肺栓塞 (7)教學(xué)課件

肺血栓栓塞癥肺栓塞(7)一.幾個(gè)定義肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥,占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞；肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)

肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，由于肺組織的多重供血與供氧機(jī)制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI

；肺栓塞(7)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，PTE常為DVT的并發(fā)癥;靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥，PTE＋DVT=VTE；肺栓塞(7)流行病學(xué)發(fā)病率:DVT1.0‰,PTE0.5‰

—美國：VTE年發(fā)病60萬人，PTE20萬人

—法國：年發(fā)病數(shù)>10萬

—英國：住院6.5萬/年

—我國：缺乏統(tǒng)計(jì)資料，但絕不是少見病肺栓塞(7)北京朝陽醫(yī)院

1992-2003年P(guān)TE診斷例數(shù)變化肺栓塞(7)流行病學(xué)死亡率

—11%的急性PTE病人在1h內(nèi)死亡

—存活超過1h的病人中確定診斷者僅29%—猝死病例中有2-15%的PTE—有效治療的PTE患者的死亡率明顯下降肺栓塞(7)PTE的病因

血液淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)肺栓塞(7)——原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起

—V因子突變

—蛋白C,S缺乏

—抗凝血酶缺乏常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)肺栓塞(7)—繼發(fā)性危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折髖部骨折（50%-75%）；脊髓損傷（50%-100%）外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%-30%）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（3%-9%）、腦卒中（30%-60%）中心靜脈置管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期肺栓塞(7)—繼發(fā)性危險(xiǎn)因素充血性心力衰竭因各種原因的制動(dòng)長期臥床急性心肌梗死惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療長途航空或乘車旅行口服避孕藥植入人工假體高齡肥胖肺栓塞(7)病理生理肺栓塞(7)病理生理血栓來源

—下腔靜脈路徑：最常見

—上腔靜脈路徑：有增多

—右心栓塞部位

—多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)

—下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺栓塞(7)病理生理機(jī)械阻塞的作用

—直接影響呼吸系統(tǒng)及心血管的功能—阻塞20-30%:PAP開始升高—阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高—阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高—阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓—阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死肺栓塞(7)病理生理神經(jīng)體液因素—導(dǎo)致多種功能和代謝變化,栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

肺栓塞(7)病理生理對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響—肺動(dòng)脈高壓—右心功能障礙—左心功能障礙—肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭—肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止—肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死—肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭

肺栓塞(7)病理生理

對呼吸功能的影響

—肺梗死

—肺不張

—支氣管痙攣

—通氣/血流比例失調(diào)肺栓塞(7)栓子的大小和數(shù)量多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間基礎(chǔ)心肺的儲(chǔ)備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果肺栓塞(7)臨床表現(xiàn)癥狀—表現(xiàn)多樣，缺乏特異性

?呼吸困難（84-90%）

?胸痛（40-70%）

—胸膜炎性胸痛

—心絞痛樣胸痛

?暈厥（11-20%）肺栓塞(7)臨床表現(xiàn)?咯血（11-30%）?煩躁不安，驚恐，瀕死感?心悸?

咳嗽，喘息?其他肺栓塞(7)臨床表現(xiàn)

體征

?呼吸急促（70%）

?心動(dòng)過速（30-40%）

?血壓變化

?發(fā)熱（43%）

?發(fā)紺（11-16%）

?哮鳴音（5%），濕羅音（18-51%）

?胸膜炎的相應(yīng)體征肺栓塞(7)臨床表現(xiàn)

體征

?肺動(dòng)脈高壓的體征

?右心擴(kuò)大的體征

?右心功能不全的體征

?

