肩周炎的關(guān)節(jié)松動-2s

肩周炎的關(guān)節(jié)松動-2s肩周炎的關(guān)節(jié)松動術(shù)大綱認識肩周炎病因解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)病機功能與功能障礙臨床分期臨床檢查方法鑒別診斷認識關(guān)節(jié)松動術(shù)肩周炎的關(guān)節(jié)松動術(shù)臨床實踐認識肩周炎肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)組織炎，這是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。五十肩、僵凍肩、凍結(jié)肩、寒凝肩病因原發(fā)性

肌腱本身血供較差，

年齡增長，發(fā)生退行性改變，

關(guān)節(jié)頻繁活動，發(fā)生慢性勞損。壓迫。 制動。病因繼發(fā)性上肢創(chuàng)傷后頸椎病腰背部疾病內(nèi)臟異常肝臟膽囊胃部肺心臟病1.肩關(guān)節(jié)的骨骼組成2.肩關(guān)節(jié)中各小關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)3.肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉及神經(jīng)支配肩部解剖基礎(chǔ)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)組成1.胸鎖關(guān)節(jié)2.肩鎖關(guān)節(jié)3.肩胛胸廓關(guān)節(jié)4.盂肱關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)肩部解剖基礎(chǔ)血管、神經(jīng)分布血運腋動脈：胸上動脈、胸肩峰動脈、胸外側(cè)動脈

旋肱前動脈、旋肱后動脈、肩胛下動脈肩胛上動脈大結(jié)節(jié)血供神經(jīng)岡上、下肌：肩胛上神經(jīng)三角肌和小圓?。阂干窠?jīng)肩胛下肌和大圓肌：肩胛下神經(jīng)

前鋸?。盒亻L神經(jīng)背闊肌：胸背神經(jīng)病機肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變病機--肌和肌腱外層為叁角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。病機--肌和肌腱肩袖損傷肱二頭肌長頭肌腱損傷肱二頭肌短頭肌腱損傷病機--滑囊叁角肌下滑囊炎癥肩峰下滑囊炎癥喙突下滑囊炎癥病機--關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)囊急性損傷慢性損傷增生粗糙粘連肩關(guān)節(jié)功能主動運動

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°肩關(guān)節(jié)功能障礙疼痛關(guān)節(jié)活動受限初期期肩關(guān)節(jié)不舒適、發(fā)涼、束縛感；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點，不影響運動

粘連期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動時則可引起強烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動限制，數(shù)月，甚至數(shù)年。后期疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)部分活動；肩關(guān)節(jié)活動部分恢復(fù)或呈強直。臨床分期臨床檢查---四診輔助檢查徒手檢查靜態(tài)檢查痛點檢查外觀檢查動態(tài)檢查關(guān)節(jié)活動臨床試驗問診

年齡、職業(yè)、家族史損傷史：損傷動作疼痛：注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部傳導(dǎo)；休息或夜間痛；肩上活動痛；特殊動作痛力弱：如肩袖撕裂可表現(xiàn)為外展力弱，抬臂困難；也可因疼痛而力弱問診活動受限：疼痛、力弱所致

不穩(wěn)：脫位史、肩部不穩(wěn)、特殊動作恐懼感、突發(fā)短暫麻痹感、主動造成脫位

彈響或絞鎖視診確定優(yōu)勢側(cè)外形皮色、皮溫患者姿態(tài)肩部三角觸診壓痛凹陷萎縮動量彈響壓痛點關(guān)節(jié)活動度臨床試驗主動運動

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°動量被動活動主動運動與被動活動最大角度的差距抗阻運動三角肌前束：前屈90o抗阻三角肌中束：外展45o抗阻三角肌后束：屈肘位后伸抗阻二頭肌：屈肘抗阻肩袖損傷抗阻運動岡上?。簩霞≡囼灒↗obe’stest）

患者肩關(guān)節(jié)外展90°，水平位內(nèi)收30°，拇指向下；患者做外展動作，檢查者對抗，疼痛或者無力為岡上肌試驗陽性，提示岡上肌腱撕裂、肩峰下撞擊或者肩胛上神經(jīng)損傷。岡下肌和小圓?。和庹?0o或中立位外旋抗阻肩胛下?。篖ift-offtest，BellyPresstest胸大?。弘p臂側(cè)平舉抗阻內(nèi)收；雙手合十用力鑒別診斷肩關(guān)節(jié)脫位

