腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)專(zhuān)家講座

腎功效不全

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)

患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)燒9天，無(wú)尿5天入院。9天前無(wú)誘因出現(xiàn)腹瀉，天天3～4次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，量較多；同時(shí)發(fā)燒，體溫最高41℃。給予口服抗生素治療，三天后腹瀉、嘔吐次數(shù)降低，但體溫仍在38～39℃之間。近5天一直無(wú)尿。

體檢：

呼吸60次/分，脈搏120次/分，血壓85/54mmHg。

昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽充血，頸無(wú)抵抗；呼吸深大。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉128mmol/L,氯化物100mmol/L,血鈣1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心電圖：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)Normalfunctionofthekidney排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥品和毒物；調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡。1.泌尿功效產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；滅活胃泌素、PTH。2.內(nèi)分泌功效腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)腎功效不全

(renalinsufficiency)

各種病因腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙癥狀體征水腫，高血壓，少尿、多尿、尿路刺激癥狀，腎區(qū)鈍痛及腎絞痛，血尿，蛋白尿。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)病因:1原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎小球腎炎,原發(fā)性腎小球疾病,間質(zhì)性腎炎.2繼發(fā)性腎臟疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病,免疫性疾病,代謝性疾病,血液系統(tǒng)疾病.腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)1腎小球?yàn)V過(guò)功效障礙2腎小管功效障礙3腎臟內(nèi)分泌功效障礙基本發(fā)病步驟

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)1腎小球?yàn)V過(guò)功效障礙①GFRⅰ腎血流量ⅱ有效濾過(guò)壓ⅲKf②腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)2腎小管功效障礙：①近曲小管腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等②髓袢低滲尿、等滲尿③遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀代謝障礙、酸堿紊亂、腎性尿崩癥腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)3Endocrinedysfunction①Renin②PTH和胃泌素③KKSdisorders④AA產(chǎn)物失衡⑤EPO⑥1,25(OH)2D3腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)

各種原因使腎臟泌尿功效急劇Conception排泄功效＋調(diào)整功效障礙第一節(jié)急性腎功效衰竭內(nèi)環(huán)境紊亂：水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒中心步驟：GFR腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)

1病因

腎前性

腎性

腎后性

2腎損害

功效性器質(zhì)性阻塞性3尿量

少尿型非少尿型***分類(lèi)一、病因與類(lèi)型

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)******病因（一）腎前性原因

——腎缺血

1.原因：shock、stress2.特點(diǎn)

(1)早期:功效性腎衰晚期：器質(zhì)性腎衰

(2)少尿

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)發(fā)病機(jī)制有效循環(huán)血量↓腎血流量急劇↓GFR↓少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)原因：各型休克早期血容量(ECF50%RBF90-95%)

心衰(CO40%RBF72%)

血管收縮藥

正常：RBF占CO20～30%腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)1.原因

(1)急性腎小管壞死約占2/3

連續(xù)腎缺血急性腎中毒[重金屬、藥品(氨基糖甙類(lèi))、內(nèi)源性腎毒物(Hb、肌紅蛋白)]體液原因異常(2)急性腎實(shí)質(zhì)性疾病

2.特點(diǎn)(1)器質(zhì)性(2)損害部位

(3)少尿型和非少尿型（二）腎性原因腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)兩種急性腎衰主要區(qū)分 功效性ARF器質(zhì)性ARF

尿比重 >1.020 <1.015尿滲透壓(mmol/L)>700 <350

尿鈉(mmol/L) <20>40

尿肌酐/血肌酐>40:1 <10:1 尿沉渣鏡檢 輕微

尿蛋白陰性或微量＋～＋＋＋＋甘露醇試驗(yàn)?zāi)蛄吭龆嗄蛄坎辉?/p>

顯著，壞死上皮細(xì)胞,RBC，管型,蛋白尿腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)1.原因

結(jié)石、腫瘤、壞死組織阻塞

2.腎臟損害特點(diǎn)（1）早期：梗阻性腎衰晚期：腎實(shí)質(zhì)損害

（2）突然發(fā)生無(wú)尿

(三)腎后性原因腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制尿路阻塞腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過(guò)壓↓GRF↓少尿無(wú)尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)二、Pathogenesis1、腎血流量（1）腎灌注壓

BP<10.7kpaCORBFBP(6.7-9.3kpa)GFR(1/2–2/3)BP(5.3kpa)GFR=0(一)腎小球原因腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)（2）腎血管收縮血容量交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)休克RAS

入球小動(dòng)脈收縮激肽前列腺素產(chǎn)生內(nèi)皮素入球小動(dòng)脈收縮GFR

出球小動(dòng)脈收縮

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)（3）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹缺血內(nèi)皮細(xì)胞膜鈉泵失靈自由基內(nèi)皮細(xì)胞損傷（4）腎血管內(nèi)凝血纖維蛋白原血液粘度

