急診科利用PDCA循環(huán)降低急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率品管圈QCC成果匯報

急診搶救室-旋風(fēng)圈QCC成果匯報改善主題：降低急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率匯報單位：XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院XX分院活動時間：XX.7-XX.11匯報人員：匯報日期：XX.09圈名的意義旋風(fēng)圈

旋風(fēng)是速度的象征，旋風(fēng)圈寓意我們急診科全體醫(yī)護人員為了患者安全努力拼搏，堅持不懈圈徽的意義志向夢想活力代表我們急診醫(yī)護人員的速度與合作精神代表急診醫(yī)護人員用關(guān)心、愛心、耐心、細心、責(zé)任心維護患者的生命與健康代表急診醫(yī)護人員團結(jié)協(xié)作、齊心協(xié)力你我攜手健康共守圈員介紹編號姓名職稱年齡（歲）部門1XX主管護師54急診搶救室2XX護師32急診搶救室3XX主管護師26急診搶救室4XX護師40急診搶救室5XX護師33急診搶救室6XX護師29急診搶救室7XX主管護師33急診ICU8XX主治醫(yī)師38急診搶救室9XX主治醫(yī)師36急診ICU圈員：9名；平均年齡：36歲表1：旋風(fēng)圈圈員一覽表你我攜手健康共守一、主題選定安全降低急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率質(zhì)量提高急診預(yù)檢分診準確率服務(wù)提高急診患者對護理服務(wù)的滿意度效率提高急診搶救室患者健康教育的知曉率選題過程1你我攜手健康共守一、主題選定評價指標圈員123456789平均分上級重視0.300.200.250.200.200.300.300.300.250.26重要性0.300.300.250.200.200.250.250.400.300.28迫切性0.200.300.250.300.300.250.300.200.300.26圈能力0.200.200.250.300.300.200.150.100.150.20總分1.001.001.001.001.001.001.001.001.001.00備注：由圈員根據(jù)各評價指標的貢獻度，以相加等于1分做權(quán)重打分，并計算出各評價指標的權(quán)重表2：主題評價指標權(quán)重系數(shù)評分匯總表選題過程1你我攜手健康共守一、主題選定問題點評價項目上級重視(0.26)重要性(0.28)迫切性(0.26)圈能力(0.20)平均分順序選定降低急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率1.141.331.100.754.271提高急診預(yù)檢分診準確率1.111.121.040.553.822提高急診搶救室患者健康教育的知曉率0.780.770.520.552.624提高急診患者對護理服務(wù)的滿意度0.710.840.710.552.813評價說明分數(shù)上級重視重要性迫切性圈能力注：1.以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程

2.票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低

3.以各評價指標平均分與權(quán)重相乘得出總分

4.第一順位為本次活動主題1次相關(guān)次重要次迫切0-50%3相關(guān)重要迫切51-75%5極相關(guān)極重要極迫切76-100%表3：主題選定評分匯總表選題過程1你我攜手健康共守一、主題選定參考文獻：[1]席淑華,潘乃林,趙建華,等.實用急診護理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2012:6-8.急診危重癥患者：指患者至醫(yī)院急診就診時，需要心肺復(fù)蘇、氣管插管、機械通氣、手術(shù)等搶救措施來挽救生命、保護肢體或器官功能的患者[1]不良事件：指急診危重癥患者轉(zhuǎn)運到輔助科室、病房、監(jiān)護室、手術(shù)室過程中，出現(xiàn)影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔(dān)、延長患者住院時間、危及患者生命的事件。主題釋義2你我攜手健康共守一、主題選定不良事件發(fā)生率同期發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件總數(shù)統(tǒng)計周期內(nèi)急診危重癥轉(zhuǎn)運總?cè)舜巍?00%=衡量指標3你我攜手健康共守一、主題選定急救車（各類危重癥患者）醫(yī)院急診科（初期急救復(fù)蘇）各類輔助科室?？撇》?、ICU手術(shù)室研究顯示[2-3]高達71％的轉(zhuǎn)運病人在轉(zhuǎn)運途中或檢查過程中發(fā)生輕微或嚴重的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運病死率比正常高9.6％

