醫(yī)學(xué)大學(xué)生實(shí)習(xí)心得體會

醫(yī)學(xué)大學(xué)生實(shí)習(xí)心得體會

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是由一名學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，是將課堂中所學(xué)的學(xué)問與臨床工作相結(jié)合的過程。在實(shí)習(xí)過程中，經(jīng)過仔細(xì)觀摩、親自感受和反復(fù)思索，較有收獲。在教師的指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)習(xí)中親歷的實(shí)際病例，談?wù)勔韵聨c(diǎn)體會。

一、重視醫(yī)學(xué)根底學(xué)問的學(xué)習(xí)

病案舉例：患者，男性，老年，確診為“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期“經(jīng)血液透析后其它病癥明顯緩解，但全身瘙癢仍存在，且應(yīng)用抗組氨藥物對癥治療無效。

分析：對尿毒癥病人體內(nèi)消失BUN(血尿素氮)等物質(zhì)代謝特別及鈣在皮膚沉積到進(jìn)展成為“矯枉失衡學(xué)說“這都涉及到腎臟組織學(xué)及病理學(xué)中鈣磷代謝的過程。當(dāng)把握了上述過程后又會發(fā)覺新的問題：為什么在血液透析之后，將所謂的毒性物質(zhì)去除了，仍會消失瘙癢病癥呢?緣由在于：1、尿毒癥病人尿毒鎮(zhèn)靜在皮膚上引起所為“痕跡現(xiàn)象“這是針對血液中的毒性物質(zhì)而使用的透析療法無法去除的。2、“矯枉失衡學(xué)說“中涉及的PTH(甲狀旁腺激素)為中分子物質(zhì)透析不行去除，而現(xiàn)在認(rèn)為PTH對于尿毒癥病人來說正是引起瘙癢的中分子毒性物質(zhì)。

總結(jié)：這里提到的醫(yī)學(xué)根底學(xué)問指：解剖、組胚、生理、生化、病理、微生物等學(xué)科。這些學(xué)科構(gòu)成了臨床工作的根基，全部臨床診治都要依靠這些學(xué)問。在發(fā)覺病人病痛的同時(shí)，能將病情產(chǎn)生及進(jìn)展的病理生理過程用所學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)問分析清晰，往往是有效治療的前提，而沒有扎實(shí)的理論根底，是很難做到這一點(diǎn)的。我認(rèn)為這或許正是“循癥醫(yī)學(xué)“的涵義所在。

二、注意專業(yè)根底學(xué)問與臨床學(xué)問的結(jié)合

舉例：我們時(shí)常會問氯霉素加青霉素可以加強(qiáng)抗感染的效果嗎?磺胺和頭孢類藥合用會有拮抗反響嗎?這就需要我們從藥理學(xué)問動身，來分析藥物的性質(zhì)。

分析：抗生素分為四大類。Ⅰ(殺滅生殖期);Ⅱ(靜止期殺滅);Ⅲ(快效抑制);Ⅳ(慢效抑制)。將藥物歸類后我們知道：青霉素及頭孢類為I類藥物，氯霉素為II類藥物而磺胺為IV類藥物。知道這些就不難答復(fù)上述問題了。

病案舉例：患者男性，少年，因心衰入院治療，試驗(yàn)室檢查“CK(肌酸激酶)上升明顯達(dá)了3000U/L，胸片提示擴(kuò)張型心肌病經(jīng)對癥治療后，患者心功能好轉(zhuǎn)，臨床病癥消逝，但CK仍居高不下。

分析：病人有“擴(kuò)心“的臨床表現(xiàn)且試驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，一般多考慮：CK上升由心肌損害引起，但假如只是單方面考慮這點(diǎn)，就難以解釋為什么會在心功能好轉(zhuǎn)，AST(天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶)等指標(biāo)下降后CK仍舊距高不下。經(jīng)過詢問病史后，了解到病人自少年起即診斷有“進(jìn)展性肌養(yǎng)分不良“。結(jié)合書本及病人狀況我們發(fā)覺其實(shí)病人“擴(kuò)心“，只是繼發(fā)于“進(jìn)展性肌養(yǎng)分不良“之后，是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的“進(jìn)展性肌養(yǎng)分不良“引起的免疫源性“肌損害“是導(dǎo)致“擴(kuò)心“及CK上升的主要緣由。這樣一來，我們雖然對于這種遺傳性疾病不能根治，但卻能清晰患者的預(yù)后并做出相應(yīng)處理避開被動。

