社會保障學(xué)第六章醫(yī)療社會保障制度

社會保障學(xué)第六章醫(yī)療社會保障制度第六章醫(yī)療社會保障制度醫(yī)療保險概述一、疾病風(fēng)險與醫(yī)療保險

疾病風(fēng)險醫(yī)療保險

為補償因疾病帶來的醫(yī)療費用損失的保險。醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療保險與疾病風(fēng)險我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險制度，主要是針對參保人員中患有疾病的人通過保險的方式和手段給予事后補償?shù)囊环N制度，在這種制度下，我們的主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生的疾病風(fēng)險的費用控制上。但醫(yī)療保險制度只是為被保險人在疾病發(fā)生時提供的費用補償嗎？從理論上講，保險不僅是一個風(fēng)險管理人，還應(yīng)該是一個風(fēng)險控制人，疾病風(fēng)險能不能控制，如何控制疾病風(fēng)險？重要的就是重視和強調(diào)預(yù)防和保健。從國外情況看，無論是以美國為代表的市場化為主的商業(yè)醫(yī)療保險，還是以英國為代表的政府管理的社會醫(yī)療保險，都已經(jīng)從過去的以事后支付醫(yī)療費為主要形式的疾病保險發(fā)展到保險范圍包括預(yù)防和保健在內(nèi)的健康保險，這是一種積極的保障方式，因為只有預(yù)防抓的好，患病的人才會減少，健康的目標才能實現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識發(fā)展較慢。每100萬元理療費用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達國家，其比例為7：3，這表明國人健康意識還有很大差距。二、醫(yī)療保險的性質(zhì)

福利性經(jīng)濟性公益性普遍性復(fù)雜性三、醫(yī)療保險系統(tǒng)

被保險人醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者四、醫(yī)療保險的原則

社會共同承擔責(zé)任和分擔風(fēng)險原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險基金效用最大化的原則醫(yī)療保險基金的分擔、支付和費用控制方式

一、醫(yī)療保險基金的分擔方式醫(yī)療保險基金的費用分擔方式起付線方式共同付費方式最高保險限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計算起付線以一段時間期內(nèi)累計額計算起付線以個人或家庭的醫(yī)療保險儲蓄作為起付線分級共同付費方式不同年齡段自付比例不同二、醫(yī)療保險費用控制對醫(yī)療服務(wù)需方的費用控制途徑對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用控制途徑明確政府在醫(yī)療保險費用控制方面的職責(zé)中國的醫(yī)療費用為何高居不下？返回

中國醫(yī)療費用為何居高不下？越來越多的人都意識到中國的醫(yī)療保險費用高居不下是一個很嚴重的問題。根據(jù)統(tǒng)計資料顯示，我國1978年城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用總額是27.3億元，到1988年上升到151.2億元，10年的時間增長了123.9億元。而這之后的又10年，職工醫(yī)療費用增長更快，1993年全國公費、勞保醫(yī)療費用總額為459.8億元，1995年達653.8億元，1997年增加到774億元。從1978年到1997年我國職工醫(yī)療費用增長了28倍，年遞增約19%，增長速度驚人，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費用增長速度超過了同期財政的增長速度。據(jù)2004年衛(wèi)生部《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，醫(yī)療費用上漲的直接結(jié)果就是48.9%的居民生了病不去醫(yī)院看病，29.6%的患者該住院卻未住院治療，導(dǎo)致我國的一些衛(wèi)生和健康指標惡化，在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國名列144位。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度發(fā)展與改革一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生公費與勞保醫(yī)療的產(chǎn)生1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行的治療和疾病預(yù)防的公費醫(yī)療預(yù)防的指示》1952年12月底全國實行《勞動保險條例》規(guī)定的職工有330萬人，享受公費醫(yī)療的人數(shù)為440萬人。公費與勞保醫(yī)療的特征特征明顯統(tǒng)籌層次很低包含勞動者及直系親屬二、我國醫(yī)療保險制度的初期改革1.實行了醫(yī)療費用與個人掛鉤的探索2.加強了對醫(yī)療服務(wù)提供者的約束3.實行了醫(yī)療費用統(tǒng)籌試點