高風(fēng)險選題理由4急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運存在高危險參考文獻：[2]Chulay

M,Guzzetta

C,DosseyB.AACNHandbookofCriticalCareNursing[M],Columbus:McGraw-2Hill/Appleton&Lange,1997:23.[3]DayMW.Transportofthecriticallyill:theNorthwestMedStarexperience[J].CritCareNurs

ClinNorthAm,2005,17(2):183-190.你我攜手健康共守一、主題選定提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全是醫(yī)院工作重點醫(yī)療安全是醫(yī)院管理年、醫(yī)院等級評審中重要內(nèi)容急診危重癥患者轉(zhuǎn)運是最容易引起隱患和糾紛的環(huán)節(jié)[4]Winter研究報告[5]：44%的患者在轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是可以通過良好的措施來預(yù)防參考文獻：[4]丁亞琴.急診科危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的護理管理[J].中國實用醫(yī)藥,2010.5(24):245-246．[5]WinterWH.Intrahospitaltransferofcriticallyillpatients:

aprospectiveauditwithinFlindersMedicalCentre[J].AnaesthIntensiveCare,2010(3):545-549.選題理由4你我攜手健康共守一、主題選定患者科室醫(yī)院風(fēng)險降低安全保障提高效率改善品質(zhì)質(zhì)量提升患者滿意選題理由4你我攜手健康共守二、活動計劃擬定(甘特圖）WHATWHENWHOHOWWHERE月XX.7891011負責(zé)人方法地點周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周步驟主題選定XX頭腦風(fēng)暴評分法急診會議室計劃擬訂XX甘特圖急診會議室現(xiàn)況把握XXXX查檢表急診搶救室目標設(shè)定XX公式法急診會議室解

析XXXX魚骨圖

柏拉圖急診會議室對策擬訂XXXX頭腦風(fēng)暴評分法急診會議室對策實施與檢討XXPDCA法急診搶救室效果確認XX公式法直方圖急診會議室標準化XX流程圖急診會議室檢討改進XX急診會議室計劃線

活動線查檢點……D41%C14%A9%制表人：XX制表時間：XX.07注：P36%你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握繪制轉(zhuǎn)運流程圖1圖1：急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程圖轉(zhuǎn)運醫(yī)囑電話通知評估患者轉(zhuǎn)運前準備完成？是否轉(zhuǎn)運患者科室交接改善重點你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握資料收集2

