醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

第頁共頁醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者權(quán)益，制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于各類醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作。第二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全病歷管理制度，明確病歷管理的責任、流程及要求，確保病歷的完整性、準確性和保密性。第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫培訓(xùn)和考核，促使醫(yī)務(wù)人員提高病歷書寫能力和質(zhì)量。第四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷管理系統(tǒng)，推行電子病歷的書寫、儲存和查詢，提高醫(yī)療信息化水平。第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期開展病歷審核和質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改和改進。第六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極反饋病歷信息給患者及時了解自己的健康狀況。第二章病歷書寫第七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷首頁上寫明患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等。第八條病歷書寫應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的格式和要求進行，書寫應(yīng)工整、清楚、無涂改、無漏項。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行詳細的病史采集和體格檢查，同時記錄患者的主訴和影像學(xué)檢查結(jié)果。第十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的診斷和治療情況，正確、準確地書寫醫(yī)囑和處方。第十一條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時，應(yīng)注明書寫的日期、時間以及自己的簽名，確保病歷的真實性和可追溯性。第十二條醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時，要遵循醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和法律法規(guī)的要求，不得夸大或隱瞞病情，不得隨意更改病歷內(nèi)容。第三章病歷整理和歸檔第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)確?；颊卟v的完整性，禁止隨意撕裂、刪改病歷。第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對患者病歷進行質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對患者病歷進行分類歸檔，按時間順序存檔，確保病歷的可查閱性和安全性。第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對已歸檔的病歷進行復(fù)核，防止病歷的丟失和病情漏診。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對患者病歷進行保密，未經(jīng)患者同意，不得隨意傳閱或泄露患者的個人信息或病情。第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對病歷檔案進行防火、防水、防盜等措施，確保病歷檔案的安全性和完整性。第四章電子病歷管理第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立電子病歷管理制度，明確電子病歷的流程和要求，確保電子病歷的安全性和可讀性。第二十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守電子病歷的書寫規(guī)范，確保電子病歷的準確性和可追溯性。第二十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障電子病歷系統(tǒng)的正常運行，提供良好的系統(tǒng)穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)安全性。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進行備份和維護，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。第二十三條醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)遵守系統(tǒng)的使用規(guī)定，不得惡意篡改或刪除病歷數(shù)據(jù)。第五章病歷審核和質(zhì)控第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷審核和質(zhì)控部門，負責對病歷的審核、評估和監(jiān)督工作。第二十五條病歷審核部門應(yīng)及時對病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)務(wù)人員進行整改。第二十六條病歷質(zhì)控部門應(yīng)定期對病歷進行質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾正和改進措施。第二十七條病歷審核和質(zhì)控部門應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量考核，對醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫進行評估和打分，并作為考核評價的重要依據(jù)。第二十八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與病歷審核和質(zhì)控工作，以提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療水平。第六章病歷信息反饋第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極與患者溝通，及時反饋病歷信息，讓患者了解自己的病情和治療情況。第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向患者提供病歷復(fù)印服務(wù)，確保患者合法知情權(quán)。第三十一條患者對病歷內(nèi)容有異議的，可以向醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時處理并給予答復(fù)。第七章法律責任第三十二條醫(yī)療機構(gòu)未按照本規(guī)定進行病歷管理的，由衛(wèi)生行政部門責令改正，可以處以警告、罰款等行政處罰。第三十三條醫(yī)務(wù)人員未按照本規(guī)定進行病歷書寫的，由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其內(nèi)部規(guī)章制度進行處理。第三十四條醫(yī)療機構(gòu)泄露患者個人信息或隨意傳閱患者病歷的，由衛(wèi)生行政部門依法給予行政處罰。第八章附則第