寫或書寫不全。少數(shù)醫(yī)生對發(fā)生病情變化或術(shù)后病情變化的患者未做病情變化評估表或所做評估不夠及時，缺乏重視。少數(shù)科室對病例歸檔前審核不嚴，出現(xiàn)住院病人風險評估表等醫(yī)療文件上級醫(yī)師漏簽的情況發(fā)生。會診記錄書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書寫過于簡單、錯別字、標點錯誤和“拷貝式”書寫；會診后對會診醫(yī)師意見沒有加以分析；會診醫(yī)囑下達不規(guī)范，只寫“會診”，未寫明請哪個科室會診；會診申請單會診目的書寫不明確；隨訪不及時，隨訪病人不完全，隨訪信息漏填，隨訪方式單一，隨訪內(nèi)容簡單.各臨床科室沒有制定科內(nèi)臨床診療指南及規(guī)范，臨床醫(yī)生未嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療指南》；科室開展業(yè)務學習形式過于單一，培訓材料中缺指南定期評價；抽查醫(yī)師對操作規(guī)范及診療指南不熟練。整改措施1、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度。明確各級各類醫(yī)師職責，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應盡可能的詳盡、完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)并作好應對準備。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確。及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。定期對醫(yī)務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。面向醫(yī)院不同崗位，開展廣泛深入的患者安全培訓，提升全院服務水平。醫(yī)務人員針對患者的疾病診療信息，及時全面地為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理。鼓勵患者及其家屬積極、主動地參與患者安全行動，形成良好的患者安全文化氛圍，醫(yī)患雙方共同努力、積極參與，有效確保醫(yī)療安全。及時、認真做好病情評估，病情變化時隨時評估，書寫應詳細，重要的輔助檢查結(jié)果等均應記錄在內(nèi)。各科室自身應加強對病例歸檔前的審核，同時病案室應加強對歸檔病例醫(yī)療文件中簽名情況的檢查。加強會診制度的學習，使其認識到會診的重要性和必要性，醫(yī)務科定期抽查臨床醫(yī)師對《會診制度》的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實到實處。隨訪醫(yī)師應認真填寫隨訪患者登記表，詳細詢問病人出院后的身體狀況并做好記錄，同時指導患者出院后的健康教育。隨訪方式除了常用的電話隨訪外，還可以通過接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等方式來隨訪。隨訪內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導。“出院患者隨訪服務”不僅詢問患者出院康復狀況，還對醫(yī)護人員進行醫(yī)德醫(yī)風綜合滿意度評價，征求患者對醫(yī)院和室醫(yī)療服務及醫(yī)德醫(yī)風的意見建議。隨訪時間應根據(jù)病人病情和治療需要血定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2-4周內(nèi)應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。加強臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療指南》力度；科室開展的業(yè)務學習采取多種形式，注意考核后的分析內(nèi)容；加強醫(yī)生對操作規(guī)范及診療指南的學習；要求各科臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療指南》；做到熟練掌握操作規(guī)范和診療指南。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 手術(shù)治療計劃或方案執(zhí)行落實情況。4.6.2.22、 術(shù)前病情評估制度.4.6.2.1。3、 急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程執(zhí)行落實情況。4.6.4.1 4.6.4.24、 患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序制度落實情況。4.6.3.1。檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：手術(shù)治療計劃內(nèi)容簡單，沒有對手術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥進行分析，并提出防范措施.手術(shù)風險評估表信息填寫不完整、不及時等；主管醫(yī)生對患者病情及全身情況不能全面了解，導致手術(shù)風險評估不準確；個別醫(yī)生不能及時在手術(shù)風險評估單上簽名。重大手術(shù)討論程序化，少數(shù)病例沒有進行討論，主管醫(yī)師應付檢查，編造了討論記錄.少數(shù)患者術(shù)前術(shù)后溝通不到位、術(shù)后記錄不及時、術(shù)后醫(yī)師查房不及時.非急診重大手術(shù)申請審批單沒有及時上報，手術(shù)結(jié)束后才補交，審批單內(nèi)容不詳細，內(nèi)容簡單，缺少各項重要檢查要點，病情轉(zhuǎn)變及治療過程。上級醫(yī)師未在規(guī)定時間內(nèi)查看病人，并審閱查房記錄。遇急診手術(shù)未及時上報，醫(yī)患溝通未及時在相關(guān)病歷中體現(xiàn)，術(shù)中遇到困難或特殊情況未及時記錄處理方法，術(shù)后無連續(xù)病程記錄?；颊呔芙^醫(yī)囑或檢查時，病程中未及時記錄。