編號12345流程步驟子流程查檢日期1轉(zhuǎn)運醫(yī)囑

1A醫(yī)生下達轉(zhuǎn)運醫(yī)囑

1B護士核對醫(yī)囑、簽名2電話通知

2A告知接收科護士患者病情

2B告知接收科護士備好所需用物3評估患者

3A病情評估

3B管路評估

3C用藥評估4轉(zhuǎn)運前準備

4A準備轉(zhuǎn)運用物

4B固定導(dǎo)管、正確安置患者、落實保暖及保

護隱私工作

4C完成護理書寫

4D根據(jù)醫(yī)囑落實轉(zhuǎn)運人員5

轉(zhuǎn)運病人

5A觀察患者病情變化

5B知曉發(fā)生意外時處理(缺用物、藥品、人員)6科間交接

6A對患者身份、生命體征、管路、皮膚、藥品、物品進行交接

6B交接后雙方確認簽名表3：急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程查檢表查檢對象：急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運危重癥患者查檢地點：搶救室、轉(zhuǎn)運途中、轉(zhuǎn)入科室查檢時間：XX.07.11—XX.07.31（8:00-17:00）查檢方法：根據(jù)6個流程步驟15個子流程，設(shè)計檢查用查檢表，查檢到的項目用“√”表示，未查檢到的項目用“×”表示查檢人：XX、徐劍萍你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握流程步驟子流程不良項目數(shù)匯總轉(zhuǎn)運醫(yī)囑醫(yī)生下達轉(zhuǎn)運醫(yī)囑19護士核對醫(yī)囑、簽名8電話通知告知接收科護士患者病情1216告知接收科護士備好所需用物4評估患者病情評估42128管路評估35用藥評估51轉(zhuǎn)運前準備準備轉(zhuǎn)運用物2658固定導(dǎo)管、正確安置患者、落實保暖及保護隱私工作12完成護理書寫14根據(jù)醫(yī)囑落實轉(zhuǎn)運人員6轉(zhuǎn)運病人觀察患者病情變化2042知曉發(fā)生意外時處理(缺用物、藥品、人員)22科間交接對患者身份、生命體征、管路、皮膚、藥品、物品進行交接2224交接后雙方確認簽名2匯總數(shù)2772773查檢結(jié)果表4：急診危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程查檢結(jié)果匯總轉(zhuǎn)運總?cè)舜危?27人次不良事件數(shù)：56例查檢條目數(shù)：1905個不良條目數(shù)：277個查檢結(jié)果匯總你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握3查檢結(jié)果查檢轉(zhuǎn)運總?cè)舜危?27人次同期發(fā)生不良事件總數(shù)：56例不良事件發(fā)生率44%你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握項目評估患者轉(zhuǎn)運前準備轉(zhuǎn)運病人科間交接電話通知轉(zhuǎn)運醫(yī)囑合計不良數(shù)128584224169277不良率46.2%20.9%15.2%8.7%5.8%3.2%100%累計不良率46.2%67.1%82.3%91.0%96.7%100%表5：急診危重癥患者轉(zhuǎn)運流程不良項目數(shù)分布3查檢結(jié)果你我攜手健康共守三、現(xiàn)狀把握3查檢結(jié)果你我攜手健康共守四、目標設(shè)定計算目標值目標值

=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=44%-44%×82.3%×80%=44%-29%

=15%下降幅度66%負責(zé)人：XX時間：XX.08.01你我攜手健康共守五、解析（一）原因分析（頭腦風(fēng)暴法）環(huán)境病情變化快保護用具未及時檢修未及時報修未定點放置轉(zhuǎn)運工具

評估單缺少急救藥品評估者與轉(zhuǎn)運者不是同一個人評估錯誤藥物余量未評估評估單無導(dǎo)管內(nèi)容導(dǎo)管評估未評估評估單項目不全評估單無余量內(nèi)容堵塞、受壓引流通暢固定不妥善其他評估嘈雜病人、家屬多被干擾轉(zhuǎn)運路線路線長路標未及時更新轉(zhuǎn)運時間預(yù)估不足患者及家屬昏迷患者沒有家屬導(dǎo)管種類多焦急護士責(zé)任心不強太過焦急評估時間

不夠醫(yī)生重視程度不夠催促沒有系統(tǒng)培訓(xùn)年資低年資低工作量大人力不足煩躁人材料方法設(shè)備為什么轉(zhuǎn)運前評估不全面？負責(zé)人：XXXX時間：XX.08.04-08.24你我攜手健康共守五、解析（一）原因分析（頭腦風(fēng)暴法）依從性差缺少相關(guān)培訓(xùn)患者及家屬工勤等候時間過長故障電梯路線保養(yǎng)維護保護用具未及時檢修未及時報修使用方法粗暴約束帶使用不規(guī)范未選擇合適的轉(zhuǎn)運工具平車輪子壞急救儀器家屬宣教不到位家屬焦急患者安置體位不當沒有專人負責(zé)轉(zhuǎn)運護士責(zé)任心不強準備物品不全時間緊迫準備藥品不全醫(yī)生重視程度不夠醫(yī)生少未規(guī)劃路線鹽水架高度不夠轉(zhuǎn)運工具供氧設(shè)施單一氧氣中斷

