醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)報(bào)銷醫(yī)療行業(yè)工作匯報(bào)總結(jié)演示課件兩篇

2021年醫(yī)保政策培訓(xùn)主講人：目

錄14322021年醫(yī)保新規(guī)定6種情況醫(yī)保不予報(bào)銷2021年異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷新政策居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)變化2021年醫(yī)保新規(guī)定01《民法典》提出了階段性的目標(biāo)，明確從2021年參保年度起，全國(guó)參保信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升，下面為大家重點(diǎn)介紹《民法典》中和大家切身利益相關(guān)的內(nèi)容。1、明確跨制度參保的待遇銜接原則被保險(xiǎn)人連續(xù)參加醫(yī)保滿2年及以上，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系，若醫(yī)保中斷交費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，重新交費(fèi)后即可正常享受醫(yī)保待遇，這樣可以避免參保人在身份切換時(shí)出現(xiàn)醫(yī)保待遇空白期。如果被保險(xiǎn)人醫(yī)保中斷交費(fèi)3個(gè)月以上，那么各地區(qū)可以根據(jù)自身情況設(shè)置不超過(guò)6個(gè)月的待遇等待期。2、清理重復(fù)參?！兑庖姟访鞔_不允許重復(fù)參保的情況。因?yàn)橹貜?fù)參保，參保人并不能享受多重待遇，并且還會(huì)浪費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼。若有重復(fù)參保的情況，按以下方法處理：（1）重復(fù)參加職工醫(yī)保，原則上保留就業(yè)地的參保關(guān)系。（2）重復(fù)參加居民醫(yī)保，原則上保留居住地參保關(guān)系。（3）學(xué)生重復(fù)參保，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系。（4）跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年及以上，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。（5）以非全日制、臨時(shí)性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個(gè)可享受待遇的參保關(guān)系。2、清理重復(fù)參保3、完善個(gè)人參保繳費(fèi)機(jī)制明確了對(duì)于醫(yī)保參保退費(fèi)的處理原則，如果是居民醫(yī)保，待遇享受期開始前重復(fù)繳費(fèi)可以退費(fèi)；靈活就業(yè)人員中途參加職工社保，可以申請(qǐng)退費(fèi)。其余情況省級(jí)醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門確定可退費(fèi)和不予退費(fèi)的情形。6種情況醫(yī)保不予報(bào)銷02第一種是因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致工傷，報(bào)銷由工傷保險(xiǎn)基金完成；第二種是因?yàn)閯e人過(guò)失而導(dǎo)致的意外，應(yīng)該由第三方負(fù)責(zé)人，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；第三種是應(yīng)該由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。以上三項(xiàng)之所以不能保險(xiǎn)，是因?yàn)橐呀?jīng)有別人負(fù)責(zé)了醫(yī)療費(fèi)用，如果再使用醫(yī)療保險(xiǎn)，會(huì)形成“二次報(bào)銷”，造成醫(yī)保基金的資源浪費(fèi)。第四種是境外就醫(yī)不予報(bào)銷。境外就醫(yī)很好理解，就是患者沒有在中國(guó)看病。雖然中國(guó)醫(yī)保支持“跨省結(jié)算”，卻沒有支持“跨國(guó)結(jié)算”。第五種是購(gòu)買各種養(yǎng)生保健產(chǎn)品不予報(bào)銷，很簡(jiǎn)單，成立醫(yī)保的目的就是為了能讓患者不因?yàn)榻?jīng)濟(jì)壓力而放棄治療，但是使用醫(yī)?；鹳?gòu)買與治病無(wú)關(guān)的“非必要”產(chǎn)品會(huì)造成資金浪費(fèi)，所以無(wú)法報(bào)銷。第六種是除了國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)?；鹬?，其他費(fèi)用不予報(bào)銷?？赡苡行┤瞬荒芾斫膺@一種情況，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)保對(duì)可以報(bào)銷的種類有明確規(guī)定，就拿藥品來(lái)說(shuō)，不是所有都可以報(bào)銷，只有收錄進(jìn)“國(guó)家醫(yī)保藥品目錄”中的藥品才可以報(bào)銷。2021年異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷新政策03從2021年2月1日開始，我國(guó)27個(gè)省、市、自治區(qū)開通了普通門診費(fèi)用（不含門診慢性疾病費(fèi)用）跨省結(jié)算的試運(yùn)行。門診費(fèi)用跨省結(jié)算依托于國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)，因此我們只要在異地就醫(yī)之前辦理異地住院就醫(yī)備案手續(xù)，普通門診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)也會(huì)同步開通，之后在異地門診發(fā)生的費(fèi)用可以用醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，不需要參保人員先行墊付了。而且對(duì)于職工醫(yī)保，普通門診支付比例從50%起步，今后住院看病和門診看病同樣納入統(tǒng)籌賬戶報(bào)銷，的確幫助患者省下不少真金白銀。一、全國(guó)開通醫(yī)保異地就醫(yī)：從2021年3月起，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄正式實(shí)施，國(guó)家通過(guò)跟藥商談判，藥品降價(jià)達(dá)50.64%，并且這次有119種藥品新納入醫(yī)保目錄。二、新版國(guó)家藥品目錄正式實(shí)施門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試運(yùn)行的城市有哪些？其實(shí)在2020年底已經(jīng)有12個(gè)省市是試點(diǎn)城市，這次又新增了15個(gè)省市共27個(gè)省市作為試點(diǎn)。試點(diǎn)省市有：北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、云南、四川、貴州、西藏、山西省、內(nèi)蒙古、遼寧省、吉林省、黑龍江省、福建省、江西省、山東省、湖北省、廣西、海南省、陜西省、青海省、寧夏、新疆（四川、貴州、西藏只有部分統(tǒng)籌地區(qū)）。一、明確住院起付標(biāo)準(zhǔn)省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工在一、二、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、650元、800元。職工一個(gè)年度內(nèi)在同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院、且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上依次降低20％，最低不低于200元。2021年異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷3個(gè)新變化二、調(diào)整異地住院報(bào)銷比例省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工，按照省本級(jí)醫(yī)保異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定備案后，在北京、天津、上海、廣州、深圳的醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)（京津地區(qū)納入省本級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)互認(rèn)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例在各支付段均降低10個(gè)百分點(diǎn)；在“京津滬廣深”的一、二級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)、或在“京津滬廣深”之外的異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，均不降低住院報(bào)銷比例。2021年異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷3個(gè)新變化三、調(diào)整住院報(bào)銷比例省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，醫(yī)保統(tǒng)籌基金住院分段報(bào)銷比例調(diào)整為：在職職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付額3萬(wàn)元（含）段，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為91%、88%、83%；統(tǒng)籌基金支付額3-7萬(wàn)元（含）段，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為93%、90%、85%；統(tǒng)籌基金支付額7-20萬(wàn)元（含）段，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為95%、92%、87%。以上各支付段，醫(yī)保退休職工報(bào)銷比例再提高1個(gè)百分點(diǎn)。2021年異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷3個(gè)新變化2021年醫(yī)保新規(guī)定01居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)漲了每人每年不低于580元《通知》明確，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升醫(yī)療保障水平。■

