鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布規(guī)律以及對頸部靶區(qū)勾畫的意義胡超蘇

鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布規(guī)律以及對頸部靶區(qū)勾畫的意義胡超蘇前言頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律鼻咽癌IMRT頸部靶區(qū)勾畫的探討1.放射治療的地位放射治療仍然是治療鼻咽癌主要的治療模式：Ⅰ、Ⅱ期單純放療，Ⅲ、Ⅳ期放化療綜合治療IMRT提高腫瘤靶區(qū)劑量，降低周圍關(guān)鍵器官劑量，最適合應(yīng)用到鼻咽癌1.IMRT的要求不僅準確勾畫GTV,而且要準確勾畫CTV(鼻咽原發(fā)腫瘤CTV和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CTV)鼻咽癌淋巴引流豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高，首診患者60－90％有轉(zhuǎn)移所以找出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對靶區(qū)勾畫十分重要Whatisthetarget?研究目的找出鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分部規(guī)律探討頸部靶區(qū)的勾畫2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分部規(guī)律2.1材料和方法2003年7月－2003年12月，259例初次治療的、病理學證實的鼻咽鱗癌患者，男性196例，女性63例男女比例約為3.1：1年齡范圍12－78歲（中位年齡47歲，平均年齡49.5歲）82例患者行頸淋巴結(jié)穿刺證實為轉(zhuǎn)移性鱗癌。淋巴結(jié)的區(qū)域評價根據(jù)RTOG2003年6月制定的分區(qū)準則（具體參照表1）來確定LN的位置，如果超越邊界，則根據(jù)LN大部分所在的區(qū)域確定。RTOG分區(qū)RTOGmeeting,June26-29,2003atDeltaCenter-ville,montreal,Canadaretropharynx上顱底下舌骨體上緣前腭帆提肌后椎前肌肉外頸內(nèi)動脈內(nèi)緣內(nèi)中線上C1上緣下舌骨體下緣前頜下腺后緣后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)緣內(nèi)頸內(nèi)動脈內(nèi)緣LevelII

上下頜骨下舌骨體前頸闊肌后舌骨體外二腹肌LevelIa上頜下腺上緣下舌骨體前頸闊肌后頜下腺后緣外皮膚、頸闊肌內(nèi)二腹肌前腹LevelIb上舌骨體下緣下環(huán)狀軟骨下緣前胸鎖乳突肌前緣頸闊肌后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)內(nèi)頸內(nèi)動脈內(nèi)緣頭夾肌、肩胛提肌LevelIII上C1下緣下頸橫血管前胸鎖乳突肌后緣后斜方肌前緣外頸闊肌、皮膚內(nèi)肩胛提肌、夾肌

對于NPC,下界是Ho三角LevelV上環(huán)狀軟骨下緣下胸鎖關(guān)節(jié)上2cm前胸鎖乳突肌前緣皮膚后胸鎖乳突肌后緣外胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)內(nèi)頸動脈內(nèi)緣、斜角肌LevelIV上甲狀軟骨下緣下胸鎖關(guān)節(jié)上2cm前皮膚、頸闊肌后氣管食管間外甲狀腺內(nèi)側(cè)、皮膚LevelVIRTOG分區(qū)的DRR

診斷標準①無論LN直徑大小，存在中心壞死。

②LN成簇分布（≥3，直徑接近1cm,或者≥1cm）。③單個LN，圓形，橫徑大于1.0cm。④對于臨床能夠觸及到的LN，質(zhì)地堅硬。⑤咽后LN：除了①②③外，再加下列一點：LN與鼻咽原發(fā)腫瘤或者正常組織之間存在低密度的脂肪間隙。

