濕熱病診治學術思想

薛生白學術思想研究1編輯ppt薛生白與?濕熱病篇?〔1〕薛生白生平清代著名醫(yī)家，字生白、號一瓢(薛雪〕(1681---1770年〕，江蘇吳縣人。醫(yī)著?醫(yī)經原旨?、?膏丸檔子??濕熱病篇?、?薛生白醫(yī)案?。主要學術思想2編輯ppt3編輯ppt薛生白與?濕熱病篇?〔2〕主要學術思想濕熱病發(fā)病之內外因學說說明了濕熱病發(fā)生開展規(guī)律，其病變中心在脾胃，常引起厥陰、少陽的病變。精辟地概述了濕熱病邪“蒙上、流下、上閉、下壅〞以及閉阻三焦的特點，提出了治療原那么創(chuàng)造了濕熱病瘥后調理的辨治方法，使?jié)駸岵〉谋嬷误w系更臻完善診斷上重視舌診4編輯ppt?濕熱病篇?原文類編濕熱病提綱邪在衛(wèi)表邪在氣分邪入營血變證、類證后期調理5編輯ppt濕熱病提綱濕熱病初起的典型見癥濕熱病的病因與發(fā)病、感邪途徑、病機特點、傳變規(guī)律濕熱病正局、變局及其鑒別診斷6編輯ppt濕熱病提綱[原文]〔一〕濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲〔1〕。自注：此條乃濕熱證之提綱也。濕熱病屬陽明太陰經者居多，中氣實那么病在陽明，中氣虛那么病在太陰。病在二經之表者，多兼少陽三焦，病在二經之里者，每兼厥陰風木，以少陽厥陰同司相火，陽明太陰濕熱內郁，郁甚那么少火皆成此六大主癥為濕溫初起的典型病證。1.始惡寒濕熱證惡寒往往兼四肢倦怠，肌肉煩疼。傷寒惡寒重，風溫初起微惡風寒，春溫初起以里熱為主，內傷病是陽虛畏寒。2.但熱不寒濕熱證發(fā)熱類型有身熱不揚、熱勢起伏、身熱而午后重、狀熱有汗等。3.汗出濕熱證汗出特點表現為汗出偏多，或上半身有汗，下半身無汗，或胸腹汗出而非全身性。7編輯ppt4.胸痞此痞常為胸脘并見，肺脾同病也。5.口渴不引飲濕阻液不升而口渴，濕飲內留那么不引飲，假設熱重那么引飲。6.舌白濕熱病初起舌白，開展可呈黃苔，濕盛胃濁上泛那么白膩，濕蘊化熱那么黃膩。此六大癥中胸痞、舌白是決定性的：苔是判斷濕邪存在與否的關鍵痞滿存在于濕熱病全過程寒熱可區(qū)分邪在表在里汗、渴那么為病情輕重之辨8編輯ppt〔一〕濕熱病的病因與發(fā)病濕熱病是“內外合邪〞而發(fā)病外因--------濕熱病邪內因--------素體脾胃失調，濕邪內?！捕碀駸岵「行巴緩健皾駸嶂埃瑥谋韨呤欢?，由口鼻入者，十之八九〞。病邪首犯部位“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原〞〔三〕濕熱病病機特點病變中心在脾胃－－濕熱熏蒸，脾胃升降失司中氣實那么病在陽明，中氣虛那么病在太陰9編輯ppt〔四〕濕熱病正局與變局正局：濕熱病以脾胃為中心，病在氣分為正局。原文所列六種病癥為濕熱病正局初起的見癥。變局：涉及少陽、三焦、厥陰的證候。耳聾、嘔逆、痙厥等10編輯ppt

二

邪在衛(wèi)表[原文]〔二〕濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。自注：身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表征，頭痛必夾風邪，故加羌活，不獨勝濕，且以祛風。此條乃陰濕傷表之候。本條論述濕傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽〔陰濕〕證治。證候：惡寒無汗，身重頭痛。治療：透表化濕本證與傷寒表證鑒別，二者均見惡寒無汗。陰濕傷表—表現為身重，苔白膩、脈濡傷寒表證—表現為頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊詞解：陰濕—濕邪傷于肌表，郁遏衛(wèi)陽，證見惡寒而不發(fā)熱，癥以濕象偏著者為陰濕。11編輯ppt[原文]〔三〕濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關節(jié)疼痛。濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術皮?！?〕自注：此條外候與上條同，惟汗出獨異，更加關節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽明之表。而即清胃脘之熱著，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽濕傷表之候。本條論述濕中蘊熱郁于肌表證治〔陽濕傷表之候〕。證候：惡寒發(fā)熱，身重關節(jié)疼痛、汗出。治療：宣表化濕泄熱12編輯ppt邪在衛(wèi)表〔3〕陰濕與陽濕相鑒別二者病位都在衛(wèi)表，都有惡寒、身重表現。陰濕—陰濕傷表,致衛(wèi)陽郁閉，故無汗、不發(fā)熱。－辛開在表之濕陽濕—濕熱郁蒸于表,故汗出、發(fā)熱。－辛開表濕同時清利濕中之熱陽濕—濕已化熱，見癥以熱象明顯者那么為陽濕。章虛谷曰：“以其惡寒少而發(fā)熱多，故為陽濕也。〞由汗出與否測之濕邪是否化生熱邪，以有無熱來命名陰陽之濕臨證不可絕對。

