醫(yī)師夜班常見問題處理

醫(yī)師夜班常見臨床問題的處理

1編輯ppt主要內容一、夜班工作的特點二、處理夜班問題總體原那么三、夜班對待老年病人應注意的問題四、常見臨床問題及處理2編輯ppt一、夜班工作的特點3編輯ppt夜班工作的特殊性：醫(yī)護人員少，可獲得的醫(yī)療資源少。相對白天工作量較大。危重病人夜間病情容易變化，尤其是老年人?！灿醒芯空f明，凌晨死亡占24小時死亡病例60%〕導致醫(yī)護人員心理壓力大。醫(yī)護人員受生物鐘的影響容易疲勞。容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的時段。4編輯ppt二、夜班問題處理總體原那么5編輯ppt能在白天解決的診治問題，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問題，不要留到后半夜。白班應對重點病人的病情作詳細交班，可能出現(xiàn)重大病情變化或需要有創(chuàng)性操作的病人要在交班的同時通知總住院醫(yī)師，便于聯(lián)系相關人員。病情有重大變化時，及時請示上級醫(yī)師或申請相關科室會診，匯報病情要簡單扼要、重點突出、信息明確。6編輯ppt重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的病癥和體征，生命體征是最需要關注和嚴密監(jiān)測的指標。診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性和對診治時機要求高的急癥。盡量不更改長期治療方案，只處理當晚需要解決的緊急問題，把涉及病人總體診療方案的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)囑有疑問，首先明確當晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影響，如果不是，那么最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問。7編輯ppt病情判斷不明時，處理應積極，千萬不可存在僥幸心理，消極等待。如果你決定“先看看吧〞，一定要有充分的理由。帶病人外出檢查必須首先評估轉運途中的風險，做好充分準備，縮短病人脫離監(jiān)護、氧氣支持和搶救設備的時間，轉運途中密切監(jiān)測生命體征。事先與相關科室聯(lián)系好。請總住院醫(yī)師協(xié)助。病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時，及時交代病情，爭取病人和家屬的理解。8編輯ppt呼叫應答一定要及時，除非你在面對其他重病人處理問題，一定要注意輕重緩急。多巡查危重病人，注意是否有陪護，對病情和本卷須知做充分的交代。9編輯ppt三、對待老年病人應注意的問題10編輯ppt如何防止藥物副作用所有藥物都應該從低劑量開始，緩慢加量，個體化原那么。對藥物副作用及相互作用導致病情加重保持足夠的警惕。盡量簡化醫(yī)囑〔服用4種以上藥物將顯著增加相互作用的可能〕。盡量防止使用抗膽堿能藥物〔可能會誘發(fā)譫妄，尿潴留等〕。謹慎使用對精神系統(tǒng)有影響的藥物，如安眠藥，麻醉藥，地高辛以及降壓藥。有COPD時慎用安定或其他類型的鎮(zhèn)靜劑。有心律失常的可能時不要用三環(huán)類抗抑郁藥〔阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等〕。如無特殊必要，不要對門診和日間常規(guī)用藥方案作大的改動。11編輯ppt如何讓病人在夜間休息-盡量防止夜間利尿-安眠藥：可適當使用安定類藥物-夜間盡量減少環(huán)境刺激〔電視，燈光或噪音等〕-尿管、胃管必須有明確指征才用。導尿可先采用間斷導尿，避孕套樣尿管或尿布等其他方法代替導尿管，如果必須放置導尿管，應盡快拔除。如果置入胃管是為了營養(yǎng)支持，先試用病人喜歡吃的容易消化的食物。