ⅡaLN直徑1cm,但有中心液化壞死，認為是轉(zhuǎn)移咽后腫塊認為腫瘤外侵導致，不屬于咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（沒有低密度的脂肪間隙）咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在低密度脂肪間隙雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在中心壞死右側(cè)咽后LN轉(zhuǎn)移，直徑＞1cm左側(cè)咽后LN直徑＜1cm，認為不是轉(zhuǎn)移LN成簇分布圓形LN,直徑≥1cmLN非圓形，而且觸診質(zhì)地柔軟，不屬于轉(zhuǎn)移IIaIIbⅢⅤ2.2結(jié)果259例患者中，218例（84.2％）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移65例僅左頸轉(zhuǎn)移，60例僅右頸轉(zhuǎn)移，93例（35.9％）雙頸轉(zhuǎn)移。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總體分布示意圖耳前0.9％咽后72.0％特別說明6例Ⅰb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其同側(cè)的Ⅱa、

Ⅱb、

Ⅲ和Ⅴ都廣泛存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且Ⅱb、

Ⅲ淋巴結(jié)已經(jīng)融合，最大徑大于6cm其中2例（0.9％）同時伴有耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且ⅡB和Ⅲ的淋巴結(jié)已經(jīng)融合，直徑大于8cm

。C1層面上沒有獨立的LN轉(zhuǎn)移

跳躍性轉(zhuǎn)移的評價以舌骨體和環(huán)狀軟骨下緣水平為界，將頸部劃分為上、中、下3個區(qū)組，第1組包括Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、

Ⅱb、咽后第2組包括Ⅲ、Ⅵ的上部和Ⅴ的上部第3組包括Ⅳ、Ⅵ的下部和Ⅴ的下部跳躍性轉(zhuǎn)移概率137例(62.8%)發(fā)生單一區(qū)組轉(zhuǎn)移，第1組135例（61.9％）第2組2例（0.9％）（Ⅴ區(qū)上部）第3組081例(37.2%)發(fā)生多區(qū)組轉(zhuǎn)移第1第2組:55例（25.2％）第1第3組:3例（1.4％）第2第3組:0例23例（10.6％）同時累及3個組跳躍性轉(zhuǎn)移概率＝0.9％＋1.4％＝2.3％T分期和各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)之間的Χ2檢驗結(jié)果

T分期n.ⅠbⅡaⅡbⅢⅣⅤ咽后T1－22145101162701856132T3－4451143082925Χ2.002

.6571.5823.681.821.753.585P值.963.053.208.051.365.386.445T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有明顯相關(guān)性轉(zhuǎn)移規(guī)律淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移按照從上到下，從近到遠的規(guī)律發(fā)展，很少跳躍性轉(zhuǎn)移（≤2.3％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和T分期沒有明顯相關(guān)性3轉(zhuǎn)移規(guī)律對頸部CTV勾畫的參考價值

Sham前瞻性研究271例NPC的LN分布204例（75.3％）存在轉(zhuǎn)移，

54例（26.5％）單純右頸，

70例（34.3％）單純左頸，

80例（39.2％）雙側(cè)轉(zhuǎn)移ShamJSetal.IntJRadiatOncolBiolPhys,1990,19(4):929-933.

右頸左頸II128/134(95.5%)143/150(93.5%)III83/134(61.9%)88/150(58.6%)IV23/134(17.2%)21/150(14.0%)V59/134(44.0%)66/150(44.0%)Ib20/134(14.9%)16/150(10.7%)Ia00鎖骨上14/134(10.4%)12/150(8.0%)耳前01/150(0.7%)跳躍性轉(zhuǎn)移概率

右頸左頸1個區(qū)上42/43(97.7%)53/58(91.4%)

中1/43(2.3%)5/58(8.6%)

下0/430/582個區(qū)上中55/59(93.2%)65/67(97.0%)

上下3/59(5.1%)1/67(1.5%)

中下1/59(1.7%)1/67(1.5%)對頸部靶區(qū)確定的指導意義明確觸診到LN,照射野可以外放一個引流區(qū)LN不確定，可以外放2個引流區(qū)150例No鼻咽癌上頸部放療后頸部復發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況頸部復發(fā)轉(zhuǎn)移部位 復發(fā)轉(zhuǎn)移例數(shù) %上頸照射野內(nèi) 3 2.0下頸未照射區(qū) 2 1.3先有鼻咽復發(fā)后有頸復發(fā) 4 2.7合計 9 6.0IMRT頸部靶區(qū)范圍影像學No: