疤痕子宮的陰道試產(chǎn)課件

疤痕子宮陰道試產(chǎn)此ppt下載后可自行編輯別無他求不受商業(yè)贊助和胡姓中國領(lǐng)導(dǎo)人沒有親戚關(guān)系和政治、宗教無關(guān)無國界華裔加拿大美國麻醉醫(yī)生

在中國、美國、厄瓜多爾、印度做過醫(yī)生

參與過加拿大國家輸血指南2講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？4什么是疤痕子宮？指既往接受過剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除(尤其是手術(shù)穿透了宮腔)等手術(shù)的子宮，因為手術(shù)造成子宮壁疤痕形成，從而導(dǎo)致婦女在懷孕和分娩過程中可能面臨疤痕妊娠、胎盤植入甚至子宮破裂等一系列危害母嬰生命安全的風(fēng)險問題，其中一個最大的問題是如何選擇低位橫切口剖宮產(chǎn)史疤痕子宮產(chǎn)婦的分娩方式-剖宮產(chǎn)還是陰道產(chǎn)？5講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？6既然陰道試產(chǎn)不成功也要改剖宮產(chǎn)，還不繼續(xù)擇期剖宮產(chǎn)分娩得了！為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？1/3從2006年美國母胎醫(yī)學(xué)會協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的1999－2002年間30,132個產(chǎn)婦的擇期剖宮產(chǎn)(Silveretal2006)的發(fā)現(xiàn)，四大并發(fā)癥發(fā)生率（%）毫無例外地上揚。剖宮產(chǎn)次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)與并發(fā)癥（%）為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？2/3并發(fā)癥還包括腹腔手術(shù)本身導(dǎo)致：手術(shù)器官誤傷手術(shù)后腸粘連、腸梗阻等問題剖宮產(chǎn)的死亡率隨剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加而增加。為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？3/3講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？11疤痕子宮試產(chǎn)對美國高剖宮產(chǎn)率起了什么作用？走在后面的人的最大優(yōu)勢是能夠看到前面人走過的腳印，了解美國這方面的歷史，可以幫助大家理解疤痕子宮陰道試產(chǎn)可能遇到的問題，從而少走彎路。疤痕子宮試產(chǎn)對美國高剖宮產(chǎn)率起了什么作用？自從1926年美國開始采用剖宮產(chǎn)分娩以來，就一直奉行著：一旦剖宮產(chǎn)，一輩子剖宮產(chǎn)的教條主義。到了1980年，剖宮產(chǎn)率從1970年的5.5％，漲到了16.5％(十年猛漲了3倍)后，美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院面對這種情況，召集了各學(xué)科專家討論并達(dá)成了共識：有1-2次低位橫切口剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是安全的。通過增加疤痕子宮的陰道產(chǎn)率來減少剖宮產(chǎn)率人類歷史上第一出現(xiàn)一個國家剖宮產(chǎn)率下降講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？15美國疤痕子宮試產(chǎn)在1996年和1999年出現(xiàn)了什么問題？為什么疤痕子宮試產(chǎn)急劇下降？有什么值得借鑒的？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？疤痕子宮試產(chǎn)在1996和1999新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(1996;335：689-95)曾經(jīng)發(fā)表了一篇1986－1992年間加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宮分娩的回顧性總結(jié)，得出了疤痕子宮陰道試產(chǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥比擇期剖宮產(chǎn)高1.8(95%CI:1.1–3.0)倍的結(jié)論1999年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志一篇文章提供了兩個驚人的數(shù)據(jù)：美國麻省地區(qū)1985－1995年間子宮破裂增加了兩倍；加州洛杉磯報告共支付了2千4百萬美元和疤痕子宮有關(guān)的法律索賠費用。1999年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會增加了一條有關(guān)疤痕子宮試產(chǎn)時對產(chǎn)房專業(yè)人員(特別是產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生)的規(guī)定：必須24小時在醫(yī)院。由于很多私立醫(yī)院人員少、很多醫(yī)生在家值班，并不具備這一條件，疤痕子宮陰道試產(chǎn)率從此開始回落，2001年降到了16.5％，2008年觸底8％。告訴你不要折騰這事，看到?jīng)]有？出現(xiàn)問題了吧？直接再開刀不就完事了！直接再剖宮產(chǎn)-死亡率擇期再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率為13.4/10萬活產(chǎn)疤痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率為3.8/10萬活產(chǎn)再剖宮產(chǎn)死亡率高出陰道試產(chǎn)的3.5倍！直接再剖宮產(chǎn)-并發(fā)癥率1/2細(xì)心的人發(fā)現(xiàn)，1996年那份新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志回顧性報告中，有個表格被人忽略了。從表中可以看到，那些并發(fā)癥的93%來自于疤痕子宮陰道試產(chǎn)不成功的病例。直接再剖宮產(chǎn)-并發(fā)癥率2/2

