動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

動(dòng)態(tài)心電圖

DCG：

DynamicElectro-cardiogram

AECG：

AmbulatoryElectro-cardiogram

HolterECG，Holter

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁動(dòng)態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日?；顒?dòng)狀態(tài)下用一個(gè)隨身攜帶統(tǒng)計(jì)儀連續(xù)監(jiān)測體表24h心電改變，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)長程心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁

DCG特點(diǎn):非創(chuàng)傷性檢驗(yàn)，動(dòng)態(tài),常態(tài)下,長時(shí)間連續(xù)紀(jì)錄,信息量大，病變發(fā)覺率較高。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁DCG發(fā)展：1961年應(yīng)用于臨床導(dǎo)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)：單導(dǎo)-→3導(dǎo)-→12導(dǎo)-→18導(dǎo)統(tǒng)計(jì)時(shí)程：數(shù)小時(shí)-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年統(tǒng)計(jì)方式：磁帶-→固態(tài)-→大容量數(shù)字記錄軟件分析功效：單純心率、節(jié)律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚電位分析等動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁臨床應(yīng)用：

------捕捉一過性心臟病變,做定性和定量分析四大功效：心律失常分析心肌缺血分析心率變異性分析起搏信號(hào)分析動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁1.識(shí)別一過性癥狀（如：心悸、胸悶、胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、抽搐等）是否與心血管病變相關(guān)，可幫助診療和判別診療。適應(yīng)癥：疑為一過性心源性癥狀病人。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁2.心律失常診治中應(yīng)用：捕捉發(fā)作性心律失常，明確診療；對任何類型心律失常進(jìn)行定性和定量分析，了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、推測預(yù)后；了解心律失常發(fā)生與日常活動(dòng)關(guān)系；發(fā)覺其它心電改變，幫助診療心律失常病因；動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁評價(jià)抗心律失常藥品療效、毒性、致心律失常作用。幫助診療病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。適應(yīng)癥：懷疑心律失常需明確診療病人已診療為心律失常病人治療前、治療過程中以及隨訪；懷疑或已診療為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁3、在冠心病診治中應(yīng)用：對不一樣階段冠心病患者診療和治療都有指導(dǎo)作用。確定有沒有心肌缺血，幫助診療冠心??；定性和定量分析心肌缺血，對嚴(yán)重程度、與日?；顒?dòng)關(guān)系等進(jìn)行判斷；診療不一樣類型心絞痛，對發(fā)作特點(diǎn)、嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷。尤其對診療無癥狀心肌缺血、不經(jīng)典心絞痛、變異性心絞痛等價(jià)值更大；動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁評定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心臟功效狀態(tài)、貯備能力，估測預(yù)后，是否需要調(diào)整改療等，指導(dǎo)康復(fù)治療；對于進(jìn)行藥品干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后病人，判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后推測等有指導(dǎo)意義。對于進(jìn)行藥品干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后病人，判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后推測等有指導(dǎo)意義。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁可在某種程度上替換運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。適應(yīng)癥：懷疑或臨床診療冠心病病人。急性或陳舊性心肌梗死病人，已確診冠心病人診治前后冠脈造影前后需要做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，但不能或不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)者。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁4.在心臟起搏治療中應(yīng)用：幫助決定和選擇起搏器治療適應(yīng)癥、適用起搏器類型、評定起搏器功效及監(jiān)測起搏器引發(fā)心律失常。適應(yīng)癥：遲緩或快速心律失常病人，需安裝心臟起搏器治療者；已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起搏器功效和療效者；安裝起搏器，進(jìn)行抗心律失常治療者。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁5.依據(jù)心率變異性改變判斷心臟自主神經(jīng)功效狀態(tài)。

幫助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后；幫助診療心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥；了解抗心律失常、抗心肌缺血藥品等對心臟自主神經(jīng)功效影響。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁適應(yīng)癥：各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功效病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等；心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能造成心臟自主神經(jīng)功效異常者。6.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面需要。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁正常人DCG表現(xiàn)：尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響原因多，應(yīng)綜合分析。張開滋等《心電信息學(xué)》和沈文錦主編《當(dāng)代心功效學(xué)》中，正常人DCG表現(xiàn)：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年紀(jì)增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，運(yùn)動(dòng)員可更低，約38bpm，甚至26bpm。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁竇性心動(dòng)過緩診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm（2）連續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次竇性心動(dòng)過速診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm（2）連續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)>140000次。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁*研討會(huì)上，吳杰教授在3年研究中，對5300多18-84歲正常人檢測，結(jié)果：男性心率較恒定，與年紀(jì)關(guān)系不大，平均67-68bpm。女性心率改變較大，隨年紀(jì)增大而降低，50歲后可再上升，平均快于男性。