藥品無專用急救箱微量泵無儲備電源缺少吸引器缺少轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀儀器故障儀器未定點放置安全意識薄弱缺乏關(guān)愛意識缺乏轉(zhuǎn)運相關(guān)知識轉(zhuǎn)運路線不熟悉路標不清晰攜帶品種單一未攜帶數(shù)量少老化

導(dǎo)管堵塞、受壓引流通暢固定不妥善護欄損壞輸液工具數(shù)量少老化、陳舊鹽水架高度不夠不牢固人環(huán)境環(huán)境材料負責(zé)人：XXXX時間：XX.08.04-08.24為什么轉(zhuǎn)運前準備不足？你我攜手健康共守五、解析（一）原因分析（頭腦風(fēng)暴法）推行方法不佳患者及家屬工勤轉(zhuǎn)運儀器電極片脫落儲備電源不足使用不當未選擇合適的轉(zhuǎn)運工具工具老化約束病情變化快家屬不配合患者安置體位不當護士未站在頭側(cè)年資低缺乏疾病相關(guān)知識專業(yè)技能不熟練醫(yī)生重視程度不夠年資小推行速度過快轉(zhuǎn)運工具數(shù)量不足轉(zhuǎn)運工具氧氣中斷未及時發(fā)現(xiàn)

導(dǎo)管堵塞、受壓途中儀器故障放置不妥善約束方法未掌握病情掌握不全面對觀察內(nèi)容不知曉對風(fēng)險無預(yù)警性固定不妥善轉(zhuǎn)運評估單對觀察內(nèi)容沒有要求引流不暢被子遮擋袖帶松脫無轉(zhuǎn)運專用通道未交待觀察要點干擾缺少轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀未攜帶約束不牢固約束無效工具陳舊轉(zhuǎn)運人員無相關(guān)資質(zhì)要求路途顛簸環(huán)境人材料設(shè)備負責(zé)人：XXXX時間：XX.08.04-08.24為什么轉(zhuǎn)運途中觀察不到位？你我攜手健康共守五、解析（二）要因分析（圈員評分）轉(zhuǎn)運前評估不全面要因分析問題點圈員打分情況總分魚骨圖中要因魚骨圖小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9工作人員護

士

人力不足33533335334年資低43323453325評估時間不夠53543555540太過焦作量大33343353335責(zé)任心不強31533335332沒有系統(tǒng)培訓(xùn)32344334428醫(yī)生

催促54343453334年資低33155333130重視程度不夠35355113329

患者及家屬

煩躁、不配合35533333335昏迷患者無家屬35355113333導(dǎo)管種類多35335333334病情變化快33155333127

環(huán)

境轉(zhuǎn)運路線路線標未及時更新33155333127嘈雜被干擾53533353535病人家屬多33335333531材料缺少急救藥品35333113123評估單項目不全33553555337評估單無導(dǎo)管內(nèi)容35353455538評估單無藥液余量45453435538方法導(dǎo)管評估堵塞、受壓33155333127引流不暢33355333129固定不妥善33355333331其他評估評估錯誤33355333230未評估35353455540余量未評估45433435536轉(zhuǎn)運時間預(yù)估不足43333425330設(shè)備保護用具未定點放置35343555538轉(zhuǎn)運工具未及時檢修45433435536未及時報修33345333232評分選取要因步驟：2.計算平均分3.按照80/20原則，得分≥36分為要因1.所有圈成員為每個原因進行評分影響很大：5分有些影響：3分影響不大：1分你我攜手健康共守五、解析（二）要因分析（圈員評分）你我攜手健康共守五、解析（二）要因分析（圈員評分）評分選取要因步驟：1、所有圈成員為每個原因進行評分影響很大：5分有些影響：3分影響不大：1分2、計算平均分3、按照80/20原則，得分≥36分為要因你我攜手健康共守五、解析（二）要因分析（圈員評分）要因評分表（一）要因評分表（三）要因評分表（二）護士轉(zhuǎn)運前評估不全面急救藥品、物品配備不足轉(zhuǎn)運設(shè)施不完備患者煩躁、不配合體位安置不當、保護用具使用不當專業(yè)知識欠缺，風(fēng)險預(yù)見性不夠家屬宣教不到位負責(zé)人：XXXX時間：XX.08.04-08.24合并≥36分你我攜手健康共守五、解析（三）真因驗證（三現(xiàn)調(diào)查）時間：XX.08.08-08.21負責(zé)人：XXXX表6：急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件真因驗證表轉(zhuǎn)運總?cè)舜危?4人次不良事件數(shù)：32例查檢條目數(shù)：588個不良條目數(shù)：67個查檢結(jié)果匯總