醫(yī)患在費用增加時溝通并簽字，可在術(shù)后對費用的增加還不很不理解。入院記錄患方簽字確認未在當日完成，可能由于醫(yī)生打印好相關(guān)文件后，患方不在病房。出現(xiàn)治療效果不良時，未及時建議到上級醫(yī)院治療。極個別患者不能完全理解醫(yī)務人員所告知的疾病特點。1.醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)患者病史、體格檢查、影像與實驗室資料，臨床診斷、擬施整改措施手術(shù)風險與利弊進行綜合評估；術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風險評估分級超過NNIS2級時，應向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估。對于重大手術(shù)患者，上級醫(yī)師要有責任心，及時查看病人，并審閱查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出，及時改正。完成手術(shù)后，手術(shù)記錄要及時完成。術(shù)前討論應當實實在在進行，對可能發(fā)生的風險制定應對措施，不能為應付檢查，胡亂編造.急診手術(shù)醫(yī)患溝通要及時，并且要有相應的文字記錄，并在病例中及時體現(xiàn)。術(shù)中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。在患者治療效果不好或診斷不明時要及時建議患者及家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，一切以患者的生命安全為主。患方需要簽相關(guān)知情同意書時，在患方不再病房時，應告知其他人員，在患者及家屬回來時，通知醫(yī)務人員。對于出現(xiàn)拒絕醫(yī)囑或處理的患者，應及時在病程中及時記錄，并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對于患者費用的增加，應多與患者溝通，費用增加在哪些地方，為什么會增加。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄執(zhí)行情況。4.6.6.12、 術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程落實情況。4.6.6.23、 術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程落實情況。4.6.7.14、 術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實情況。4.6.7.2檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：少數(shù)醫(yī)生術(shù)后首次病程錄和手術(shù)記錄未能夠按時完成。術(shù)后記錄未記錄生命體征，在復蘇室蘇醒時間。手術(shù)病人出院時沒有在出院病程錄中對病情進行再次評估，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中未能體現(xiàn)出對于術(shù)后病情的評估，并在出院刖再次評估。術(shù)后病理標本送檢:極個別患者的標本保存袋外只標有姓名、住院號?！安±砩暾垎巍鄙匣颊叩男畔⒉蝗?，部分卻床號、患者年齡等信息。送檢人員按規(guī)定登記，但登記時字跡不清晰。送檢標本登記本上一例接物者忘記簽字，在檢查后補齊。手術(shù)標本送檢不是所有的都浸在專用保存袋中在送檢。整改措施手術(shù)科室能夠重視患者術(shù)后的管理，主刀醫(yī)師作為主要責任人必須對手術(shù)患者進行全面的管理，重視術(shù)后病程錄和手術(shù)記錄的書寫，按照相關(guān)規(guī)定進行用藥，并在出院前給患者相應的健康宣教和指導。申請單和標本保存袋上的信息應一樣，填寫時最好完整，減少出錯的概率。送檢人員在標本登記本上登記時應字跡清晰。送檢人員在接送手術(shù)標本時應及時查對標本并登記。手術(shù)后標本的送檢應按標本的保存條件進行保存在送檢，防止標本變質(zhì)而影響檢查結(jié)果。

月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 麻醉前病情評估制度落實情況，流程執(zhí)行情況。4.7.2.12、 麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃落實情況.4.7.2.23、 麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程落實情況，麻醉意外和并發(fā)癥專題討論執(zhí)行情況。4.7.4.24、 全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理落實情況。4.7.5.25、 術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行情況。4.7.6.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：麻醉前評估,醫(yī)師缺之與患者溝通，甚至與患者無接觸，僅查看病歷，評估單填寫不完整，。麻醉醫(yī)師工作態(tài)度不夠嚴謹，閱覽病歷不夠仔細，詢問病史不仔細，術(shù)前評估不具體，術(shù)前訪視評估記錄漏項本月無嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理措施落實到位。全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理記錄完善，但無科內(nèi)定期自查分析整改記錄術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范,未對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量進行分析總結(jié)。整改措施組織科內(nèi)醫(yī)護人員學習術(shù)前訪視僅評估制度，切實落實術(shù)前訪視，通過患者病史，實驗室檢查，體格檢查，評估患者的麻醉風險，完善術(shù)前準備并制定適合的麻醉方案。制定麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。建立對全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理的定期自查分析整改記錄，醫(yī)務科對其進行定期檢查、分析、反饋、進行整改。繼續(xù)做好術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理，對麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量進行分析總結(jié)，針對存在的問題采取整改措施。