——有一定貢獻，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度的根本缺陷：缺乏合理、穩(wěn)定的費用來源；社會化程度低。三、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的改革試點1.三段直通（兩江試點）個人賬戶—5%個人年工資額—社會統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運作）3.混合型（深圳）賬戶分開多樣費用償付方式問題：醫(yī)療費用上漲迅速

1978年到1997年，全國職工醫(yī)療費用增長28倍，每年遞增19％。

20世紀90年代初，平均每人次的診療費用是10元多，每人次住院費用是400多元，到1997年，這兩項分別提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3億151.2億元459.8億元774億元醫(yī)療費用增長的合理和不合理成份合理成分：（1）物價水平上漲（2）人口年齡結(jié)構(gòu)變化（3）疾病譜的變化（4）新的醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展（5）隨經(jīng)濟發(fā)展水平提高，人們對健康保健的需求快速增長。不合理成分：（1）超前消費（2）醫(yī)保制度缺少必要制約措施（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效的分級轉(zhuǎn)診制度四、1998年我國城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負擔統(tǒng)賬結(jié)合幾個數(shù)字：6231446第一個“6”為單位繳費6%左右

“2”為個人繳費2%

“3”為單位繳費的30%左右劃入個人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標準為當?shù)芈毠すべY的10%左右第一個“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當?shù)啬昶骄べY的4倍左右第二個“4”為企業(yè)補充醫(yī)療費在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分經(jīng)過財政部門核準可以列入成本；最后一個“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當?shù)芈毠て骄べY的60%代用人單位和下崗職工繳納醫(yī)療保險費。1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費用（主要支付起付標準以上，最高支付限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人賬戶職工工資總額的6%左右職工本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費用（起伏標準以下的費用及一定比例起付標準以上，最高限額以下的費用）個人賬戶用人單位個人單位繳費70%支付單位繳費30%五、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在的問題1.覆蓋面窄,仍然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴重3.醫(yī)患關(guān)系緊張一些專家也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功的。

返回醫(yī)患關(guān)系爭論的焦點爭論一：有沒有必要讓患者進行大量的檢查？爭論二：醫(yī)院的藥價為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為什么要盈利？爭論四：看病為什么越來越難、越來越貴？

醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家屬患者單位醫(yī)醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制

國家財政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系和諧醫(yī)患關(guān)系緊張醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費用制度醫(yī)療消費供求關(guān)系的特殊性醫(yī)療消費者一般不具備醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生掌握醫(yī)療消費的主動權(quán)醫(yī)療消費價格事先不能得知病人不能討價還價醫(yī)療消費的不確定性醫(yī)療需求彈性對價格的反映比較遲鈍醫(yī)療保障模式分析一、國外醫(yī)療保障模式社會醫(yī)療保險模式

——以德國為例全民健康服務(wù)制模式

——以英國為例商業(yè)性醫(yī)療保險模式

——以美國為例儲蓄醫(yī)療保險模式

——以新加坡為例社會醫(yī)療保險模式—德國

社會醫(yī)療保險模式的代表國家有德國、日本、韓國等，其中德國的醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌，實行互助共濟，費用主要由雇主和雇員承擔，政府酌情給予補貼。當前世界上有上百個國家實行這種模式。德國模式的特點為：

(1)保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險人所交保險費的多少并無關(guān)系，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少均能得到治療，參保人的配偶和子女可不付保險費而得到治療；

(2)由雇主、雇員、國家共同籌集保險資金；

(3)在保險資金的使用上，由發(fā)病率低的地區(qū)向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移；

(4)對月收入低于610馬克的工人，保險費由雇主承擔，失業(yè)者醫(yī)療保險費的大部分由國家負責(zé)，不足部分由醫(yī)療保險基金分擔。18歲以下無收入者及其家庭收入低于一定數(shù)額的，可免繳某些項目的自付費用；

(5)德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險承辦機構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)來劃分為7類組織，各醫(yī)療保險組織由雇員和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理，合理利用醫(yī)療保險基金。