深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(7)肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）

肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)臨床可能性肺栓塞(7)肺栓塞的癥狀及體征均不具有特異性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”需及時(shí)行輔助檢查確診肺栓塞(7)輔助檢查血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖D-二聚體CT肺動(dòng)脈造影（CTPA)核素肺通氣/灌注掃描磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影（PAA)肺栓塞(7)血?dú)夥治?/p>

低氧血癥低碳酸血癥肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大

P(A-a)O2=150-1.25×PaCO2-PaO2，正常值5-15mmHg；

也可完全正常，需動(dòng)態(tài)復(fù)查肺栓塞(7)心電圖

V1-4T波改變和ST段異常（42%）

SⅠQⅢTⅢ征完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏

—注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化肺栓塞(7)心電圖I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺栓塞(7)心電圖V1V3V2V4肺栓塞(7)胸部X線平片異常率約占84%

—肺血管紋理變細(xì)，稀疏或消失

—肺野局部浸潤影

—以胸膜為基底的實(shí)變影

—患側(cè)膈肌抬高

—胸腔積液

—右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?/p>

—肺動(dòng)脈段膨隆

—右心室增大肺栓塞(7)胸部X線平片肺栓塞(7)胸部X線平片肺栓塞(7)超聲心動(dòng)圖直接顯示肺動(dòng)脈主干的栓塞右室壁運(yùn)動(dòng)減弱右室及右房增大主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增加下腔靜脈內(nèi)徑增大

—這些征象說明肺動(dòng)脈高壓，右室高負(fù)荷，肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但不能作為PTE的確診標(biāo)準(zhǔn)。肺栓塞(7)超聲心動(dòng)圖無創(chuàng)傷，簡便易行，可隨時(shí)在床邊進(jìn)行鑒別診斷意義判斷溶栓療效的重要方法外周血管超聲檢查—探測到下肢深靜脈血栓

床旁超聲檢查是急診情況下最重要最實(shí)用的診斷工具肺栓塞(7)超聲心動(dòng)圖肺栓塞(7)D-二聚體(D-Dimer,DD)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物敏感性92-100%，特異性40-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA:500ug/l作為溶栓治療的檢測和療效判斷的指標(biāo)判別新舊血栓肺栓塞(7)D-二聚體(D-Dimer,DD)特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管DD正常，還應(yīng)進(jìn)行其他檢查肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)敏感性為90-100%，特異性為92-100%無創(chuàng)檢查肺栓塞診斷的首選方法（2003，英國胸科學(xué)會(huì)）肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)直接征象

—管腔部分或完全性充盈缺損

—漂浮征，軌道征

—管壁不規(guī)則

—血栓鈣化肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)間接征象

—馬賽克征

—肺梗死征象

—胸腔積液

—主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張

—右心擴(kuò)大肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺栓塞(7)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺栓塞(7)核素肺通氣/灌注掃描肺灌注掃描

—應(yīng)用99mTc標(biāo)記的人血清白蛋白微粒（直徑在20~90μm之間）靜脈注射，可一過性嵌頓在肺毛細(xì)血管或肺小動(dòng)脈內(nèi)，而嵌頓的微粒數(shù)量與局部肺血流量成正比，通過體外測定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量

肺栓塞(7)核素肺通氣/灌注掃描肺通氣顯像

—是將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外探測雙肺內(nèi)的放射性分布。肺栓塞(7)核素肺通氣/灌注掃描陽性標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)或2個(gè)以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)多發(fā)性亞肺段分布的灌注缺損。肺通氣顯像正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯放射性充填，即所謂V/Q不匹配。多數(shù)同時(shí)存在下肢深靜脈顯像異常。

如三項(xiàng)同時(shí)滿足，肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)96%以上。肺栓塞(7)核素肺通氣/灌注掃描陰性標(biāo)準(zhǔn)肺血流灌注未見異常；或灌注缺損區(qū)不呈肺段分布，形態(tài)不規(guī)則，且通氣異常區(qū)域與灌注缺損區(qū)分布一致，即V/Q匹配。肺灌注異常，但X線胸片可見心影增大，縱膈影抬高，胸膜增厚，胸腔積液，肺實(shí)質(zhì)病變和肺大皰等病變，其病變部位與灌注異常部位一致。肺栓塞(7)通氣掃描灌注掃描核素肺通氣/灌注掃描肺栓塞(7)肺栓塞(7)磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA)敏感性為75-100%，特異性為95-100%對亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動(dòng)脈造影適用于碘造影劑過敏的患者肺栓塞(7)掃描失敗MRA第一時(shí)像MRA第二時(shí)像評價(jià)：磁共振檢查技術(shù)要求高，影響因素多。如果技術(shù)成功，是很有價(jià)值的檢查方法。實(shí)際應(yīng)用推廣要努力肺栓塞(7)肺動(dòng)脈造影(PA)直接征象:--血管內(nèi)造影劑充盈缺損