RBC聚集和變形能力腎內(nèi)DICPLT聚集

WBC粘附、嵌頓腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)2、腎小球病變

急性腎小球腎炎，狼瘡性腎炎等濾過(guò)面積濾過(guò)膜通透性改變

GFR腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)(二)腎小管原因1、腎小管阻塞管型阻塞管腔原尿不易經(jīng)過(guò)尿量管腔內(nèi)壓GFR2、原尿回漏腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死原尿漏出腎間質(zhì)水腫囊內(nèi)壓GFR尿量腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)

1、受損細(xì)胞種類(lèi)及特征

（1）腎小管細(xì)胞1）壞死性損傷小管破裂性損傷：可發(fā)生于各段腎小管上皮壞死+基底膜破壞。腎連續(xù)缺血和腎中毒均可見(jiàn)

腎毒性損傷：主要發(fā)生于近球小管僅上皮壞死，基底膜完整。主要見(jiàn)于腎中毒(三)腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)(2)內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流阻力內(nèi)皮細(xì)胞受損PLT聚集，微血栓形成腎小球內(nèi)皮窗GFR

內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子2）凋亡性損傷遠(yuǎn)端腎小管腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)（3）系膜細(xì)胞AngⅡ、ADH系膜細(xì)胞收縮慶大霉素、腺苷

腎小球血管阻力濾過(guò)面積

GFR腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)

2、細(xì)胞損傷機(jī)制（1）ATP合成降低和離子泵失靈缺氧缺血線粒體損傷ATP

中毒

Na+-K+-ATPaseCa2+-ATPase

細(xì)胞內(nèi)Na+，H2O細(xì)胞內(nèi)Ca2+

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)（2）自由基(FR)

腎缺血還原型谷胱甘肽(GSH)

FR去除細(xì)胞損傷再灌注FR產(chǎn)生（3）GSH細(xì)胞抗氧化能力，膜穩(wěn)定性（4）磷酯酶活性細(xì)胞內(nèi)Ca2+

磷酯酶A2

細(xì)胞膜損傷腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)

（5）細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變

腎缺血ATP細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變腎中毒（6）細(xì)胞凋亡激活腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)三、ClinicalCourseandmanifestation（一）少尿期（幾天～幾周）1、尿改變

尿量：少尿（400ml/d）或無(wú)尿（100ml/d）

低比重尿：1.010～1.020，濃縮稀釋障礙

尿鈉高：腎小管重吸收障礙

血尿、蛋白尿、管型尿：少尿型急性腎衰腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)2、水中毒少尿分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水↑輸液過(guò)多水潴留稀釋性低鈉血癥細(xì)胞水腫腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)3、高鉀血癥最嚴(yán)重并發(fā)癥尿鉀排出組織破壞，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放代酸，細(xì)胞內(nèi)鉀外移輸入庫(kù)存血、攝入高鉀食物低鈉血癥，遠(yuǎn)曲小管鉀鈉交換高鉀血癥腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)4、代謝性酸中毒進(jìn)行性，不易糾正酸性產(chǎn)物排出腎小管泌H

、NH3

，HCO3–重吸收分解代謝加強(qiáng)，固定酸生成代酸高鉀血癥腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)5、氮質(zhì)血癥(NPN>40mg/dl)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出組織破壞，蛋白質(zhì)分解代謝血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽類(lèi)和胍類(lèi)等非蛋白氮稱(chēng)為氮質(zhì)血癥腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)(二)多尿期（1～2W）

機(jī)制：腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功效漸恢復(fù)；新生小管上皮細(xì)胞濃縮功效低下；血中尿素等大量濾出，滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，阻塞解除。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)多尿期功效代謝改變：尿量增多，>400ml/d；早期：高鉀血癥、氮質(zhì)血癥、 代酸仍存在；后期：易致脫水、低鉀、低鈉； 易感染。（三）恢復(fù)期腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)特點(diǎn)：腎病理?yè)p害較輕：尿量不少；氮質(zhì)血癥腎小管功效障礙：低比重尿； 尿鈉低病程短，預(yù)后好，但可相互轉(zhuǎn)化。非少尿型急性腎衰腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)TreatmentPrincipleofARF1.治療原發(fā)病，預(yù)防腎衰。糾正灌流量不足；慎用腎毒藥品； 利尿以解除阻塞；抗感染等2.主動(dòng)搶救，綜合治療。糾正水電紊亂；糾正代酸；處理高鉀；控制氮質(zhì)血癥；透析治療；抗感染等。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)

