新型磷結(jié)合劑在慢性腎臟病中的應(yīng)用

新型磷結(jié)合劑在慢性腎臟病中的應(yīng)用

NoveIphosphatebindersinchronickidneydisease1編輯ppt背景

高磷血癥是增加CKD患者發(fā)病率、死亡率和住院率,是降低生活質(zhì)量及增加治療費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此形成了CKD相關(guān)礦物質(zhì)和骨病(CKD-MBD)。2編輯ppt腸道吸收800mg/d日常食物攝入1200mg/d大便排泄400mg/d甲狀旁腺200mg/d吸收入血150mg/d形成骨骼Ca2+PO42-

200mg/d沉積血管壁鈣化150mg/d入血1,25-(OH)?D?Ca2+、PO42-

PTH正常排泄800mg/d高磷血癥的病理生理3編輯ppt高磷血癥導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的

機(jī)制4編輯ppt血管鈣化的機(jī)制

血管鈣化機(jī)制復(fù)雜，分為三步：血管平滑肌細(xì)胞分化為成骨樣細(xì)胞產(chǎn)生膠原和非膠原的基質(zhì)蛋白當(dāng)促進(jìn)鈣化的動力超過抑制鈣化因素的作用時(shí)，便產(chǎn)生鈣化。5編輯ppt研究說明：血磷每升高0.32mmol/L死亡率增高18%！血磷與CKD患者死亡率顯著相關(guān)心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)比血磷(mg/dL)6編輯ppt血磷的控制低磷飲食甲狀旁腺手術(shù)充分透析磷結(jié)合劑7編輯ppt1999年～碳酸鈣可作為治療高磷血癥的藥物1972年～鋁的蓄積?吸収引起鋁性腦病?骨軟化癥的報(bào)告1986年～固體碳酸鈣制劑上市1992年～對透析患者鋁制劑的使用禁忌2003年～鹽酸司維拉姆制劑上市１９９０年代２０００年代１９８０年代及之前2004年～碳酸鑭制劑上市2003年K/DOQIguideline2006年

JSDT

guideline磷結(jié)合劑的開展史2021年KDIGOguidelineSBR759PA21-1考來替蘭堿式碳酸鎂臨床試驗(yàn)中8編輯ppt磷結(jié)合劑傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑

碳酸鈣醋酸鈣氫氧化鋁

新型的磷結(jié)合劑司維拉姆碳酸鑭SBR759PA21-1考來替蘭堿式碳酸鎂9編輯ppt新型磷結(jié)合劑SBR759碳酸鑭司維拉姆考來替蘭及堿式碳酸鎂PA21-110編輯ppt新型磷結(jié)合劑-司維拉姆

〔Sevelamer，Renagel?〕是一種陽離子聚合體磷結(jié)合力非常強(qiáng)

(2.5-2.7mmolPi/g)(碳酸鈣為0.15-0.54mmolPi/g)在胃腸道不吸收,由糞便排泄還能結(jié)合膽酸，產(chǎn)生降脂作用

11編輯pptDCOR研究目的：比較司維拉姆與鈣鹽組對全因死亡率、特定死亡率、心血管疾病和相關(guān)住院率上的差異1068名普通透析患者的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、非盲的研究KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-712編輯pptDCOR研究——司維拉姆和鈣鹽對血磷的影響相似KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-713編輯pptDCOR研究結(jié)論司維拉姆組胃腸道不良事件發(fā)生率明顯高于鈣鹽，包括腹脹、腹瀉和便秘等。司維拉姆和鈣鹽對血磷的影響相似，兩組全因死亡率無顯著差異；在65歲以上患者中司維拉姆組死亡率和全因住院率低于鈣鹽組，但不能明顯降低心血管疾病相關(guān)住院率。KidneyInt.2007Nov;72(9):1130-714編輯ppt2021年的一項(xiàng)meta分析：

入組40項(xiàng)研究，共6406名CKD患者AmJKindeyDis.2021Oct;54(4):619-3715編輯ppt全因死亡率、住院率和鈣磷乘積：司維拉姆組與鈣結(jié)合劑組沒有顯著的差異，司維拉姆不能顯著改善血管鈣化；血磷和PTH的下降：司維拉姆不及鈣結(jié)合劑明顯；高鈣的風(fēng)險(xiǎn)：司維拉姆組較鈣結(jié)合劑組明顯降低；胃腸道的副作用：司維拉姆組就較鈣結(jié)合劑組明顯增多。結(jié)論16編輯ppt優(yōu)點(diǎn)：平安、有效抑制PTH防止高血鈣降低血脂減少血管鈣化司維拉姆〔Sevelamer，Renagel?〕缺點(diǎn)：副作用：惡心7%，腹瀉4%，消化不良5%費(fèi)用昂貴需要大劑量代謝性酸中毒未減少心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)17編輯ppt新型磷結(jié)合劑-碳酸鑭

〔LanthanumcarbonateFOSRENOL〕鑭是一種稀有元素人體吸收率極低(0.00089%)，從糞便排泄在消化道與磷結(jié)合，形成非水溶性磷酸鑭動物研究顯示碳酸鑭對磷的結(jié)合率非常高,與Al(OH)3相同，高于碳酸鈣和Renagel〔JSAN2003〕18編輯ppt碳酸鑭能顯著改善高磷血癥和腎性骨病TherApherDial.2021Apr;15(2):176-8419編輯ppt碳酸鑭顯著減少尿磷排泄，降低血FGF-23水平，有益于減少FGF-23相關(guān)的心血管并發(fā)癥。