總結(jié)：臨床來源于根底。根底醫(yī)學(xué)不但能幫忙加深對臨床學(xué)問的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對于一位醫(yī)生來說，根底學(xué)問不結(jié)合臨床診療那就失去了學(xué)習(xí)的意義。

書本的學(xué)問是前人的總結(jié)，臨床中會不斷消失新的問題，而且隨著社會保健意識的提高及藥品的不斷更新，現(xiàn)在臨床上消失的不典型病例越來越多。病人在發(fā)病“前驅(qū)期“即來就診，因而難以鑒別，要么病人在晚期在就診，所以病情嚴(yán)峻，生命垂危。同時(shí)可因病人長期自行服藥而影響了疾病的進(jìn)展過程，從而使病癥變得不典型，不利于醫(yī)生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書本上的已有的學(xué)問(如疾病臨床表現(xiàn)及體征等)，又要擅長依據(jù)病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的試驗(yàn)室診斷做出，有理有據(jù)的初步診斷，在診治過程中不斷發(fā)覺問題并調(diào)整治療方案。

三、訓(xùn)練臨床思維

舉例：1.夜班時(shí)我遇上一個(gè)上消化道大出血的病人，狀況緊急，由于剛接觸臨床工作，我便忙著從開化驗(yàn)單到下醫(yī)囑，但帶教教師批判了我，并口頭醫(yī)囑，用洛塞克(奧美拉唑注射劑)及生長抑素掌握病人病情。事后雖然覺得有些迷惑不解，但想一想，你把病歷和醫(yī)囑完成的再好，病人由于處理不準(zhǔn)時(shí)死亡了，你所做的就都是無用功，全部的一切都沒有意義了。

總結(jié)：我們總有一天會進(jìn)入臨床工作，實(shí)習(xí)就是將學(xué)生變成醫(yī)生的重要過程。一進(jìn)入醫(yī)院就會接觸到許多條文規(guī)定，當(dāng)學(xué)生久了就會在對待工作和規(guī)定，對待書本教條及臨床處理上消失困惑。這時(shí)處理好問題的方法是：將病人和現(xiàn)實(shí)狀況作為處理問題動身點(diǎn)。

值得留意的是，做學(xué)生確定喜愛在考試中考出好成績。因而把考前教師劃的重點(diǎn)看得很重要，但是在臨床工作是沒有“重點(diǎn)“之說的。病人的狀況千變?nèi)f化，書上最角落的問題也可能成為病人最苦痛的疾病。

四、牢記規(guī)章，大膽操作

舉例：第一次給病人抽胸水，我緊急得下不了手，但這時(shí)必需堅(jiān)決信念：“這項(xiàng)工作你必需完成，否則病人就不能承受這項(xiàng)治療了?！叭绱诉@樣就會冷靜下來。然后再漸漸操作。在實(shí)習(xí)工作中是不能謙讓的，也不能推托的。說句實(shí)話“反正有上級醫(yī)師頂著，怕什么?況且醫(yī)生讓你操作就是對你的信任，不能辜負(fù)對你的期望!“但既然做就要根據(jù)操作規(guī)章，否則就白做了，養(yǎng)成不良習(xí)慣，工作后再訂正就難了。操作中也應(yīng)結(jié)合詳細(xì)狀況，臨時(shí)處理。如：一般規(guī)定抽胸水可以抽600ml，但是真正操作時(shí)要依據(jù)病人狀況，隨機(jī)應(yīng)變，如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內(nèi)，可能只抽出少許液體，應(yīng)堅(jiān)決再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作，而有時(shí)抽出少許液體病人即會因肺復(fù)張引起咳嗽，這時(shí)應(yīng)馬上退針并觀看病人狀況，以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。

舉例：一次給病人量血壓，我測出為130/90mmHg，但病人長期血壓正常且沒有高血壓病史，我簡潔認(rèn)為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導(dǎo)致臨時(shí)血壓上升。但在心臟聽診后，發(fā)覺病人是個(gè)房顫律，經(jīng)上級醫(yī)師提示，再次測量，結(jié)果血壓為130/70mmHg，看來測血壓也不能草草了事。假如按上次的結(jié)果給病人用上了降壓藥，肯定會給病人帶來苦痛，所以，“醫(yī)療無小事“這話一點(diǎn)不假。