項目編號123456護士轉(zhuǎn)運前評估不全面急救藥品、物品配備不足轉(zhuǎn)運設(shè)施不完備患者煩躁、不配合體位安置不當、保護用具使用不當專業(yè)知識欠缺，風(fēng)險預(yù)見性不夠家屬宣教不到位你我攜手健康共守五、解析（三）真因驗證（三現(xiàn)調(diào)查）項目評估不全面物品、藥品準備不齊設(shè)施不完備專業(yè)知識欠缺體位安置、用具使用不當病人煩躁不配合家屬宣教不到位合計不良數(shù)151110997667不良率22.4%16.4%14.9%13.4%13.4%10.4%9.0%22.4%累計不良率22.4%38.8%53.7%67.2%80.6%91.1%100.0%表6：急診危重癥患者轉(zhuǎn)運流程真因驗證不良項目數(shù)分布你我攜手健康共守五、解析（三）真因驗證（三現(xiàn)調(diào)查）問題真因?qū)Σ叻桨?/p>

評價

總分采行提案人實施時間負責(zé)者對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力評估患者不全護士轉(zhuǎn)運前評估不全面完善轉(zhuǎn)運評估單444037121√XX08.29-09.11XX1雙人核對導(dǎo)管種類、固定、銜接等情況384139118√XX08.29-09.11XX2轉(zhuǎn)運前評估藥液余量可否維持434138122√XX08.29-09.11XX3轉(zhuǎn)運前準備不足急救藥品、物品配備不足建立急救轉(zhuǎn)運箱，專人負責(zé)413635112√XX09.12-09.25XX4配備麻醉、鎮(zhèn)靜藥21374098×XX

未定點放置、及時檢修、報修建立轉(zhuǎn)運工具使用及檢查規(guī)范，專人維護343837109√XX09.26-10.09XX5儲備電源不足購買專用轉(zhuǎn)運床、監(jiān)護儀32193889×XX

供氧設(shè)施單一制作氧流量與用氧時間對應(yīng)表小卡片35293397√XX09.26-10.09XX6轉(zhuǎn)運中觀察病情不足保護用具使用不當增加約束用具數(shù)量，及時調(diào)換老舊用具393241112√XX10.10-10.23XX7煩躁患者要求家屬協(xié)助約束264238106×XX

體位安置不當煩躁患者及時使用鎮(zhèn)靜劑323834104×XX

煩躁、意識不清、特殊體位等患者用約束用具協(xié)助保護363935110√XX10.10-10.23XX8對風(fēng)險無預(yù)警性加強對護士病情觀察的培訓(xùn)373540112√XX10.24-10.30XX9定期應(yīng)急演練403732109√XX10.24-10.30XX10轉(zhuǎn)運人員無相關(guān)資質(zhì)按照病情危重程度安排相應(yīng)能級護士負責(zé)運送343840112√XX10.24-10.30XX11工勤缺乏相關(guān)培訓(xùn)對工勤人員進行搬運技術(shù)培訓(xùn)及考核424039121√XX10.24-10.30XX12備注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分圈員共：9

人，總分135分，以80/20定律

118分以上為實行對策，但本圈希望能有較高之達標率，全體圈員決定以90分以上為實行對策，共圈選出8個對策你我攜手健康共守六、對策擬定完善轉(zhuǎn)運評估單

完善評估內(nèi)容，正確評估患者雙人核對導(dǎo)管種類、固定、銜接等情況轉(zhuǎn)運前評估藥液余量可否維持建立急救轉(zhuǎn)運箱，專人負責(zé)