下限值：男51bpm，<60bpm發(fā)生率18%女54bpm，<60bpm發(fā)生率9%提議：心率50（男）/55（女）-95bpm1992年美國人提出：心率50-90bpm1994年英國人提出：心率50-95bpm（男）55-100bpm（女）動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁2、節(jié)律：可出現(xiàn)各種類型心律失常。竇性心律不齊竇性停搏：多為1.5-2.0s，睡眠中。>2.0s常是異常。運(yùn)動(dòng)員>2s占37.1%。室上性心律失常：50-75%正常人可有，隨年紀(jì)增加。以房早為多，普通房早<100次/24h或1/1000心搏。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁短陣，偶發(fā)室上速，房顫、房撲少見。室性心律失常：50%正常人可見，隨年紀(jì)增多。<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。>10次/1000次心搏，多為非生理性。單發(fā)為多，偶有多源性、成對、RonT、VT等。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁傳導(dǎo)阻滯：主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運(yùn)動(dòng)員更多，可有房室分離，逸搏等。3、ST-T改變：活動(dòng)后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達(dá)30%。水平型、下斜型壓低少見。ST段抬高發(fā)生率可達(dá)25%，呈凹面向上。T波可低平，雙向。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁DCG診療心肌缺血：診療心肌缺血，是DCG最基本、最主要功效之一，有特殊價(jià)值。對臨床應(yīng)用價(jià)值大小，還有爭議，因?yàn)橛绊懺蚨啵涸O(shè)備原因：導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)技術(shù)及軟件分析功效等。當(dāng)前，已基本處理。日常生活狀態(tài)：活動(dòng)、體位、吸煙、進(jìn)食、過分換氣、屏氣、情緒改變等。心臟原因：非缺血性心臟病、心室肥大、心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。非心性原因：藥品、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功效紊亂等。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁研討會(huì)對DCG診療心肌缺血問題探討較多：1、DCG在心肌缺血診療中特殊價(jià)值：不能被冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等替換。（1）診療日?；顒?dòng)引發(fā)心肌缺血唯一方法。DCG檢測是日?；顒?dòng)中輕度或中等程度活動(dòng)量引發(fā)缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測是中等程度以上活動(dòng)量引發(fā)心肌缺血。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁DCG檢測心肌缺血更為嚴(yán)重，即當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，DCG也陽性時(shí)，比單純運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，DCG檢測只有25-30%陽性。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁能檢測出更多心肌缺血事件，尤其是無癥狀性心肌缺血。1999年，ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖工作指南中指出：假如不應(yīng)用Holter進(jìn)行檢測和評定，大約80%發(fā)生在日常生活中無癥狀缺血事件不能被檢出和診療。DCG檢測限制性小，適應(yīng)面廣，易被接收。

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁（2）可對心肌缺血進(jìn)行綜合評定。DCG經(jīng)過對ST段偏移分析：導(dǎo)聯(lián)、起始和終止時(shí)間、連續(xù)時(shí)間、發(fā)生前后及發(fā)作中心率改變、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總連續(xù)時(shí)間、缺血總負(fù)荷、ST段趨勢圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面，對心肌缺血進(jìn)行綜合分析，提供更多信息。（3）對不一樣階段冠心病患者診療和治療都有指導(dǎo)作用。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁2、心肌缺血DCG診療標(biāo)準(zhǔn)：（1）“三個(gè)一”診療標(biāo)準(zhǔn)：1984年美國國立心肺血液研究院依據(jù)Deanfild等醫(yī)生研究結(jié)果，最先提出。1986年我國部分心血管教授在廣西百色召開大會(huì)，提議接收該標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁“三個(gè)一”主要內(nèi)容：以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移連續(xù)時(shí)間?1min，2次缺血發(fā)作時(shí)間間隔?1min。假如原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁測量點(diǎn)：以J點(diǎn)后80ms（L點(diǎn)）為準(zhǔn)。注意矯正心率對ST段改變影響，當(dāng)心率>120bpm時(shí)，L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms。以ST/HR比值消除心率影響，比值?1.2uV/bpm時(shí)為異常。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁

1999年ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖指南中提議將“三個(gè)一”中2次缺血事件間隔時(shí)間?1min改為?5min。研討會(huì)上郭繼鴻也推薦此標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁（2）補(bǔ)充排除條件：在“三個(gè)一”基礎(chǔ)上，①ST段降低前10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)R波幅度20%；可能體位改變引發(fā)。②突然發(fā)生ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。③伴隨P-Q段降低ST段下移；常因心動(dòng)過速引發(fā)。

學(xué)者Voller對一組健康志愿者一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)覺造成假陽性常見原因有：體位改變、儀器濾波特征、導(dǎo)聯(lián)負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁（3）研討會(huì)上提出幾條補(bǔ)充意見：供討論①心肌缺血性ST段偏移連續(xù)時(shí)間上限：<30min原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。②更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率增高。缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。心率增快高低與缺血程度呈正相關(guān)。假陽性者沒有這種規(guī)律動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁③強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)ST/HR比值穩(wěn)定性。④其它：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況重復(fù)性。假如同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低連續(xù)時(shí)間十分離散時(shí)，重復(fù)性差，假陽性可能大。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁3、心肌缺血總負(fù)荷（TIB）：ST段下移幅度●發(fā)作陣次●連續(xù)時(shí)間1987年美國學(xué)者Cohn提出，有癥狀和無癥狀心肌缺血總和。是缺血評價(jià)唯一定量指標(biāo)，可充分反應(yīng)缺血程度，是心臟相關(guān)死亡最強(qiáng)且獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)示因子。含有顯著預(yù)后價(jià)值TIB量化值是60mm?min。TIB<60mm?min/24h者，70%預(yù)后佳；TIB≥60mm?min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預(yù)后佳。