分析：測血壓是實(shí)習(xí)生最常做的工作了，不能小看這項(xiàng)工作，由于你所測出的血壓是上級醫(yī)師對病人用藥處理的客觀指標(biāo)。既然這樣，測血壓時(shí)就應(yīng)慎重處理，并不是每個(gè)病人的血壓都好測，如房顫病人，心律不齊，心跳強(qiáng)弱不等;測量中也會遇到聽不清的狀況，如腫瘤晚期，惡病質(zhì)的病人，可以完全測不到;某些心包積液的病人測起來更是不易，這就需要多加練習(xí)，從每次的測量中吸取閱歷。

總結(jié)：與在課堂上不同，實(shí)習(xí)時(shí)全部操作都是在病人身上，而不是在試驗(yàn)動物身上。由于操作過程中，一是過度緊急，二是閱歷缺乏，簡單畏手畏腳。這就需要我們牢記根本理論，嚴(yán)格按操作規(guī)章，大膽去做。

五、留意臨床診斷與試驗(yàn)室檢查的互補(bǔ)性

病案舉例：1.患者女性，老年，因“腹痛惡心反復(fù)二周“入院，入院后體檢：莫氏征(+)，但反復(fù)B超檢查未見膽囊特別狀況。

分析：由于病人臨床表現(xiàn)明顯，首先考慮“膽囊結(jié)石“，但屢次引起未見明顯特別。最終在一位閱歷豐富的醫(yī)師指引下，該病人取位并伏身復(fù)檢，發(fā)覺膽囊頸部有兩顆結(jié)石，從而證明白臨床診斷的正確性。

病案舉例2：患者男性，老年，確診為右側(cè)“結(jié)核性胸膜炎“，胸片提示右下肺感染，經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。

分析：經(jīng)過痰培育后針對培育結(jié)果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療后消失上述狀況可能性不大。所以從X線結(jié)果入手、分析，“右下肺肺門下有斑片狀陰影“這令我思索：“病人為結(jié)核性胸膜炎入院，右側(cè)有胸腔積液且有包裹。這樣會引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張，也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓消失斑狀陰影，并不定為感染所致?！笆聦?shí)是，經(jīng)CT復(fù)查證明白我這一想法。

總結(jié)：試驗(yàn)室檢查是臨床工作中必要手段，不但可以幫助醫(yī)師做出正確診斷，而且可以動態(tài)的作為病人病情變化的客觀指標(biāo)，具有重要意義。但是醫(yī)生的臨床閱歷更重要，單純依靠試驗(yàn)室檢查結(jié)果，忽視必要的體格檢查和臨床思維，可能影響診斷的精確性。假如醫(yī)師的意見不能完全被某項(xiàng)檢查結(jié)果否認(rèn)，就不應(yīng)當(dāng)排解該項(xiàng)診斷，而應(yīng)當(dāng)屢次復(fù)查并積極查找多方面緣由。

六.在臨床工作中運(yùn)用制造性思維

舉例：課堂上教師曾給我講過一個(gè)例子：一位實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)工作中利用蛔蟲的喜堿性，制造出用大劑量維生素C靜點(diǎn)，通過酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲。

病案舉例：病人女性，老年，因膽囊炎，高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對癥后頭痛頭暈腹痛病癥明顯改善，出院。兩天后因過敏性蕁麻疹再次入院。

分析：由于病人對多種抗生素過敏，故我先考慮為頭孢類抗生素過敏引起的皮疹。但在對癥抗炎治療，且脫離可能致敏原后皮疹仍未消退。所以我開頭把留意力轉(zhuǎn)向病人長期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原，同時(shí)又不影響病人業(yè)已掌握良好的血壓，成了我必需解決的問題。經(jīng)過仔細(xì)考慮后，經(jīng)上級醫(yī)生同意，我加大了其中一種降壓藥的劑量，同時(shí)撤除了很少引起過敏性皮疹反響的鈣離子拮抗劑。值得快樂的是病人的皮疹開頭消退，并于一周后出院。

總結(jié)：醫(yī)學(xué)是不斷進(jìn)