NephrolDialTransplant.2021Aug;26(8):2567-7120編輯ppt優(yōu)點(diǎn)：減少FGF-23相關(guān)心血管并發(fā)癥；顯著改善高磷血癥和腎性骨病

碳酸鑭缺乏：未發(fā)現(xiàn)碳酸鑭與鈣鹽在改善骨折、生活質(zhì)量及心血管并發(fā)癥方面有顯著性差異；不良反響較鈣鹽組多；目前對患者的臨床終點(diǎn)事件、血管鈣化、骨骼的影響及其平安性缺乏深入研究21編輯ppt新型磷結(jié)合劑——SBR759Seboren759是由三價(jià)鐵離子和淀粉組成的中性、無味無嗅多聚體粉劑，在體內(nèi)能迅速、選擇性與磷緊密結(jié)合，可溶于果汁或飲用水，服用方便，療效肯定。22編輯ppt2021年的一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)KidneyInt.2021May;77(10):897-903對44例HD患者治療l周后所有患者均到達(dá)K／DOQI的血磷目標(biāo)值.而對鐵蛋白、鐵結(jié)合力無明顯影響，平安有效。23編輯pptSBR759優(yōu)于司維拉姆Nephrology(Carlton)2021Nov;16(8):743-50.SBR759組降磷效果更好；總體停藥率更低；胃腸道不良反響更低；24編輯ppt新型磷結(jié)合劑-PA21-1。ClinNephrol.2021Jul;74(1):4-11.

PA21-1是一種基于三價(jià)鐵離子的磷結(jié)合劑，具有較強(qiáng)的磷結(jié)合能力；能顯著降低血磷，患者耐受性好，不良反響較少。25編輯ppt新型磷結(jié)劑-考未替蘭(MCI-196)MCI一196也是一種陰離子交換樹脂，與司維拉姆類似，口服后不被吸收，不含鈣鹽，可以吸附腸道膽汁酸，既往用于治療高脂血癥，近來發(fā)現(xiàn)其為一種新型磷結(jié)合劑。26編輯ppt120例HD患者為期3周:與撫慰劑組相比，MCI-196治療組血磷顯著降低；各組血鈣變化小且無顯著差異；鈣磷乘積顯著降低，全段甲狀旁腺素(iPTH)、總膽固醇及LDL水平顯著降低。

NephrolDialTransplant.2021Feb;25(2):574-81意大利的一項(xiàng)的研究發(fā)現(xiàn)：27編輯ppt日本一項(xiàng)為期2周的雙盲、撫慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)：MCI-196治療組：血磷水平較對照組明顯降低；不影響血鈣水平；血鈣磷乘積、iPTH及LDL均顯著降低；便秘等消化道反響常見。NephrolDialTransplant，2021，25(2)：574—581．28編輯pptMCI-196有望成為一種新型的磷結(jié)合劑，降低血磷同時(shí)不升高血鈣并兼具降低LDL的作用，有助降低CKD患者心血管疾病死亡率。但目前尚有待長期、大樣本的研究證實(shí)其平安性及有效性。考未替蘭(MCI-196)29編輯ppt堿式碳酸鎂鐵

〔Fermagate〕(Fermagate)是由英國學(xué)者研制的一種不含鈣鹽的磷結(jié)合劑。鎂和鐵組成不溶于水的水滑石結(jié)構(gòu)，并呈水晶層狀排列，層與層之間由碳酸鹽聯(lián)合。進(jìn)人體內(nèi)后，碳酸鹽與磷交換，從而降低血磷。試驗(yàn)已證實(shí)Fermagate對磷具有高親和力。

30編輯ppt與撫慰劑相比，F(xiàn)ermagate能顯著降低血磷，需要進(jìn)一步研究來證實(shí)該藥的有效性及平安性。ClinjAmSocNephrol.2021，4(2)：401-4092021年一項(xiàng)臨床Ⅱ期隨機(jī)、雙盲研究31編輯ppt我院血透中心患者血磷情況45%〔180人〕28.2%〔113人〕26.8%〔107人〕廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心數(shù)據(jù)〔2021年5月〕32編輯ppt我院血透中心磷結(jié)合劑使用情況廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心數(shù)據(jù)〔2021年5月〕204113414人數(shù)33編輯ppt我院血透中心碳酸鑭降磷效果觀察n=14；入組病人包括使用鈣劑、司維拉姆或其他藥物血磷不能達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)高鈣血癥、不能耐受司維拉姆等患者碳酸鑭治療期碳酸鑭治療前廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心數(shù)據(jù)〔2021年5月〕34編輯ppt使用碳酸鑭血鈣變化情況碳酸鑭治療期碳酸鑭治療前廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心數(shù)據(jù)〔2021年5月〕35編輯ppt我院血透中心司維拉姆與碳酸鑭主要并發(fā)癥發(fā)生情況主要并發(fā)癥

例數(shù)（百分比）

司維拉姆（n=34例）碳酸鑭（n=14例）消化不良12(35.3%）2（14.3%）惡心7（20.6%)1(7.1%)嘔吐3(8.8%)1(7.1%)腹瀉2(5.9%)0便秘4(11.8%)2(14.3%）腹痛3(8.8%)0腹脹6(17.6%)1(7.1%)廣東省人民醫(yī)院血液凈化中心數(shù)據(jù)〔2021年5月〕36編輯ppt經(jīng)驗(yàn)分享碳酸鑭磷結(jié)合能力強(qiáng)，胃腸道反響較少，病人耐受好碳酸