2021年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元；■同步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元。財(cái)政按規(guī)定對(duì)地方實(shí)行分檔補(bǔ)助——對(duì)西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助；對(duì)東部地區(qū)各省分別按照一定比例進(jìn)行補(bǔ)助。地方各級(jí)財(cái)政要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位。持居住證參加醫(yī)保的按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助進(jìn)一步放開參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍限制，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。要按要求合理確定居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，在確保現(xiàn)有籌資水平不降低的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌考慮確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。住院報(bào)銷70%左右進(jìn)一步鞏固穩(wěn)定住院待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統(tǒng)籌，做好待遇銜接。探索心腦血管等慢性病納入慢病保障范圍持續(xù)抓好高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實(shí)，開展專項(xiàng)行動(dòng)，各省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一組織示范城市活動(dòng)。有條件的地區(qū)可探索將心腦血管等慢性病納入慢病保障范圍，發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)慢病早診早治作用，提升健康管理水平。加快健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，大病保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)施對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口傾斜支付政策，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，根據(jù)實(shí)際合理確定救助待遇標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能。加快健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度要規(guī)范待遇享受等待期設(shè)置，對(duì)居民醫(yī)保在集中參保期內(nèi)參保的、在職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體，不設(shè)等待期。對(duì)這些人不設(shè)等待期謝謝觀看主講人：醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時(shí)間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問(wèn)題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個(gè)人自付大額醫(yī)療個(gè)人自付醫(yī)院等級(jí)人員類別起付線甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注三級(jí)在職800元14%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；20萬(wàn)以上。（最高賠付30萬(wàn)元）2%乙類項(xiàng)目，先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；退休11.2%二級(jí)在職600元11%退休8.8%一級(jí)在職400元8%退休6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目的費(fèi)用在10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下的（含20萬(wàn)元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬(wàn)元（與住院、門診緊急搶救合并計(jì)算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個(gè)人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項(xiàng)目時(shí)，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費(fèi)用段甲類項(xiàng)目自付比例其他范圍內(nèi)項(xiàng)目自付比例備注4.5萬(wàn)元到10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）6%乙類項(xiàng)目先自付10%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付；適當(dāng)放寬項(xiàng)目先自付30%，再按甲類項(xiàng)目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國(guó)產(chǎn)的個(gè)人自付35%，進(jìn)口的個(gè)人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項(xiàng)目的費(fèi)用全部自費(fèi)。10萬(wàn)元到20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）4%20萬(wàn)元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付家庭（個(gè)人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€(gè)人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級(jí)在職職工退休職工一級(jí)醫(yī)院10%8%二級(jí)醫(yī)院13%10.4%三級(jí)醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個(gè)參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬(wàn)元以下94%6%10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)20萬(wàn)元以下96%4%20萬(wàn)元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問(wèn)題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項(xiàng)目：更換床單，收取一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)×。2、Ⅰ級(jí)護(hù)理Ⅰ護(hù)到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級(jí)護(hù)理。3、無(wú)醫(yī)囑亂收費(fèi)：深靜脈置管、使用呼吸機(jī)回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護(hù)理、電子生物反饋療法?！?、亂收費(fèi)：靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)治療：輸血收取。×5、醫(yī)囑、報(bào)告單與收費(fèi)不符：如彩超報(bào)告2張，收費(fèi)4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費(fèi)，不應(yīng)按小時(shí)收費(fèi)、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過(guò)15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無(wú)指征用藥：大量、長(zhǎng)期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L(zhǎng)達(dá)一個(gè)月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，無(wú)需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！链嬖谥饕獑?wèn)題醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定實(shí)施方案》及《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險(xiǎn)單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。醫(yī)保管理要求住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費(fèi)藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原