月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程落實情況。4.8.2.12、 對沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度及落實情況3、 重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學科協(xié)作與支持落實情況。4.8.3.2檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1.醫(yī)務人員對重癥醫(yī)學科規(guī)章制度、崗位職責、技術(shù)規(guī)范知曉率差，檢查5份病歷均為實行危重程度評分，有1位患者不符合重癥醫(yī)學科收住指征。核心制度檢查：醫(yī)生交班本填寫不規(guī)范，無多學科協(xié)作以及多科聯(lián)合查房相關(guān)資料?？剖椅绰鋵嶀t(yī)療安全（不良）事件無責上報制度，有質(zhì)量與安全相關(guān)指標檢測，對相關(guān)指標的分析，各種指標科室已進行分析整改，但效果不理想。2.有時沒有空床，未在患者入院刖告知3.新入病人24小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房未落實、三級醫(yī)師查房制度為落實。整改措施1、 加強重癥醫(yī)學科管理，組織科主任、護士長、業(yè)務骨干前往上級醫(yī)院學習，加強全員對制度、流程、診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范學習。認真執(zhí)行危重患者嚴重程度評分并反映在病歷中。嚴格規(guī)范執(zhí)行核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。建立全院的醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，科室認真落實執(zhí)行。在沒有空床時，做到提前告知，避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾:門診醫(yī)生收入患者時，所收的科室無病床，所收科室主任及護士長應立即啟動加床方案，對于加床患者，要詳細告知加床條件，采取自愿原則，取得患者的諒解，嚴禁強制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。3.對于入院病人診斷與出院病人診斷符合率主要原因新入患者病情評估及了解不全面、缺主治醫(yī)師未加強監(jiān)督、新入病人24小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房未落實。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范執(zhí)行情況。4.10.2.12、 康復工作制度及落實情況.4.11.1.13、 住院患者康復治療的相關(guān)規(guī)定落實情況。4.11.1.24、 實施康復治療和訓練的規(guī)定執(zhí)行落實情況。4.11.2.15、 康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準落實情況。4.11.2.26、 康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程落實情況。4.11.2.37、 向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案落實情況。4.11.3.18、 定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序落實情況。4.11.4.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：康復治療記錄單書寫質(zhì)量差、不及時.原因分析：康復治療記錄單樣版設計不夠合理，治療師書寫太繁瑣；治療患者多，治療師未及時對治療情況詳細記錄；缺乏必要的病人情況評估（特別是?？魄闆r）；有康復科病歷書寫規(guī)范，但書寫不及時，病史內(nèi)容少；既往史不詳細，查體不全面；有漏項，部分病歷無簽名。每個患者都有診斷及治療計劃，但診斷不規(guī)范，治療計劃過于簡單籠統(tǒng)；大多數(shù)病歷未進行功能評估?？祻椭委熡媱澲袥]有患者或家屬簽名。對臨床科室需要康復治療的患者能按時進行康復治療，但流程不符合要求；部分科室無會診醫(yī)囑，有些無會診單，未按要求填寫會診意見，缺少康復醫(yī)師治療計劃?？剖铱祻歪t(yī)師人員偏少，缺少康復護理人員，康復醫(yī)學科設備不足。對康復訓練過程的記錄未完全體現(xiàn)，未制定診斷標準及流程；目前康復治療方法較少，缺少作業(yè)療法、語言療法等內(nèi)容，病程中無記載。知情同意書填寫不全面；缺少患者對康復訓練效果、舒適度、愿望與意見的記載，未對并發(fā)癥、二次殘疾進行評價。整改措施重新設計康復治療記錄單；完善病人專科相關(guān)情況的記錄，治療前需對患者進行相應的?？魄闆r評定；每月抽查各治療師康復治療記錄單記錄情況，按月反饋未及時記錄和不合格記錄單的信息，并督促整改；科室醫(yī)護人員進行有關(guān)中醫(yī)康復知識的培訓、并進行中醫(yī)特色健康教育宣傳工作。嚴格按照病歷病歷文書書寫要求及質(zhì)控標準書寫病歷，內(nèi)容要詳細，診斷規(guī)范。