這個現(xiàn)象被2004年來自于美國母胎醫(yī)學(xué)會協(xié)作網(wǎng)19個醫(yī)學(xué)中心、歷時4年的33,699例疤痕子宮分娩的前瞻性觀察性研究所證實子宮破裂22倍子宮疤痕裂開15倍子宮切除3倍產(chǎn)后栓塞性疾病

輸血

～3倍子宮內(nèi)膜炎7倍母親死亡其他176倍上述事件

>=1～7倍講課目的什么是疤痕子宮？為什么要疤痕子宮試產(chǎn)？剖宮產(chǎn)率能因為疤痕子宮降低嗎？每個疤痕子宮都能陰道試產(chǎn)嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？26如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作美國教訓(xùn)與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作美國教訓(xùn)與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合新概念TOLAC：Trialoflaboraftercesarean疤痕子宮試產(chǎn)VBAC：Vaginalbirthaftercesarean疤痕子宮陰道產(chǎn)如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作美國教訓(xùn)與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合Grobman預(yù)測模型1/52008年無痛分娩中國行在杭州Grobman教授美國母胎醫(yī)學(xué)會合作網(wǎng)對20所醫(yī)院近一萬例疤痕子宮產(chǎn)婦的研究所建立起來的Grobman模型Grobman預(yù)測模型2/5疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率={exp(w)/[1+exp(w)]}w=3.766–0.039x年齡-0.06x孕前身體質(zhì)量指數(shù)-0.0671(美國黑人)–0.068(西裔)+0.888x陰道分娩史+1.003x疤痕子宮陰道分娩史+0.632x再剖宮產(chǎn)指征Grobman,etal:(2007).Developmentofanomogramforpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery.Obstetrics&Gynecology,109(4),806-812.Grobman預(yù)測模型3/5美國母胎醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站：/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html分成兩種計算方法：1)第一次產(chǎn)檢(產(chǎn)婦年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、人種、陰道分娩史、既往剖宮產(chǎn)是否產(chǎn)程停滯)。2)進(jìn)產(chǎn)房時(外加：分娩時胎齡、妊娠高血壓史、宮頸成熟度、宮頸開口、先露高低、是否引產(chǎn))。Grobman預(yù)測模型-論證4/5Costantine：美國502例確認(rèn)產(chǎn)檢第一次預(yù)測Obstetrics&Gynecology:November2009-Volume114-Issue5-pp1029-1033Costantine：美國490例確定到產(chǎn)房第二次預(yù)測Americanjournalofperinatology28.4(2011):293-298.Chaillet：加拿大魁北克3113例Obstetrical&GynecologicalSurvey68.1(2013):12-13.Schoorel：荷蘭763例BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology121.7(2014):840-847.Metz：美國5,445例Obstetrics&Gynecology122.3(2013):571-578.。。。。加拿大3113位產(chǎn)婦的單人種預(yù)測AUC=0.72(95％CI：0.70－0.74)，和Grobman報告的0.75(95%CI：0.74–0.77)非常接近也適用于中國人嗎？比中國矮小的日本人，725位產(chǎn)婦的模型驗證AUC＝0.81(95%CI：0.75-0.87)計算值大于70％產(chǎn)婦的成功率在90％以上在預(yù)測值大于50％以后，和加拿大報告類似，即實際成功率和預(yù)測成功率非常接近Grobman預(yù)測模型5/5谷歌1890引用，113專業(yè)雜志引用美國國家衛(wèi)生質(zhì)控署TheAgencyforHealthcareResearchandQuality2010年ACOG疤痕子宮陰道試產(chǎn)有所限制的臨床指南(2013年重申)第115號取代2004年第54號和2006年第342號預(yù)測值超過70％就能陰道試產(chǎn)了嗎？