全民健康服務(wù)制模式—英國全民健康服務(wù)制模式的代表國家有加拿大、英國等，其特點是政府直接建立醫(yī)療保險事業(yè)，并將稅收的一部分調(diào)給公立醫(yī)院，由醫(yī)院直接向居民提供(或收費)服務(wù)。其中，英國的全民健康服務(wù)制模式的特點：（1）經(jīng)費來源于稅收，國家醫(yī)療保障基金絕大部分來源于稅收，其他費用來自社會保險繳費、患者自負的醫(yī)療費用以及其他收入。（2）覆蓋范圍一般是本國的全體公民，較好地體現(xiàn)了社會公平原則（3）醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性，衛(wèi)生資源的籌集與分配，衛(wèi)生人力的管理，醫(yī)療服務(wù)的提供等都由國家集中統(tǒng)一管理，政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。商業(yè)性醫(yī)療保險模式—美國

商業(yè)性醫(yī)療保險是按市場法則自由經(jīng)營，它是一種以市場為主導(dǎo)的模式，醫(yī)療保險作為一種特殊商品自愿買賣。賣方是指民間團體或私人的非營利性醫(yī)療保險公司以及營利性商業(yè)保險公司；買方既可以是企業(yè)、民間團體，也可以是政府或個人。商業(yè)保險模式的最主要代表是美國。美國模式是以自由醫(yī)療保險為主，依據(jù)市場規(guī)律以贏利為目的保險制度。其特點有：

1．多元化的醫(yī)療保險制度：商業(yè)化的醫(yī)療保險模式包括多種醫(yī)療保險制度，即包括國家各級政府舉辦的公共醫(yī)療保險和各種私人及團體舉辦的保險項目。前者屬于醫(yī)療困難補助型，后者屬于私人健康保險，并且以后者為住。

2．以市場調(diào)節(jié)為主：在這種模式下，醫(yī)療保險作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)。商業(yè)性醫(yī)療保險模式其長處在于自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需要。醫(yī)療保險機構(gòu)之間互相競爭，主動吸引入保顧客，設(shè)立多種多樣的保險服務(wù)，采用不同種類的籌資方式與保險提供方式，以滿足消費者的多種需要。消費者的自由選購促使保險組織在價格上開展競爭，在醫(yī)療市場上提供價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而控制醫(yī)療保險費用。儲蓄醫(yī)療保險模式—新加坡

儲蓄醫(yī)療保障模式是強制性儲蓄保險的一種形式，其籌集形式是依據(jù)法律規(guī)定，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶，用于支付醫(yī)療費用的一種制度。其主要代表國家是新加坡，特點為：

(1)保險基金的籌集是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地將個人消費基金的一部分以個人儲蓄公積金形式轉(zhuǎn)化為保障基金；

(2)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔部分費用，國家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率占員工工資總額的40％，由雇主和雇員分別交納，同時雇員的保健儲蓄金再由雇主和雇員分攤；

(3)實施大病保險計劃。其以保險儲蓄為基礎(chǔ)，強調(diào)個人責(zé)任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風(fēng)險分擔的作用；

(4)保健基金計劃，政府撥款建立保健信托基金，幫助貧困國民支付醫(yī)療費。在新加坡所有國民均享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)。衛(wèi)生部：醫(yī)改不簡單照搬他國模式

2006年10月份各媒體網(wǎng)站上都流傳這這樣的消息，說即將出爐的新的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式將是英國模式、德國模式以及美國模式的混合體，即：新的醫(yī)療衛(wèi)生體制這個軀體腦袋將是英國的，身體是德國的，而胳膊是美國的。