13編輯ppt薛氏對于濕病用汗法，告誡有三:一是不宜辛溫峻汗，如麻黃、桂枝之類，以防濕熱之邪蒸騰上逆二是濕溫在表，初起未化熱時仍宜微汗之，如濕在表分用藿香、蒼術、羌活，腠理暑邪內閉用薄荷等即是。三是濕溫初起，衛(wèi)氣同病，雖有表邪，但畢竟以濕邪困脾為主，故不宜辛溫發(fā)汗，只宜芳香宣化兼淡滲利濕，如藿樸夏苓湯之類。趙紹琴領悟溫病之“汗〞是使衛(wèi)氣通調，三焦升降，氣機流暢，表氣疏和，皮膚似有小汗，假設用發(fā)汗藥專求其汗，必導致津液耗傷。14編輯ppt邪在氣分〔1〕1、邪在上焦[原文]18濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。本條論述暑濕傷肺，邪滯肺絡證治。證候：咳嗽氣喘，甚至喘不得眠。治療：清暑化濕宣肺肺經濕熱消，肺氣降，那么咳喘自平。注意點：暑傷肺經虛喘與實喘鑒別。15編輯ppt邪在氣分〔2〕虛喘實喘病邪：暑熱病邪〔暑溫〕暑濕病邪〔暑濕〕病機：耗傷津氣暑濕壅阻肺氣主證：大汗不止，氣短喘喝咳喘，口渴不欲飲脈虛無力苔膩，脈濡數治法：清熱滌暑，清熱利濕，益氣生津瀉肺化痰方藥：王氏清暑益氣湯葶藶、枇杷葉、六一散16編輯ppt邪在氣分〔3〕[原文]31濕熱證，初起壯熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時譫語，濁邪蒙閉上焦。宜涌泄，用枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔，無汗者加葛根。本條為濕熱濁邪蒙閉上焦氣分之證治。－－無熱不上蒙，無濕不脘悶證候：初起壯熱口渴，脘悶懊憹，眼欲閉，時譫語。治療：清宣上焦?jié)駸釢嵝耙擞啃梗?，與芳香宣透、芳香開竅、宣郁化濕、宣陽展氣之理一致。17編輯ppt邪在氣分〔4〕