如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作美國教訓(xùn)與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型母親子宮破裂的可能性：母嬰安全的關(guān)鍵指標(biāo)可惜Grobman和Macones各自通過上萬人的數(shù)據(jù)，都沒有能夠建立起來預(yù)測子宮破裂可能性的模型現(xiàn)在認(rèn)識到的子宮破裂單因素研究得出比較確定的結(jié)論：TOLAC有0.1％左右的子宮破裂可能自然臨產(chǎn)的子宮破裂低直接剖宮產(chǎn)的也可以出現(xiàn)子宮破裂子宮破裂與沒有陰道分娩史產(chǎn)婦的引產(chǎn)有關(guān)引產(chǎn)的TOLAC子宮破裂較多(還沒有證實是因果關(guān)系，但前列腺素引產(chǎn)已被列為相對禁忌)確認(rèn)圍產(chǎn)期新生兒并發(fā)癥與子宮破裂密切相關(guān)2009年，Grobman發(fā)表了用他自己模型預(yù)測的TOLAC并發(fā)癥率。在設(shè)定70%作為標(biāo)準(zhǔn)后，并發(fā)癥率和擇期再剖宮產(chǎn)沒有區(qū)別。預(yù)示這個可能是一個比較恰當(dāng)?shù)拈撝?。預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型輕度、重度產(chǎn)科并發(fā)癥率和預(yù)測成功率禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）產(chǎn)科和/或內(nèi)科的陰道分娩禁忌癥子宮因素子宮手術(shù)史標(biāo)準(zhǔn)子宮縱切口剖宮產(chǎn)T-切口剖宮產(chǎn)子宮手術(shù)創(chuàng)面大尤其是穿透宮腔的≥三次剖宮產(chǎn)子宮破裂或穿孔史子宮解剖結(jié)構(gòu)異醫(yī)院或者醫(yī)生沒有能力實施緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮切除術(shù)禁忌癥與相對禁忌癥（ACOG）視醫(yī)院和醫(yī)生條件而定需。經(jīng)過高年資醫(yī)生進(jìn)行產(chǎn)前咨詢，在有條件的醫(yī)院，需要個體化處理。對新近剛開始這項醫(yī)療服務(wù)的單位不提倡?高齡產(chǎn)婦(40歲以上)?肥胖或者個子矮小?巨大兒?過期引產(chǎn)分娩史?預(yù)測值50-60%以下?≥兩次剖宮產(chǎn)史+無陰道分娩史關(guān)于疤痕處肌層厚度和子宮破裂的關(guān)系還沒有定論如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作美國教訓(xùn)與中國特色和特需無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合美國教訓(xùn)由于不適當(dāng)?shù)呐R床指南沒有考慮產(chǎn)房應(yīng)急能力，導(dǎo)致疤痕子宮試產(chǎn)中包括子宮破裂在內(nèi)的并發(fā)癥率增加。2008年指南走到了另一個極端，導(dǎo)致試產(chǎn)率下降、剖宮產(chǎn)率增加。2008年之后,愿意接收疤痕子宮產(chǎn)婦的醫(yī)院具有即刻/緊急剖宮產(chǎn)的能力，使得疤痕子宮試產(chǎn)的臨床實踐開始回升。2009年華盛頓會議：美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院專家共識委員會召集了產(chǎn)科界、麻醉界、法律界、行政管理、產(chǎn)前教育、有VBAC經(jīng)歷的母親等大家吃驚地了解到，很多產(chǎn)婦由于不能在醫(yī)院TOLAC，轉(zhuǎn)而在家由助產(chǎn)士/接生婆試產(chǎn)，反而增加了母嬰的危險性。美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會根據(jù)證據(jù)重新修改產(chǎn)科/麻醉從業(yè)人員的要求。研究明確了最常見子宮破裂早期跡象是胎心異常，而不是腹痛。強(qiáng)調(diào)了持續(xù)胎心監(jiān)測的作用。對即刻剖宮產(chǎn)能力的認(rèn)識和持續(xù)胎心監(jiān)測的廣泛使用之后，由子宮破裂造成的母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥降低。