制定功能評估制度；按照會診制度認真填寫會診記錄，制度康復治療計劃并由有資質(zhì)的康復醫(yī)師執(zhí)行；加強康復醫(yī)師的學習、培訓和培養(yǎng)，增加康復設備及康復治療方法。制定康復訓練過程中的診斷標準與流程，有康復患者及家屬滿意度評價制度并組織實施；加強知情同意及告知義務；對康復治療訓練效果、舒適程度、患者愿望與意見進行登記并對并發(fā)癥、二次殘疾等進行評價。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 臨床輸血管理實施細則及相關(guān)制度、流程執(zhí)行情況。4.18.1.12、 輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程落實情況.4.18.1.23、 臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規(guī)范落實情況。4.18.3.14、 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度和流程落實情況。4.18.4.15、 輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實情況。4.18.4.26、 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實情況。4.18.5.17、 血庫領(lǐng)出血液的制度和流程落實情況。4.18.5.28、 輸血不良反應及其處理預案和流程落實情況。4.18.5.5檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：1、 提問輸血科工作人員，對輸血相關(guān)法律、法規(guī)多數(shù)均能知曉，有些細節(jié)性的知識回答不準確。2、 成分輸血率為100%，輸血指征掌握不到位，存在以輸注血漿替代人血白蛋白的現(xiàn)象。病歷中有完整的《輸血治療同意書》，但病程記錄中無輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價。輸血知情同意書，書寫不全或不規(guī)范，病人為不同型輸血，屬于特殊情況輸注，未簽定特殊情況輸血治療同意書。部分輸血史、輸血方案及同意書簽字處空項，輸血有不良反應未及時回報，存在安全隱患。5.輸血適應癥掌握不當，經(jīng)驗輸血、搭配用血、輸保險血的情況時有發(fā)生。此外，少數(shù)情況會出現(xiàn)血制品偏型或血小板采集供應不及時導致應該輸血的病人沒有得到合理的治療。整改措施1、 對知識點的學習要以流程為綱，首先保證流程的通暢，同時兼顧細節(jié)性的問題。2、 輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。輸血治療后病程記錄必須有輸注效果評價的描述3.對各科室的取血申請進行記錄，明確用血醫(yī)師、輸血前評估、輸血前檢測及用血量，采用excel表格記錄，有利于統(tǒng)計分析。對不合理用血、輸血前檢測不能完成的醫(yī)師，提出批評及處罰，必要時降低用血權(quán)限。病程記錄中應有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄混雜在起，24小時內(nèi)完成。輸血記錄包含內(nèi)容：輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應癥）、輸入血型、血液品種（如“懸浮少白細胞紅細胞”不能簡單的寫為“紅細胞”，應與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護理輸血實施記錄吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）。針對我院不合理用血情況分析，制定針對性措施如下：根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范和本院實際情況，審核制定我院術(shù)中輸血指征，明確規(guī)定術(shù)中出血V600ml，無須輸血，特殊情況除外（如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）；術(shù)中出血600ml-1000ml，可輸可不輸，能不輸盡快不輸；術(shù)中出血＞1000ml，考慮輸血。認真審核臨床輸血申請單，無輸血指征或輸血指征不合理的申請單應及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血；嚴格督導檢查，對于不合理用血的相關(guān)科室及臨床醫(yī)師進行告知，屢教不改者根據(jù)相關(guān)制度進行處理；分析全院用血趨勢，并制定當月用血量同比及環(huán)比，每月做出臨床用血合理性評價。月份檢查時間檢查科室檢查人員督導檢查內(nèi)容1、 病案工作制度和人員崗位職責、流程執(zhí)行情況。4.23.1.22、 病案保存與使用情況。4.23.2.33、 病案首頁項目及診斷填寫完整，主要診斷存在問題的整改措施落實情況。4.23.2.44、 患者出院后病歷未能及時回歸病案科的情況分析。4.23.2.65、 病案科的安全管理制度落實情況。4.23.3.16、 病案服務制度及落實情況。4.23.6.1檢查結(jié)果及問題缺陷原因通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)師均能較好的完成以上制度的落實。隨機抽取科室的醫(yī)師，檢查對知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過檢查，我們發(fā)現(xiàn)存在一些問題：科室人員對病案室相關(guān)制度、流程掌握不熟練，相關(guān)內(nèi)容落實不到位，導致的各項工作開展未按要求落實。病案室人員不足、素質(zhì)較差。病案庫無溫度、濕度表。多本已經(jīng)復印的病案未及時上架整理。病案的存放相對過于密集，有一些病案的封面存在破損現(xiàn)象。病案首頁主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確。由于臨床