建立轉(zhuǎn)運急救箱建立轉(zhuǎn)運工具使用及檢查規(guī)范，專人維護

加強轉(zhuǎn)運設(shè)施日常維護制作氧流量與用氧時間對應(yīng)表小卡片加強對護士病情觀察的培訓(xùn)

針對護士、工勤進行相關(guān)知識

培訓(xùn)考核定期應(yīng)急演練按照病情危重程度安排相應(yīng)能級護士負責(zé)運送對工勤人員進行搬運技術(shù)培訓(xùn)及考核增加約束用具數(shù)量，及時調(diào)換老舊用具

妥善安置體位，正確使用保護

用具六、對策擬定負責(zé)人：XXXX時間：XX.08.25-08.28合并對策你我攜手健康共守對策一對策五對策四對策三對策二你我攜手健康共守七、對策實施與檢查對策一對策名稱完善評估內(nèi)容，正確評估患者真因護士轉(zhuǎn)運前評估不全面改善前：評估單內(nèi)容為MEWS病情評估對策內(nèi)容：完善急診危重癥患者轉(zhuǎn)運評估單。雙人核對導(dǎo)管種類、固定、銜接等情況。按照評估單嚴格落實藥物評估，轉(zhuǎn)運前評估藥液余量并記錄，預(yù)估藥液余量可否維持轉(zhuǎn)運過程。P對策效果確認：實施對策一后不良事件發(fā)生率由44%減少至33%C對策實施：實施時間：08.29-09.11實施地點：急診搶救室負責(zé)人：XXXX負責(zé)核查危重患者評估單填寫情況及風(fēng)險評估單填寫情況。XX負責(zé)監(jiān)督轉(zhuǎn)運前是否2個評估核實。XX負責(zé)風(fēng)險評估的修改，修改后經(jīng)護士長、科護士長商討后應(yīng)用于臨床。D對策處置：對策有效，表單納入日常評估A不良事件發(fā)生率你我攜手健康共守七、對策實施與檢套對策二對策名稱建立急救轉(zhuǎn)運箱真因急救藥品、物品配備不足改善前：沒有轉(zhuǎn)運急救箱，藥品物品不集中，攜帶不便；應(yīng)急用物攜帶不足；對策內(nèi)容：根據(jù)患者需要，制定急救轉(zhuǎn)運箱配備急救轉(zhuǎn)運箱后有專人負責(zé)清點P對策效果確認：實施對策二后不良事件發(fā)生率由33%減少至27%C對策實施：實施時間：09.12-09.25實施地點：急診搶救室負責(zé)人：XX由護士長申請購買轉(zhuǎn)運急救箱，由XX負責(zé)科內(nèi)討論急救箱內(nèi)放置的物品及藥品。由每日主班老師負責(zé)清點急救轉(zhuǎn)運箱D對策處置：經(jīng)評估認為對策有效A不良事件發(fā)生率你我攜手健康共守七、對策實施與檢查對策三對策名稱加強轉(zhuǎn)運設(shè)施日常維護真因轉(zhuǎn)運設(shè)施不完備改善前：無轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、供氧設(shè)備單一（氧氣枕）、轉(zhuǎn)運工具缺乏日常維護對策內(nèi)容：建立轉(zhuǎn)運工具使用及檢查規(guī)范制作氧流量與用氧時間對應(yīng)表的小卡片，懸掛于便攜式氧氣鋼瓶每日主班落實轉(zhuǎn)運工具及儀器的檢查、報修；設(shè)備科定期檢修（護欄、剎車、鹽水架等）P對策效果確認：實施對策三后不良事件發(fā)生率由27%減少至25%C對策實施：實施時間：09.26-10.09實施地點：急診示教室負責(zé)人：XX由XX負責(zé)轉(zhuǎn)運工具及儀器的日常維護培訓(xùn)制作氧流量與用氧時間對應(yīng)表的小卡片圈長、對策負責(zé)人定期檢查儀器設(shè)備日常維護情況D對策處置：經(jīng)評估認為對策有效A不良事件發