臨床醫(yī)技科室質(zhì)量控制實施方案(臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控工作流程圖)

臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量控制實施規(guī)范院各科室、小組：為了進(jìn)一步加強(qiáng)各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控工作的管理，規(guī)范臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)控行為，逐步提升我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過《臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量控制實施規(guī)范》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各科室、小組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行。一、臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控工作按照附件1所要求的流程進(jìn)行。二、臨床醫(yī)技科室應(yīng)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人科主任擔(dān)任、副組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，質(zhì)控員根據(jù)科室情況自行設(shè)定，原則上小組成員在3人以上。三、科室質(zhì)控小組的職責(zé)為：全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量與安全監(jiān)督與管理；制定和修改科室質(zhì)量與安全管理制度；制定科室年度質(zhì)量與安全工作計劃；提出本科室特殊的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；及時更新本科室診療指南和操作規(guī)范；及時主持參與疑難和死亡病例討論；每月對監(jiān)控的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行問題分析、查找原因，提出整改措施，并上報質(zhì)控辦；完成年度質(zhì)量與安全工作總結(jié)四、科內(nèi)每一項質(zhì)控工作均要分工到人，質(zhì)控成員具體工作安排由組長負(fù)責(zé)。五、臨床科室的質(zhì)控工作內(nèi)容至少應(yīng)包括：科室基本指標(biāo)監(jiān)測（門診和出院人次、死亡人數(shù)、出院者平均住院日、病床使用率、手術(shù)例數(shù)、非計劃再次手術(shù)臺數(shù)、住院超30天、15天內(nèi)再入院數(shù)）、科室前5位重點(diǎn)疾?。ê椭攸c(diǎn)手術(shù)）監(jiān)測、患者安全指標(biāo)監(jiān)測、住院醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行（重點(diǎn)是17項核心制度）、各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量（包括病歷、處方、申請單、報告單、護(hù)理等）、臨床路徑、合理用藥及抗菌藥使用、圍手術(shù)期管理、合理用血、院感、護(hù)理制度執(zhí)行、不良事件等。醫(yī)技科室質(zhì)控內(nèi)容應(yīng)至少包括等級醫(yī)院三甲評審條款要求的內(nèi)容。六、質(zhì)控員應(yīng)按照科室質(zhì)控分工和質(zhì)控會的決議進(jìn)行日常科內(nèi)質(zhì)控監(jiān)控、分析評判、總結(jié)歸納，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，及時報告科主任，并協(xié)助科主任督促落實。質(zhì)控員應(yīng)對日常的質(zhì)控監(jiān)控活動建立專門的記錄本，隨時記錄，做到有據(jù)可查。七、科內(nèi)質(zhì)控小組組長應(yīng)牽頭制定本學(xué)科專業(yè)發(fā)展規(guī)劃、本專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、質(zhì)控工作計劃、質(zhì)控培訓(xùn)計劃，明確科室質(zhì)控重點(diǎn)，年終及時完成科內(nèi)質(zhì)控總結(jié)。科內(nèi)質(zhì)控小組組長日常應(yīng)關(guān)注各質(zhì)控員的履職情況，確保各項質(zhì)控改進(jìn)措施得到落實，處理科內(nèi)突發(fā)的重大質(zhì)量安全問題，并及時上報質(zhì)控辦。八、科內(nèi)質(zhì)控小組組長負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)控會的準(zhǔn)備工作，審核質(zhì)控員準(zhǔn)備提交質(zhì)控會的各項數(shù)據(jù)，確定會議議題和開會時間，并將開會時間上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。九、科室質(zhì)控小組每月至少應(yīng)該召開1次質(zhì)控會，質(zhì)控會由組長主持，應(yīng)按如下流程進(jìn)行：（1）組長和副組長通報本月通報本月科室完成的醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)情況，以及職能部門反饋的質(zhì)量問題；（2）由各質(zhì)控成員匯報日常質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題，并對提出具體改進(jìn)措施；（3）質(zhì)控會參加人員針對上述問題逐一分析討論，提出改進(jìn)措施；（4）針對上月質(zhì)控重點(diǎn)問題改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤。（5）組長總結(jié)發(fā)言，形成本月科室質(zhì)控會決議。（6）參加科室質(zhì)控會議的職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言。十、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦接到科室質(zhì)控會召開時間報告后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)安排或委托職能科室人員參會，參會人員應(yīng)將醫(yī)院層面日常檢查發(fā)現(xiàn)的科室質(zhì)控問題和建議在指控會上提出，并將需要醫(yī)院解決的科室相關(guān)問題反饋給相應(yīng)職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)，并及時回復(fù)和跟蹤問題解決情況。質(zhì)控辦根據(jù)監(jiān)督需要，選擇性參加科內(nèi)質(zhì)控會。十一、臨床醫(yī)技科室按照質(zhì)控報告模板，規(guī)范記錄每月科室質(zhì)控報告（包括電子版和紙質(zhì)版），并應(yīng)將科室質(zhì)控報告（電子版）在次月15日之前提交質(zhì)控辦存檔，紙質(zhì)版由科室留存?zhèn)洳?。十二、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室質(zhì)控工作的監(jiān)管，質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)技科室質(zhì)控工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。質(zhì)控辦20XX年9月8日附件1：臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控工作流程圖成立科室質(zhì)控小組，各項質(zhì)控工作分工到人（質(zhì)控員）成立科室質(zhì)控小組，各項質(zhì)控工作分工到人（質(zhì)控員）質(zhì)控員監(jiān)控質(zhì)控動態(tài)，統(tǒng)計分析相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)新的質(zhì)控問題，及時向組長反饋并提出改進(jìn)措施。組長監(jiān)督質(zhì)控員履職情況，確保質(zhì)控改進(jìn)措施落實，處理日常出現(xiàn)的重大質(zhì)量安全問題，并向質(zhì)控辦報告。監(jiān)督反饋組長審核質(zhì)控員準(zhǔn)備提交質(zhì)控會的資料，確定議題和開會時間，上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。報告醫(yī)務(wù)科：安排人員準(zhǔn)備院級層面科室質(zhì)控需關(guān)注問題，并準(zhǔn)時參會。質(zhì)控辦：不定期參會組長主持召開質(zhì)控會：1)通報本月科室完成的醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)情況；職能部門反饋的質(zhì)量問題；科室質(zhì)控員日常檢查問題反饋；2)針對問題逐一分析，