12編輯ppt四、常見臨床問題的處理13編輯ppt靜脈通路夜班暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物。如果當時必須建立血管通路，那么先嘗試外周靜脈。如果四肢均無條件好的血管，那么應考慮中心靜脈置管。緊急心肺復蘇時，靜脈通路來不及建立時，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加2-3倍，并用5ml生理鹽水沖入。14編輯ppt約束措施-對于嚴重譫妄，對抗治療的病人，約束無疑是必要的，但必須控制好約束的時間和指征，如有可能，盡量少用約束，并減輕約束的程度-使用約束措施要告知患者或其家屬-約束后，護士每15分鐘巡視一次，每兩小時松解約束帶一次，持續(xù)約束白天不能超過4小時，夜間不能超過12小時。-降低床的高度，以免病人從床上摔下造成嚴重后果-使用約束之前先想一想病人為什么會煩躁不安，否那么可能漏診嚴重的潛在疾病。-如果病人因為“亂動東西〞而被約束，要好好想想病人是否真的需要這些“東西〞。盡量拔除不必要的尿管和胃管。15編輯ppt低血壓平均動脈壓〔MAP〕<60mmHg意味著重要器官灌注缺乏的危險性高.MAP＝〔收縮壓+2×舒張壓〕/3〕;MAP＝心率×每搏輸出量×外周血管阻力〔每搏輸出量由前負荷，后負荷和心肌收縮力決定〕。按血流動力休克的分類：低血容量性休克〔出血或體液喪失導致循環(huán)容量下降〕，心源性休克〔心臟泵功能衰竭導致心輸出量下降〕，分布性休克〔外周循環(huán)阻力下降〕和梗阻性休克〔循環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動脈瓣狹窄，心包填塞等〕16編輯ppt1、是否真的有低血壓？血壓數(shù)值是否準確？用適宜的袖帶手測血壓。注意除外因動脈狹窄引起的假性低血壓〔例如大動脈炎〕，可更換對側上肢或下肢測量?，F(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時血壓就在80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張。注意尋找休克的相關征象：心動過速、呼吸加快、少尿、神志改變等等。17編輯ppt2、進一步查找發(fā)生低血壓可能的原因：心率：查心電圖，看有無病理性心律失常。前負荷過低：注意容量狀態(tài)〔近期出入量，有無低血容量、張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺動脈高壓〕。心肌收縮力減弱：注意聽診有無奔馬律、心臟雜音、羅音，警惕大面積心梗、心肌病、瓣膜功能不全、嚴重酸中毒、藥物因素。外周血管阻力降低：皮膚溫熱潮紅，需警惕全身性感染、過敏、脊髓休克、腎上腺皮質功能不全、肝功能衰竭和藥物因素。有無多種因素重疊？。18編輯ppt根據(jù)脈壓差判斷低血壓原因〔正常脈壓差在20-60mmHg之間〕1、如果脈壓差小，頸動脈搏動弱，CVP低，多為低血容量休克。2、如果脈壓差小，頸動脈搏動強，CVP高，多為心原性休克。3、如果脈壓差大，伴肢端溫暖、發(fā)熱或體溫過低，多為感染性休克。19編輯ppt3、假設有休克，迅速處理，千萬不要耽誤。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就應該迅速大量補液，最好是中心靜脈置管，在充分補液的情況下使用血管活性藥物。予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎功+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、胸片和血氣。連續(xù)血壓監(jiān)測。準確記錄尿量，通常需要留置尿管。有條件要考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動脈導管等?？焖傩穆墒Се碌牡脱獕海M快終止心律失常?！彩宜佟⑹翌潯⒎款澓喜㈩A激：電復律?？焖俜款澓喜㈩A激不能用減慢房室傳導的藥物，如西地蘭、異搏定〕20編輯ppt如有心包填塞，須請心內科會診，行心臟超聲圖檢查及心包穿刺。如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣減壓，越快越好，不能因為等待胸片結果而延誤治療。如有過敏，予腎上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點。合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時氣管插管，接呼吸機。如有感染性休克，關鍵是快速擴容，充分補液和應用抗生素。21編輯ppt4、需要注意的一些問題在血壓下降不明顯時，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸。在低血流狀態(tài)下袖帶式血壓計會顯著低估實際血壓，不注意有時可導致肺水腫或加重心衰，因此進行有創(chuàng)動脈血壓測量對更準確地監(jiān)測血壓非常有意義。如果血壓測不到，那么觸摸動脈搏動。如能觸及股動脈搏動，那么說明收縮壓>80mmHg；如能觸及頸動脈搏動，那么說明收縮壓>60mmHg對血管活性藥物反響差的低血壓：腎上腺皮質功能不全〔糖皮質激素〕，過敏性休克〔腎上腺素〕和酸中毒〔糾正酸中毒〕。