杜加斯(Degas)征：又稱肩內(nèi)收試驗。讓病人屈曲患肢肘關(guān)節(jié)，然后用患肢的手去扣對側(cè)肩部，若肘關(guān)節(jié)能貼近胸壁即為正常，否則為陽性，說明有肩關(guān)節(jié)脫位。肩三角試驗：肩峰、喙突、大結(jié)節(jié)三點組成三角形。脫位時，大結(jié)節(jié)位置變動，故所在三角與對側(cè)不同。肩關(guān)節(jié)半脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩峰骨折及肱骨骨折肩胛骨頸骨折肱骨上段骨折鑒別診斷關(guān)節(jié)松動術(shù)基礎(chǔ)關(guān)節(jié)松動術(shù)(jointmobilization)治療師在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)屬于被動運動范疇利用關(guān)節(jié)的生理運動和附屬運動特點針對性強，見效快實用、有效病人容易接受治療關(guān)節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛關(guān)節(jié)基本運動生理運動（physiologicalmovement）關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運動如屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等可以由病人主動完成，也可以由治療師被動完成

附屬運動(accessorymovement)關(guān)節(jié)在自身及其周圍組織允許范圍內(nèi)完成的運動不能主動完成，需要由其他人幫助才能完成，如：脊柱關(guān)節(jié)的分離相鄰椎體發(fā)生前后移位、旋轉(zhuǎn)維持關(guān)節(jié)正?；顒硬豢扇鄙訇P(guān)節(jié)松動術(shù)手法等級Ⅰ、Ⅱ級：治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限；Ⅲ級：治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級：治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動受限。手法分級范圍隨著關(guān)節(jié)可動范圍的大小而變化。