(fā)生率你我攜手健康共守七、對策實施與檢查對策四對策名稱妥善安置體位，正確使用保護用具真因體位安置不當、保護用具使用不當改善前：體位安置不當、約束方法不當、約束用具數(shù)量少、約束用具陳舊、老化、功能不良對策內(nèi)容：建立保護用具使用及固定規(guī)范增加約束用具數(shù)量，及時調(diào)換老舊用具煩躁、意識不清、特殊體位等患者用約束用具協(xié)助保護P對策實施：實施時間：10.10-10.23實施地點：急診示教室負責(zé)人：XX護士長定期檢查并更新約束用具進行約束用具及約束方法的培訓(xùn)煩躁、意識不清、特殊體位等患者用約束用具協(xié)助保護D對策處置：經(jīng)評估認為對策有效AC對策效果確認：實施對策四后不良事件發(fā)生率由25%減少至20%你我攜手健康共守七、對策實施與檢查對策五對策名稱針對護士、工勤進行相關(guān)知識培訓(xùn)考核真因?qū)I(yè)知識欠缺，風(fēng)險預(yù)見性不夠改善前：觀察內(nèi)容無具體要求；低年資護士觀察能力欠缺；搬運技術(shù)掌握欠缺；對策內(nèi)容：轉(zhuǎn)運途中觀察并記錄生命體征、血氧飽和度等情況，加強對護士病情觀察培訓(xùn)定期應(yīng)急演練按照MEWS評估分值高低安排相應(yīng)能級護士負責(zé)運送對工勤人員進行搬運技術(shù)培訓(xùn)及考核P對策實施：實施時間：10.24-10.30實施地點：急診示教室負責(zé)人：XX組織工勤人員進行搬運知識培訓(xùn)及考核組織護士參加相關(guān)知識培訓(xùn)及考核按照MEWS評估分值高低安排相應(yīng)能級護士負責(zé)運送安排急診綠色通道應(yīng)急演練D對策處置：經(jīng)評估認為對策有效AC對策效果確認：實施對策五后不良事件發(fā)生率由25%減少至14%C對策效果確認：實施對策五后不良事件發(fā)生率由25%減少至14%不良事件發(fā)生率查檢對象：急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運危重癥患者查檢地點：搶救室、轉(zhuǎn)運途中、轉(zhuǎn)入科室查檢時間：XX.10.31—XX.11.20（8:00-17:00）查檢方法：根據(jù)6個流程步驟15個子流程，設(shè)計檢查用查檢表，查檢到的項目用“√”表示，未查檢到的項目用“×”表示查檢人：XX、徐劍萍你我攜手健康共守改善后查檢結(jié)果確認轉(zhuǎn)運總?cè)舜危?21人次不良事件數(shù)：17例查檢條目數(shù)：255個不良條目數(shù)：47個查檢結(jié)果匯總不良事件發(fā)生率14%項目轉(zhuǎn)運病人評估患者轉(zhuǎn)運前準備科間交接電話通知轉(zhuǎn)運醫(yī)囑合計不良數(shù)1811962147不良率38.3%23.4%19.1%12.8%4.3%2.1%100%累計不良率38.3%61.7%80.9%93.6%97.9%100.0%你我攜手健康共守改善后查檢結(jié)果確認表7：急診危重癥患者轉(zhuǎn)運流程不良項目數(shù)分布你我攜手健康共守改善后查檢結(jié)果確認你我攜手健康共守八、效果確認-有形成果改善前目標值改善后改善后14%目標值15%改善前44%你我攜手健康共守八、效果確認-有形成果目標達標率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前）×100=（14%-44%）/（15%-44%）×100%=103%改善幅度：68%你我攜手健康共守八、效果確認-有形成