濕熱濁邪蒙閉上焦?jié)駸後勌?，蒙蔽心包病位；氣分氣分為主病機：濕熱濁邪蒙閉清陽濕熱郁蒸氣分，釀成欲陷心包痰濁主證：壯熱口渴，胸悶懊身熱不退，神識昏蒙，憹，眼欲閉，時清時昧，時有譫語，時譫語苔黃膩，脈濡滑而數18編輯ppt邪在氣分〔5〕濕熱濁邪蒙閉上焦?jié)駸後勌?，蒙蔽心包治法：清宣上焦?jié)駸崆鍩峄瘽?，濁邪豁痰開竅方藥：梔子豉湯菖蒲郁金湯加〔加桔梗、至寶丹、枳殼〕蘇合香丸19編輯ppt邪在氣分〔6〕2、邪在中焦[原文]8濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、干菖蒲、六一散等味。本條論述濕熱之邪阻遏膜原證治。證候：寒熱如瘧(不似瘧疾之寒熱發(fā)作有定期，而是寒熱交替或寒熱起伏)。吳又可?溫疫論?指出：“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也。〞20編輯ppt邪在氣分〔7〕薛生白自注云：“膜原為陽明之半表半里。濕熱阻遏，那么營衛(wèi)氣爭。〞章虛谷曰：“膜原在半表半里，正如少陽之在陰陽交界處相同。而營衛(wèi)之氣內出于脾胃，脾胃邪阻，那么營衛(wèi)不和。〞治療：清熱化濕，開達膜原本證與傷寒少陽病鑒別：二者病變部位均在半表半里，都有寒熱往來之表現。21編輯ppt邪在氣分〔8〕濕熱阻遏膜原：表現為濕遏熱伏，邪在膜原而病涉及中焦脘腹脹滿、苔膩濁等表現。少陽?。盒霸谏訇?，熱郁膽經，表現為口苦、咽干、目眩、脈弦等。瞀亂〔原文14〕—瞀：目眩、眼花、目不明；亂：胸腹悶亂。是由于清陽閉阻不行，機竅閉塞，濁邪害清所致。濕滯陽明〔原文12〕—濕濁阻于中焦脾胃，癥見口渴、苔白膩、脘痞、惡心、腹脹等。22編輯ppt邪在氣分〔9〕[原文]10濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。本條論述濕熱蘊伏中焦證治〔濕重于熱〕證候：發(fā)熱、汗出、胸痞、口渴舌白。治療：祛濕為主，兼以清熱。23編輯ppt邪在氣分〔10〕[原文]13濕熱證，舌根白、舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯，宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。本條為濕漸化熱而成濕熱俱盛之證治。證候：舌根白，舌尖紅治療：清熱祛濕并舉24編輯ppt薛氏以舌象的變化作為濕熱轉化的依據，現代臨床也證實：舌苔由膩轉腐是濕邪漸化的現象；由滑到燥，由白到黃，是熱象顯露，火升燥化的征象；至于舌尖紅，說明濕漸化熱。濕熱病辨舌色，辨舌苔厚薄，可了解濕、熱互化的動態(tài)變化。25編輯ppt邪在氣分〔11〕3、邪在下焦[原文]11濕熱證，數日后自利、溺赤、口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆、通草等味。本條論述濕熱阻滯下焦，泌別失職之證治。證候：自利、溺赤、口渴治療：淡滲利濕、通調水道濕熱之邪不自表而入，故無表里之分。濕熱蒙上流下，那么分阻于上、中、下三焦。26編輯ppt邪入營血(1)[原文]5濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語或笑，邪灼心包，營血已耗，宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。本條論述濕熱化燥，內陷心營所致氣營兩燔的證治。證候：壯熱口渴，苔黃，或舌焦紅，發(fā)痙、神昏譫語或笑。治療：清氣涼營，清心開竅。不用安宮牛黃丸，是考慮濕熱有未盡之可能。27編輯ppt邪入營血(2)[原文]7濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹、胸痞、自利，神昏痙厥，熱邪充滿表里三焦，宜大劑犀角、羚羊角，生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等。本條討論濕熱化燥，熱邪充滿氣血三焦〔氣血兩燔〕的證治。證候：壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹外露，胸痞、自利、神昏痙厥。治療：涼血解毒，清熱生津，開竅息風28編輯ppt邪入營血(3)薛氏指出：“獨清陽明之熱，救陽明之液為急務。〞因濕熱化燥后，如同溫熱病一樣，最易傷陰?！按娴靡环纸蛞?，便有一分生機。〞從證情來說，石膏、知母等清氣之品，紫雪丹、神犀丹等清心開竅、涼肝息風之藥也可選用。方諸水，別名明水，性甘寒無毒。功用：明目定心，止渴除煩。金汁，其性寒。功能：清熱解毒。29編輯ppt邪入營血(4)[原文]33濕熱證，上下出血或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、連翹、紫草、茜根、銀花等味。本條討論濕熱化燥，熱盛動血證治。證候：上下失血或汗血。治療：清熱涼血解毒。30編輯ppt三、濕熱變證類證證治一、變證薛氏在濕熱證提綱自注中說：“病在二經之表者，多兼少陽三焦，病在二經之里者，多見厥陰風木?！适亲C最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。皆是濕熱證兼見之變局。〞濕熱病以陽明太陰〔脾胃〕為主—〔少陽厥陰〕變證—痙厥、嘔吐31編輯ppt變證、類證〔2〕1、濕熱致痙[原文]4濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚那么角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。本條討論濕熱夾風侵入經脈致痙證治。證候：口噤、四肢牽引拘急，甚那么角弓反張。治療：祛風清熱勝濕－重用祛風藥32編輯ppt變證、類證〔3〕[原文]6濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數有力，開泄不效者，濕熱蘊結胸膈，宜仿涼膈散；假設大便數日不通者，熱邪閉結腸胃，宜仿承氣微下之例。本條討論濕熱化燥，陽明里結涉及厥陰而發(fā)痙厥證治。證候：發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數有力。治療：熱結胸膈—仿涼膈散，去除胸膈實熱。熱結腸腑—仿承氣湯，攻下泄熱。開泄不效者指用安宮牛黃丸、至寶丹等清心開竅之劑無效，又未言舌紅絳，證明本證非邪入心包。33編輯ppt變證、類證〔4〕[原文]34濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛涼開泄，芳香逐穢，俱不效。此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲，醋炒鱉甲，生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。本條討論濕熱病后期絡脈凝瘀，氣血呆滯，靈機不運證治。證候：口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷。34編輯ppt變證、類證〔5〕治療：活血通絡，破滯散瘀。仿吳又可三甲散詞解：主客渾受—源于吳又可?溫疫論?“主客交病〞?！爸鳕曋溉梭w營血，“客〞指病邪。指久病正虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成絡脈凝瘀的一種病理狀態(tài)。35編輯ppt變證、類證〔6〕2、濕熱致嘔[原文]15濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細數，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖。宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。本條討論濕熱證胃陰受傷，肝膽氣逆證治。證候：口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細數，舌光如鏡。薛氏云：“一清陽明之熱，一散少陽之邪。〞治療：滋養(yǎng)胃津，疏通肝膽氣機。36編輯ppt變證、類證〔7〕[原文]17濕熱證，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。本條為濕熱證肺胃不和，胃逆嘔惡證治。證候：嘔惡不止，晝夜不瘥。治療：清化濕熱，通降肺胃。方中川連、蘇葉各1g，以治上焦之病。“輕可去實，氣貴流通〞37編輯ppt變證、類證〔8〕二、類證1、暑病暑濕傷氣證治—東垣清暑益氣湯﹙38﹚暑病證治暑熱傷正，津氣兩虛—生脈散