假設高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不要忘記主動脈夾層。22編輯ppt高血壓高血壓急癥：是指伴有嚴重靶器管病變〔腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰〕的高血壓，舒張壓通常>130mmHg。高血壓急癥包括腦血管意外、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、嗜絡細胞瘤、高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓。高血壓亞急癥：是指血壓升高>200/120mmHg但無嚴重臟靶器管病變。23編輯ppt1、確定是否有高血壓？是否相信護士匯報的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖帶的尺寸要適宜。注意高血壓的病程長短。判斷高血壓是原先就有的還是突然發(fā)生的。在判斷是否屬于高血壓急癥時，注重其較根底血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。注意排除下面一些可引起高血壓的情況：-疼痛、焦慮〔排除性診斷〕-突然停用某些降壓藥物〔-阻滯劑，ACEI，-阻滯劑〕-要注意藥物過量和藥物相互作用〔單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥〕、毒品以及酒精戒斷〔心動過速、震顫、意識障礙〕24編輯ppt2、判斷是否高血壓急癥？注意檢查病人有無以下靶器官問題腦：頭痛、頭暈、意識不清、嗜睡、卒中〔顱壓增高三聯(lián)癥：頭痛、惡心嘔吐、視力減退或視乳頭水腫?？屡d氏三聯(lián)征：高血壓、心率減慢、呼吸減慢〕。眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變腎：尿量少、水腫、血尿血管：上肢血壓高于下肢〔主動脈縮窄〕、雙上肢血壓不等〔主動脈夾層〕。內分泌：嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢相關病癥妊娠：25編輯ppt3、積極進行相關的檢查化驗腦：神經(jīng)系統(tǒng)體查，頭顱CT或MIR心：心電圖〔動態(tài)觀察〕、心肌酶、BNP、胸片、心臟超聲腎：尿常規(guī)、腎功能、BNP、心臟超聲血管：血管超聲或增強ＣＴ〔夾層動脈瘤〕內分泌：１７羥＼１７酮，兒茶酚胺、皮質醇等26編輯ppt4、高血壓急診的藥物治療在輸氧及連續(xù)血壓監(jiān)測的同時迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物，通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時應經(jīng)常測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；控制性降壓：第1～2小時內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。在2-6小時內使血壓下降60-100mmHg。合理選擇降壓藥：根據(jù)不同靶器官受損情況選擇不同的降壓藥物，原那么是選擇在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量的藥物。

27編輯ppt不同靶器官損害藥物選擇：急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP<180/110mmHg都是可接受的，過度降壓不利于腦灌注。降壓藥物可選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑。防止使用硝普鈉和硝酸甘油〔均可升高顱內壓〕。伴有血壓急劇升高的左心衰，首選硝普鈉、利尿劑。急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾。對于主動脈夾層，首選艾司洛爾；血壓頑固者可加用硝普鈉〔盡量防止，因為在降低后負荷的同時可能增加血流對主動脈的剪切力〕。嗜鉻細胞瘤病人應先用-阻滯劑如酚妥拉明或酚芐明。防止單獨使用-阻滯劑〔可引起肺水腫、心衰和高血壓危象〕，但可在-阻滯劑根底上加用-阻滯劑。對于妊娠高血壓，肼苯噠嗪和拉貝洛爾是一線用藥。終末期腎病、腎衰、腎動脈狹窄，選用尼卡地平、拉貝洛爾等，也可以通過血透控制血壓。