--血管樹修剪征

--造影劑排空延遲間接征象

--造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲肺栓塞(7)肺動(dòng)脈造影(PA)敏感性98%,特異性95-98%有創(chuàng)檢查臨床需求減少肺栓塞(7)肺動(dòng)脈造影(PA)肺栓塞(7)診斷根據(jù)臨床情況疑診PTE—危險(xiǎn)因素，臨床癥狀；ECG，X線胸片

—D-Dimer檢測

—超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排確診檢查

—核素V/Q,CTPA,MRPA,PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素—求因

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦肺栓塞(7)肺栓塞的臨床分型大面積PTE:臨床表現(xiàn)為休克或低血壓

—標(biāo)準(zhǔn):ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上，除外其他引起血壓下降的因素非大面積PTE:

—次大面積PTE:有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱肺栓塞(7)鑒別診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病肺炎特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液其他原因所致的暈厥其他原因所致的休克肺栓塞(7)治療

一般處理呼吸循環(huán)支持治療栓溶治療抗凝治療介入治療手術(shù)治療肺栓塞(7)治療一般處理

—監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

—吸氧

—呼吸支持—無創(chuàng)，勿做氣管切開

—血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺等肺栓塞(7)溶栓治療目的：

—溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能

—減少或消除對左室舒張功能影響改善左心功能及心源性休克

—改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓及遠(yuǎn)期預(yù)后

—溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞

肺栓塞(7)溶栓治療適應(yīng)癥

—大面積PTE—次大面積PTE時(shí)間窗

—<2周

—<3周

—越早越好（國內(nèi)<1周療效達(dá)90%）肺栓塞(7)溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：①2周內(nèi)大手術(shù)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺；②2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；③10天內(nèi)胃腸道出血；④15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；⑦心肺復(fù)蘇術(shù)后；⑧血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之內(nèi)的；⑩感染性心內(nèi)膜炎；11嚴(yán)重肝腎功能不全；12糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；13明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞

肺栓塞(7)溶栓藥物非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥后不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng).肺栓塞(7)溶栓方案UK：負(fù)荷量4400IU/Kg，靜注10min，隨后以2200IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴12hUK：20000IU/Kg持續(xù)靜滴2hSK：250000IU靜注30min，隨后以

100000IU/(Kg.h)持續(xù)靜滴24hrtPA：50mg持續(xù)靜滴2h肺栓塞(7)溶栓治療溶栓后每4小時(shí)測定APTT，降至正常值的兩倍時(shí)，開始肝素治療肝素治療后1-2天加用華法林，起始劑量3-5mg與肝素/低分子肝素至少重疊4－5d。當(dāng)連續(xù)2d

INR達(dá)2.5(2－3)，或APPT至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素。達(dá)到治療水平前，每日測INR。溶栓完畢后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)評估療效。肺栓塞(7)溶栓治療有效的主要指標(biāo)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分布不勻改善超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):室間隔左移減輕;右心房室內(nèi)徑變小;右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善.肺栓塞(7)抗凝治療的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過機(jī)體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解肺栓塞(7)抗凝治療的意義迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低肺栓塞(7)抗凝治療的適應(yīng)癥不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及右心功能不全的非大面積急性PTE非近端肢體的DVT臨床高度懷疑PTEPTE溶栓后的抗凝治療肺栓塞(7)抗凝治療的禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少癥（<100×109）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg)急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全肺栓塞(7)臨床常用抗凝藥物

普通肝素低分子肝素華法林肺栓塞(7)普通肝素的使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/Kg(或3000-5000u靜推）繼之以18u/Kg/h泵入間歇皮下注射：一般先靜注3000-5000u，然后按250u/Kg，q12h皮下注射肺栓塞(7)普通肝素的使用方法監(jiān)測APTT調(diào)整肝素用量關(guān)注肝素引起的血小板減少癥（HIT)肺栓塞(7)低分子肝素根據(jù)體重給藥不同低分子肝素的計(jì)量不同監(jiān)測