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁DCG在心律失常診治中應(yīng)用：1、Lown室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0無室性早搏 Ⅰa室早<30次/h，<1次/min Ⅰb 室早<30次/h，偶然>1次/min Ⅱ室早≥30次/h（頻發(fā)室早）Ⅲ 多形性或多源性室早 Ⅳa成對室早 Ⅳb 短陣室性心動(dòng)過速 Ⅴ 早發(fā)室早（RonT） 動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁LOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)教授認(rèn)為只使用于AMI。室早數(shù)量不能單獨(dú)作為功效性或器質(zhì)性病變依據(jù)，要結(jié)合臨床。功效性室早可發(fā)生頻繁，24h內(nèi)可達(dá)成千上萬，常起源于右室流出道，常無顯著其它心電改變（如缺血等），臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功效良好。病理性室早則相反。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁2、DCG診療病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSSDCG診療標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。含有以下改變時(shí)應(yīng)疑及SSS：

總心搏數(shù)<8萬；MeanHR<40-60bpm；MaxHR<90-100bpm，連續(xù)1min以上；MinHR<40bpm，連續(xù)1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT終止時(shí)停搏>3.0s；慢快綜合征等。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁3、抗心律失常藥品評價(jià)

（1）療效評價(jià)：常采取ESVEN標(biāo)準(zhǔn)。用藥后達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者判定有效：A、室早降低≥70%；B、成對室早降低≥80%；C、短陣室速降低≥90%，連續(xù)15次以上室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)連續(xù)5次以上室速消失。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁

（2）抗心律失常藥品致心律失常作用:

Velebit等將用藥后心律失常惡化定義為：平均每小時(shí)室早數(shù)較用藥前增加4倍；成對室早或/和室速較用藥前增加10倍；用藥后新出現(xiàn)連續(xù)性室速；原有室速心率顯著加緊且難Gallastagul等提議補(bǔ)充一條：停用抗心律失常藥品后，加重心律失常逐步消失。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁

心率變異性（HRV）

概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動(dòng)周期之間微小變異，反應(yīng)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功效狀態(tài)。這種心搏間微小差異，能夠被計(jì)算機(jī)心電檢測系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、測量和計(jì)算出來，作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁

測量及計(jì)算方法慣用有兩種：1、靜息短時(shí)測量法（5分鐘）2、動(dòng)態(tài)長程測量法（二十四小時(shí)）

動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁

慣用分析方法：時(shí)閾分析：對連續(xù)統(tǒng)計(jì)正常竇性心搏，按時(shí)間或心搏次序排列RR間期數(shù)值，進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。頻閾分析：對心率變異速度和幅度進(jìn)行心率功率譜分析，亦稱心率能譜分析。混沌分析：對RR間期改變進(jìn)行非線性分析，主要采取Poincare散點(diǎn)圖（Loren’s散點(diǎn)圖）進(jìn)行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁

正常參考值：國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）專題委員會(huì)提出正常參考值，推薦二十四小時(shí)HRV檢測采取時(shí)域分析指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采取頻域分析指標(biāo)。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁

臨床意義：HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利原因；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提升室顫閾，屬保護(hù)原因。大多數(shù)人認(rèn)為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時(shí)域指標(biāo)小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁在頻域分析指標(biāo)中，HF主要反應(yīng)迷走神經(jīng)張力改變；LF主要反應(yīng)交感神經(jīng)張力改變，與外周血管溫度調(diào)整、腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功效等各種原因相關(guān)；LF/HF則能夠評定心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁

HRV分析中應(yīng)注意其對某一詳細(xì)疾病診療并無特異性，只要是能引發(fā)自主神經(jīng)功效紊亂疾病和情況，均可造成類似HRV改變。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測AmbulatoryBloodPressureMonitor(ABPM)動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是一個(gè)采取間接無創(chuàng)性測量方法連續(xù)二十四小時(shí)，按設(shè)定時(shí)間間隔進(jìn)行跟蹤測量和統(tǒng)計(jì)BP便攜式血壓監(jiān)測方法。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁

臨床意義

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二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能夠反應(yīng)病人晝夜血壓改變總體情況和改變趨勢，與偶測血壓相比二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)BP監(jiān)護(hù)含有以下優(yōu)點(diǎn):可提供24h或更長時(shí)間多個(gè)血壓測值，含有更加好重復(fù)性，因而可發(fā)覺偶測血壓不易發(fā)覺血壓升高病人，尤其是夜間血壓升高者，明確診療高血壓。動(dòng)態(tài)心電圖醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁

ABP監(jiān)測較少受心理行為和撫慰劑影響，利于排除“白大衣高血壓”。所反應(yīng)血壓