TOLAC再次興起，2010年美國剖宮產(chǎn)率也開始趨于穩(wěn)定。中國特色和特需-中國現(xiàn)狀/可行性現(xiàn)狀：高剖宮產(chǎn)率和新二胎政策，大量的疤痕子宮妊娠，將出現(xiàn)第二次剖宮產(chǎn)高峰優(yōu)勢：人口密度大、醫(yī)院大、24小時在院值班（美國年分娩量<500的醫(yī)院，麻醉在院值班率約4%)劣勢：沒有5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機(jī)制，非質(zhì)控考核指標(biāo)。希望：解決劣勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)比美國先天問題容易的多越來越多的醫(yī)院已經(jīng)開始了產(chǎn)科麻醉、麻醉醫(yī)生24小時進(jìn)駐產(chǎn)房、5分鐘即刻剖宮產(chǎn)的演練和產(chǎn)后大出血細(xì)則的多學(xué)科合作，搭建現(xiàn)代產(chǎn)房。每月都有聽到消息：我們24小時產(chǎn)科麻醉了！已經(jīng)有多家醫(yī)院通過這些舉措挽救了母嬰生命如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作中國特色和特需產(chǎn)科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則產(chǎn)科麻醉配合-超前分娩鎮(zhèn)痛1/4非但沒有禁止疤痕子宮分娩鎮(zhèn)痛反而需要盡早硬膜外置管，分娩鎮(zhèn)痛把腹痛癥狀掩蓋，怎么發(fā)現(xiàn)子宮破裂呢？-超前分娩鎮(zhèn)痛2/4疼痛不是子宮破裂的最常見原因。全英國統(tǒng)計的159例子宮破裂中疼痛不到50%，而胎心異常占到了75%，成為一個非常值得關(guān)注的臨床征象。持續(xù)監(jiān)測胎心是一項必須的監(jiān)護(hù)手段。這類腹痛的特點是突發(fā)性、全腹、持續(xù)性、胸4平面以下的劇痛。分娩鎮(zhèn)痛的平面在胸10以下，而且不是麻醉平面。后者能讓產(chǎn)婦忍受這種類似于手術(shù)的疼痛。正常產(chǎn)痛、子宮破裂后腹痛、分娩鎮(zhèn)痛三者的對比見表。-超前分娩鎮(zhèn)痛3/4-超前分娩鎮(zhèn)痛4/4Cahill把Macones研究小組2005年發(fā)表的25005例研究分析中發(fā)現(xiàn)：疤痕子宮試產(chǎn)病人，每追加一次硬膜外分娩鎮(zhèn)痛劑量的子宮破裂危險性增加1倍左右。能幫助預(yù)警子宮破裂。研究沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是疤痕子宮試產(chǎn)失敗的原因。ACOG分娩鎮(zhèn)痛指南295號超前分娩鎮(zhèn)痛(正規(guī)產(chǎn)程啟動，不需要鎮(zhèn)痛的時段)、盡早硬膜外置管，有利于在緊急情況下轉(zhuǎn)為區(qū)域手術(shù)麻醉，從而避免全麻，提高母嬰安全性。產(chǎn)科麻醉配合-亡羊補牢中國行高級產(chǎn)科麻醉123計劃兩大應(yīng)急機(jī)制：5分鐘即刻剖宮產(chǎn)機(jī)制產(chǎn)后大出血預(yù)見－預(yù)防－預(yù)警－應(yīng)急機(jī)制The2016SOAP48thAnnualMeetingMay18-22,2016SeaportBostonHotelBoston,MassachusettsEtherdome!如何達(dá)到疤痕子宮的零死亡？產(chǎn)科預(yù)測疤痕子宮成功產(chǎn)婦新概念Grobman預(yù)測模型預(yù)測并發(fā)癥或/和死亡模型禁忌癥和相對禁忌癥團(tuán)隊合作中國特色和特需產(chǎn)科麻醉配合無痛分娩中國行臨床實施細(xì)則中國行臨床實施細(xì)則1／4根據(jù)美國醫(yī)院的實踐經(jīng)驗結(jié)合中國的實際情況，無痛分娩中國行《高級產(chǎn)科麻醉1+2+3計劃》為此擬定了細(xì)則：一、細(xì)則要求：麻醉醫(yī)生24小時進(jìn)駐產(chǎn)房，并且具備5分鐘即刻剖宮產(chǎn)條件(見相關(guān)部分)。對于孕周大于等于34周、疼痛評分大于等于4分(或要求分娩鎮(zhèn)痛)、疤痕子宮的產(chǎn)科病人必須經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評估后再予以實行。對疤痕子宮、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宮頸成熟或引產(chǎn)。二、適用人群：所有產(chǎn)科具有疤痕子宮的孕產(chǎn)婦。中國行臨床實施細(xì)則2／4三、具體步驟：全面評估：對孕產(chǎn)婦全面病史、體檢及其既往病歷資料回顧，并通過