I

III

II

III

III

IV

IV

AB

起始端

終末端

A-B關(guān)節(jié)活動允許范圍

關(guān)節(jié)松動技術(shù)分級（Maitland）

手法等級隨治療而變化A-B關(guān)節(jié)活動受限A1-B1治療后關(guān)節(jié)活動改善AA1BB1IIIIIIIVIIIIIIIV35關(guān)節(jié)松動術(shù)應(yīng)用操作的程度（幅度）治療疼痛時，手法應(yīng)達到痛點，但不超過痛點(topain)治療僵硬時，手法應(yīng)超過僵硬點(throughstiffness)操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮操作的強度（力度）活動范圍大的關(guān)節(jié)如腰椎，手法的強度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關(guān)節(jié)，如頸椎36治療時間治療時每一種手法可以重復(fù)3~4次每次治療的總時間在15～20分鐘可以每天或隔1～2天治療一次治療反應(yīng)輕微的疼痛多為正常的治療反應(yīng)通常在4～6小時后應(yīng)消失如第二天仍未消失或較前加重手法強度太大，應(yīng)調(diào)整強度或暫停治療一天如果經(jīng)3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應(yīng)重新評估，調(diào)整治療方案治療作用緩解疼痛力學(xué)作用促進關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤的營養(yǎng)防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾治療作用改善關(guān)節(jié)活動范圍I、IV級手法、關(guān)節(jié)活動差組織纖維增生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級手法直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性臨床應(yīng)用：適應(yīng)證力學(xué)因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣可逆性關(guān)節(jié)活動降低進行性關(guān)節(jié)活動受限/功能性關(guān)節(jié)制動維持現(xiàn)有的活動范圍延緩病情發(fā)展預(yù)防因不活動引起的其它不良影響禁忌證關(guān)節(jié)活動過度關(guān)節(jié)滲出增加骨性融合粘連關(guān)節(jié)感染性炎癥（急性期）惡性疾病未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疼痛敏感關(guān)節(jié)運動種類當(dāng)一個骨骼的力臂以一運動軸為中心移動時，關(guān)節(jié)內(nèi)兩個相對應(yīng)骨骼面也會產(chǎn)生運動。轉(zhuǎn)動滑動旋轉(zhuǎn)牽引、擠壓擺動轉(zhuǎn)動（roll）指一骨骼在另一骨骼上滾動。特點：兩骨骼面不吻合，運動中兩骨骼面接觸點均不相同。轉(zhuǎn)動的方向與骨骼運動的方向相同。如果只單獨發(fā)生轉(zhuǎn)動，將發(fā)生骨骼面一端壓迫、另一端分離。轉(zhuǎn)動的方向與骨骼運動方向相同（無論移動中的骨骼是a凸面或b凹面）滑動（slide）一個骨骼滑過另一骨骼。特點：對于單純的滑移，兩骨骼面必須非常吻合（單純的滑移不會發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，因兩關(guān)節(jié)面并非完全吻合）。一骨骼面上的同一點與相對骨骼面上的不同點接觸?！鞍纪苟伞保夯频姆较蛉Q于移動面是凸面，還是凹面。若移動的關(guān)節(jié)面是凸面，滑移的方向與骨骼產(chǎn)生角運動的方向相反，若移動的關(guān)節(jié)面為凹面，滑移的方向與骨骼產(chǎn)生角運動的方向相同。旋轉(zhuǎn)（spin）一骨骼在另一骨骼上旋轉(zhuǎn)。特點：骨骼沿一靜止的機械軸做旋轉(zhuǎn)。在關(guān)節(jié)內(nèi)，旋轉(zhuǎn)很少單獨發(fā)生，多半與轉(zhuǎn)動及滑移一起發(fā)生。如，肩關(guān)節(jié)屈曲及伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲及伸展和肱橈關(guān)節(jié)的旋前及旋后。骨骼繞著靜止機械軸旋轉(zhuǎn)擠壓指兩骨骼間關(guān)節(jié)腔減少通常發(fā)生在載重的肢體及脊柱關(guān)節(jié)肌肉收縮時會發(fā)生某種程度的擠壓一骨骼在另一骨骼上轉(zhuǎn)動時，形成角度處的一端也會產(chǎn)生某些壓迫。正常的間歇性擠壓使滑膜液可以流動，維持軟骨的營養(yǎng)；不正常的高強度擠壓負荷會使軟骨發(fā)生退行性變。牽引指關(guān)節(jié)面的牽開或分離關(guān)節(jié)面必須被拉開才能在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生牽張。沿骨骼的縱軸牽拉時，稱為長軸牽引。當(dāng)骨骼面成角拉開時，稱為關(guān)節(jié)牽引或關(guān)節(jié)分離。a.長軸牽引；b.關(guān)節(jié)牽引擺動指骨骼力臂的動作。包括屈曲伸直外展內(nèi)收旋轉(zhuǎn)肩部關(guān)節(jié)松動技術(shù)1、分離牽引患者仰臥，肩外展約50°并內(nèi)旋。治療師外側(cè)手托住上臂遠端及肘部，內(nèi)側(cè)手四指放在腋窩下肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指放在腋前,向外側(cè)持續(xù)推肱骨，然后放松，重復(fù)３～５次。操作中要保持分離牽引力與關(guān)節(jié)盂的治療平面相垂直。長軸牽引仰臥位，上肢稍外展。站在患者軀干及外展上肢之間，外側(cè)手握住肱骨遠端，內(nèi)側(cè)手放在腋窩，拇指在腋前。外側(cè)手向足的方向持續(xù)牽拉肱骨約10秒，使肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)滑動，然后放松，操作中要保持牽引力與肱骨長軸的平行。2、前屈向足側(cè)滑動患者仰臥，上肢前屈90°,屈肘，前臂自然下垂。治療師雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時向足的方向牽拉肱骨。3、外展向足側(cè)滑動患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療師前臂內(nèi)側(cè)。治療師外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，稍向外牽引,內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動肱骨。4、前后向滑動患者仰臥，上肢休息位。治療師下方手放在肱骨遠端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動。如果關(guān)節(jié)疼痛明顯，也可以雙手拇指放在肱骨頭上操作。5、后前向滑動患者仰臥，上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂放在胸前。治療師雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,將肱骨頭向前推動。6、側(cè)方滑動患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療師外側(cè)手握住肱骨遠端及肘部固定,內(nèi)側(cè)手握住肱骨近端內(nèi)側(cè)并向外側(cè)推動肱骨。如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，治療師也可以用雙手握住肱骨近端，頸肩部抵住肱骨遠端外側(cè)。松動時，雙手向外，肩部向內(nèi)同時推動肱骨。7、后前向轉(zhuǎn)動患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍內(nèi)旋，稍屈肘，前臂放在身后。治療師雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前轉(zhuǎn)動肱骨。8、前屈擺動患者仰臥,上肢前屈至受限處,屈肘90°。治療師外側(cè)下肢屈寬屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸,內(nèi)側(cè)手握住患者腕部,外側(cè)手握住肘部,在活動受限處擺動。9、外展擺動患者仰臥位，肩外展至活動受限處，屈肘90°，前臂旋前。治療師內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,將肱骨在外展終點范圍內(nèi)擺動。10、水平內(nèi)收擺動患者坐位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在對側(cè)肩上。治療師同側(cè)手托住患側(cè)肘部，對側(cè)手握住患側(cè)手部，將患側(cè)上肢水平內(nèi)收擺動。11、內(nèi)旋擺動患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療師上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠端及腕部,將前臂向床面運動,使肩內(nèi)旋。12、外旋擺動患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療師下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠端及腕部，將前臂向床面運動，使肩外旋。13、松動肩胛骨患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療師上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角。雙手同時向各個方面活動肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回縮（向內(nèi)）運動，也可以把上述運動結(jié)合起來，作旋轉(zhuǎn)運動。1、治療前評估手法操作前，對擬治療的關(guān)節(jié)先進行評估，分清具體的關(guān)節(jié)，找出存在的問題（疼痛、僵硬）及其程度。根據(jù)問題的主