患兒女，11月。因嘔吐、腹瀉伴發(fā)燒9天，無(wú)尿5天入院。9天前無(wú)誘因出現(xiàn)腹瀉，天天3～4次，伴頻繁嘔吐，非噴射狀，量較多；同時(shí)發(fā)燒，體溫最高41℃。給予口服抗生素治療，三天后腹瀉、嘔吐次數(shù)降低，但體溫仍在38～39℃之間。近5天一直無(wú)尿。

體檢：

呼吸60次/分，脈搏120次/分，血壓85/54mmHg。

昏睡狀態(tài)。雙眼瞼及球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇干裂，咽充血，頸無(wú)抵抗；呼吸深大。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：

便常規(guī)正常；血鉀8.6mmol/L，血鈉128mmol/L,氯化物100mmol/L,血鈣1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44μmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心電圖：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波高尖。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)慢性腎功效不全各種病因連續(xù)破壞腎單位泌尿功效障礙；內(nèi)分泌功效障礙代謝產(chǎn)物蓄積，水電酸堿平衡紊亂，腎分泌激素失調(diào)一系列臨床癥狀。Conception腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)病因腎臟疾病：

慢性腎小球腎炎等腎血管疾患：糖尿病、高血壓病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)椎饶蚵仿宰枞耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大、結(jié)石等腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)發(fā)展過(guò)程腎貯備功效降低期（代償期）腎功效不全期腎功效衰竭期尿毒癥期腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)分期GFR（ml/min）BUN(mmol/L)Cr(umol/L)臨床癥狀代償期>50<9<178原發(fā)病外，無(wú)特殊癥狀腎功效不全期25～509～20178～445乏力，輕度貧血，消化道不適腎功效衰竭期<2520～28451～707貧血，代謝性酸中毒，低鈣、高磷、高氯和低鈉血癥

尿毒癥期<10>28.6>707尿毒癥各種中毒癥狀腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)渡濾過(guò)學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎單位功效喪失機(jī)制原發(fā)病作用繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化RAS激活、氧化應(yīng)激、蛋白尿、醛固酮腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第44頁(yè)健存腎單位學(xué)說(shuō)在慢性腎疾病時(shí)，很多腎單位不停遭受破壞而喪失其功效，殘余部分腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功效來(lái)進(jìn)行代償，伴隨疾病進(jìn)展，健存腎單位日益降低，逐步無(wú)法代償，臨床上出現(xiàn)腎功效不全癥狀。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第45頁(yè)腎小球過(guò)分濾過(guò)是指腎功效過(guò)分代償加重了腎損傷,從而促進(jìn)腎功效衰竭。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第46頁(yè)矯枉失衡(trade-off)是指機(jī)體腎小球?yàn)V過(guò)率降低適應(yīng)過(guò)程中發(fā)生新失衡,這種失衡使機(jī)體深入受到損害。腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第47頁(yè)功效代謝改變(一)尿改變：尿量：夜尿、多尿（>ml/h）或少尿原尿流速增快滲透性利尿腎濃縮功效降低尿比重：低滲尿(早期)、等滲尿(晚期)尿成份：蛋白尿、血尿、管型尿腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第48頁(yè)尿滲透壓改變低滲尿正常等滲尿尿相對(duì)密度腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第49頁(yè)血漿尿素氮(BUN)：

與腎功效損害不平行血漿肌酐內(nèi)生肌酐去除率－－反應(yīng)腎功效(二)氮質(zhì)血癥尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血中肌酐含量腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第50頁(yè)(三)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水代謝障礙：肺、腦水腫，心力衰竭，脫水2.鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥3.鉀代謝障礙：低鉀或高鉀低鉀：進(jìn)食嘔吐、排鉀利尿劑高鉀：少尿、保鉀利尿劑、酸中毒、分解代謝溶血、鉀攝入腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第51頁(yè)4.鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣高磷血癥早期代償（PTH）晚期健存腎單位溶骨低鈣血癥血磷升高

維生素D代謝障礙

難溶解磷酸鈣腸鈣吸收一些毒性物質(zhì)損傷腸道5.代酸酸性產(chǎn)物濾過(guò)、PTH抑制碳酸酐酶活性、產(chǎn)NH3

、排H+

腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第52頁(yè)(四)腎性高血壓機(jī)制：1.水鈉潴留2.腎素分泌增多3.腎臟降壓物質(zhì)生成降低（激肽、PGE2）腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第53頁(yè)(五)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(腎性骨病)慢性腎衰時(shí)，因?yàn)殁}磷代謝障礙及繼發(fā)性甲旁亢、維生素D3活化障礙及酸中毒等引發(fā)骨病。包含：成人骨囊性纖維化、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松和兒童腎性佝僂病腎功能不全知識(shí)培訓(xùn)第54頁(yè)2、維生素D3活化障礙：