28編輯ppt5、高血壓次急診處理對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當一段時間，迅速大幅度的降壓反而會引起不適病癥〔甚至加重腦/心肌缺血〕。降壓治療可考慮以下方法：聯(lián)合口服用藥，門診病人不一定需住院治療?？ㄍ衅绽?.25-25mg口服tid〔用藥前注意血鉀、血肌酐、過敏史〕美托洛爾5mg靜脈注射每5分鐘1次×3次，如可耐受此靜脈劑量，那么繼以美托洛爾口服〔12.5-25mg口服bid〕防止應用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平〔可能增加病死率〕如果病人無不適主訴，夜間不需過于積極地處理高血壓，可以留給主管醫(yī)生處理29編輯ppt高血糖1、是否有無糖尿病急癥〔酮癥酸中毒，高滲昏迷〕?糖尿病急癥的表現(xiàn)-既往病史及血糖控制不好-低血容量〔嚴重脫水，低血壓或休克〕-呼吸深快、爛蘋果味、唇櫻桃紅及時復查生化檢查，重點是動脈血氣〔代酸〕、血糖〔16.65～55.50mmol／L．嚴重者可達100mmol／L以上〕、滲透壓、腎功/電解質和尿常規(guī)。如果單血糖高，病人無糖尿病急癥表現(xiàn)，需要密切觀察?？上劝匆葝u素劑量速查表〔見“常用藥物用法表〞〕給予胰島素。30編輯ppt2、確定高血糖急診后應積極處理大量補液：視失水及心功能情況決定補液量和速度，一般輸液總量按體重10％計算，初始2小時輸液1000~2000ml；遇心臟病、高齡或休克患者，應監(jiān)測中心靜脈壓，指導輸液量和輸液速度以防肺水腫。小劑量速效胰島素：0.1u/Kg/h參加生理鹽水持續(xù)靜滴；2小時后血糖無下降，胰島素量加倍；血糖降至13.9mmol／L以下時應給予5％葡萄糖或5％葡萄糖氯化鈉液。血糖每小時下降速度不要超過5.6mmol/L，否那么，容易發(fā)生腦細胞水腫，加重意識障礙。意識狀況好轉后又加重，要注意低血糖昏迷。糾正電解質紊亂、糾酸。請?？茣\。31編輯ppt單純晨間高血糖要注意蘇木杰氏效應與黎明現(xiàn)象的鑒別和治療上的差異：黎明現(xiàn)象的本質是胰島素相對缺乏，而蘇木杰氏效應正好相反，是因胰島素相對過多而造成低血糖后引發(fā)。檢測患者血糖情況及胰島素用量，評估胰島素用量相對于病情是否足夠，如果胰島素用量較大就應考慮蘇木杰氏效應。凌晨的血糖檢測容易發(fā)現(xiàn)低血糖反響，一般將凌晨2-3時作為測量點，如果此時患者血糖檢測偏低，并出現(xiàn)饑餓、心悸、出汗等低血糖病癥，那么應考慮蘇木杰氏效應。32編輯ppt低血糖正常人低血糖<=〔2.8mmol/L〕糖尿病病人<=〔3.9mmol/L〕1、低血糖的原因住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習慣改變〔如禁食或熱量控制不當〕并接受過度降糖治療引起的。其他常見原因還有肝病、反響性〔餐后〕低血糖和全身性感染。胰島素所致的低血糖主要發(fā)生在夜間睡眠時，夜間感覺閾值下降，此時患者往往不能做出及時準確的判斷，因而更加危險。胰島素治療中的低血糖致死事件大多發(fā)生在夜間。因此，夜間使用胰島素要慎重，并密切觀察。33編輯ppt2、低血糖的表現(xiàn)低血糖的病癥有心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時可有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯亂等神經(jīng)病癥。3、低血糖的處理如果血糖僅輕度降低，臨床病癥也不重，可口服補糖；如果是嚴重低血糖，必須及時處理，可靜推50%GS40-80ml。餐后低血糖反響〔又叫反響性低血糖〕：可當即吃些餅干、饅頭片之類的食物?！策@類患者進餐后胰島素的釋放慢于血糖水平的升高，因此當血液中的胰島素濃度到達頂峰時，血糖水平已開始下降，從而發(fā)生低血糖反響。發(fā)作時，不宜服用糖類食物，它雖然能迅速緩解低血糖病癥，但也可進一步刺激胰腺分泌胰島素，從而加重病情?！橙魏涡鲁霈F(xiàn)的意識障礙都要查血糖。34編輯ppt疼痛從?？平嵌瓤紤]引起疼痛的原因是必需的，但一定要注意疼痛后面可能潛在的致命性疾病。常見的包括腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、急性胰腺炎、主動脈夾層等。重點觀察神智、血壓、呼吸、心率、外周循環(huán)等情況。一旦伴隨有這些方面的異常，要盡快進行包括心電圖、心肌酶、胸片、ＣＴ〔考慮動脈夾層一定要注明〕、D-二聚體、淀粉酶等檢查，以查找原因。迅速