小新聞

針對這一說法，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人在衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會上表示，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標是要探索一個適合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，絕不可能簡單照搬其他國家的模式。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人說，國務(wù)院在不久前決定成立了由十多個部委組成的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組。小組成立以后，組織對一些重大問題深入調(diào)研，在調(diào)研的基礎(chǔ)上將要擬定下一步改革的方案。衛(wèi)生部也是參與協(xié)調(diào)小組的成員之一，作為衛(wèi)生行政主管部門，衛(wèi)生部承擔著比其他部門更重的任務(wù)。衛(wèi)生部表示，前一段時間有些媒體采訪了一些專家，專家對醫(yī)改有不同的看法和意見，引發(fā)了一場關(guān)于方案模式的爭論。這位發(fā)言人說，關(guān)于模式之爭，本來就是一個不存在的問題，許多衛(wèi)生領(lǐng)域的專家對國際上有影響的、有一定實際成效的衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都進行了比較系統(tǒng)的研究，但只是學(xué)習(xí)、借鑒，不等于簡單照搬。二、中國全民醫(yī)保的理論與實踐國家發(fā)改委于2006年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》?！兑庖姟繁硎?，新的衛(wèi)生體制改革目標是：2010年實現(xiàn)我國對WHO“人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，所有居民全部享有基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！钡某兄Z。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說一個負責(zé)任的政府是不可以漠視民間苦痛的，我們不能夠把老百姓的健康和生命完全托付給殘酷的市場。因此，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。全民醫(yī)保的實踐探索

--------河南的舞鋼市和鄭州市舞鋼市是河南省一座工業(yè)城市，全市總面積646平方公里，人口32萬，其中，城市人口約10萬，農(nóng)村人口約22萬。2006年7月1日之前，舞鋼市約有6萬名城市居民沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達到89.5%。而從2006年7月1日開始，該市范圍內(nèi)的4萬多名失地農(nóng)民、下崗職工、學(xué)生、幼兒，通過“城市居民合作醫(yī)療”開始享有社會醫(yī)療保障.舞鋼市城市合作醫(yī)療保險內(nèi)容覆蓋范圍基金籌集基金結(jié)構(gòu)待遇標準管理機構(gòu)失地農(nóng)民,失業(yè)人員、下崗職工、幼兒、學(xué)生等；參保人員每人每年繳納10元醫(yī)療保障金，市政府每人每年40元基金分為住院（大額）醫(yī)療基金、門診（小額）醫(yī)療基金和風(fēng)險儲備金：分別占72%、24%和4%.按照規(guī)定的比例報銷，每人每年可獲門診醫(yī)療保險12元，住院醫(yī)療費補償設(shè)立起付線和封頂線，住院醫(yī)療補助最高限額每人每年累計1萬元。和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險同一機構(gòu)，實現(xiàn)管理成本零增長。2006年12月15日，《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》征集意見稿正式出爐。將覆蓋鄭州市6個行政區(qū)域內(nèi)的253.8萬城鎮(zhèn)居民.凡具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍(從外地遷入的需滿二年)、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的居民，包括學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、職工家屬、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市低保人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒以及城區(qū)內(nèi)全日制在校大中專學(xué)生等，都可申報.如果一切順利，從2007年7月1日起，鄭州市253．8萬未參保城鎮(zhèn)居民每人每年只要掏280元，就可每年報銷最高6萬元的醫(yī)藥費。鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集標準人群個人繳納市財政補助區(qū)財政補助合計籌資數(shù)額18周歲以下城鎮(zhèn)居民50元30元10元90元18周歲及以上城鎮(zhèn)居民250元60元20元330元全日制在校大中專學(xué)生50元40元90元享受本市最低生活保障的人員270元60元330元社會統(tǒng)籌和個人賬戶鄭州市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金也設(shè)置了統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩個部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。參保居民個人賬戶資金具體劃入比例和數(shù)額為：18周歲以下為籌資數(shù)額的25%左右，每人每年25元；18周歲及以上的位籌資數(shù)額的15%左右，每人每年50元；全日制在校大中專學(xué)生不建立個人賬戶;居民醫(yī)療保險基金劃入個人賬戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。個人賬戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。費用支付情況按規(guī)定，參保居民因病住院，一年最高可報銷2.5萬元，其中包括住院和門診規(guī)定病種費用。另外，為解決看大病問題，同時參加基本醫(yī)療保險和補充保險的居民，18周歲以下的每年再繳10元，18周歲以上的每年再繳30元，每年可再多報銷3.5萬元醫(yī)療費。在中國實行全民醫(yī)保的可行性幾種不同的聲音：南京醫(yī)科大學(xué)教授陳家應(yīng)認為：“全民醫(yī)保”完全是脫離實際乃至嘩眾取