﹙39﹚

暑濕內阻寒束肌表—香薷飲

﹙40﹚38編輯ppt變證、類證〔9〕2、寒濕濕勝陽微—薛氏扶陽逐濕湯寒濕證治寒濕內浸、脾陽受困—縮脾飲寒濕傷中、升降悖逆—大順散寒濕傷脾，損及腎陽—冷香飲子39編輯ppt變證、類證〔10〕3、下利厥陰濕熱，下迫腸道〔23〕濕熱化燥，邪犯少陰證治〔24〕下利證治濕熱郁滯腸腑證治〔41〕痢久損傷脾陽證治〔42〕痢久損耗陰血證治〔43〕40編輯ppt后期調理〔1〕[原文]9濕熱證，數日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。本條為濕熱余邪未清，胃氣未醒之證治。證候：脘中微悶，知饑不食。治療：輕清芳化，滌除余邪。41編輯ppt后期調理〔2〕薛氏云：“假設投味重之劑，是與病情不相涉矣。〞瘥后調理證治：1、余邪滯絡，陰液受傷證治(19)—治宜養(yǎng)陰逐濕，元米湯泡於術一宿，去術煎湯飲。於術，浙江於潛縣之白術。治療關鍵在于一那么選用祛濕不傷陰的藥物，如蘆根、滑石、防己、苡仁、冬瓜仁、茯苓等；二那么選用養(yǎng)陰不礙濕的藥物，如沙參、花粉、石斛、西瓜翠衣等。

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2、中氣虧損，升降逆亂之吐利交作證治(22)薛氏自注有兩個治那么，一是和中健脾，二是太陰虛憊，中氣不支，自當用理中湯以溫中散寒。假設僅屬脾胃虛弱，而非虛寒，那么不宜用。3、濕熱病后，余邪內留肝膽悸證治(27)治以清泄膽經余熱為主，輔以安神定驚。

43編輯ppt4、肺胃兩虛，津氣俱傷證治(28)

治宜清補元氣為大法—薛氏參麥湯5、濕熱未凈，氣津兩傷之證治宜東垣清暑益氣湯，但王孟英認為東垣之方雖有清暑之名而無清暑之實，自創(chuàng)王氏清暑益氣湯。但該方重在生津液、祛暑熱。

薛氏對于濕熱病后期的調治，為許多疾病的恢復期尤其對大量中西藥合用引起的脾胃功能障礙、人體亞健康狀態(tài)的調理提供了思路。44編輯ppt薛生白學術思想臨床指導意義濕熱彌漫，病位廣泛，濕偏中上二焦，多以開宣肺氣和芳化和中為主。薛氏主張用輕清之品以宣上焦陽氣，用梔子、豆豉、桔梗、枳殼、杏仁以流動氣機，為肺心疾患治療提供了思路。濕流下焦宜“開泄中上，源清而流自潔〞，為臨床有效治療泌尿系疾患開辟了途徑。濕在下焦，薛氏指出：“濁以分利為