新生兒呼吸機(jī)的基本運(yùn)用

新生兒呼吸機(jī)的根本臨床應(yīng)用1編輯ppt常頻機(jī)械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)1、持續(xù)氣流：吸氣相和呼氣相均持續(xù)向管道內(nèi)送氣2、壓力限定：呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)吸氣時(shí)設(shè)定的最高壓力3、時(shí)間轉(zhuǎn)換：呼氣閥根據(jù)吸氣時(shí)間及頻率開放及關(guān)閉。2編輯ppt3編輯ppt機(jī)械通氣的適應(yīng)癥參考指標(biāo)：1、FiO2=0.6,PaO2<50mmHg或TcSO2<85%2、PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7.253、嚴(yán)重或者藥物治療無(wú)效的呼吸暫停

確診為RDS時(shí)應(yīng)該適當(dāng)放寬指標(biāo)4編輯ppt呼吸機(jī)根本參數(shù)及其作用1、吸氣峰壓〔peakinspiratorypressure,PIP)：吸氣時(shí)呼吸機(jī)管道及氣道內(nèi)的最高壓力PIP增加通氣，提高氧合，但>30cmH2O那么有氣壓傷及慢性肺疾病(CLD)的危險(xiǎn)性靜脈回流PIP過大氧合心輸出量5編輯ppt2、呼氣末正壓〔positiveend-expiratorypressure,PEEP):呼氣相管道和氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生的壓力適宜的PEEP維持功能殘氣量，防止肺泡萎陷，PEEP>6-7cmH2O那么肺過度膨脹，新生兒的適宜PEEP為3-6cmH2O。實(shí)際PEEP是內(nèi)源性和外源性PEEP相加6編輯ppt3、潮氣量(tidalvolume,VT):通常是指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。6-8ml/kg,VT可以提高分鐘通氣量潮氣量和△P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時(shí)，可適當(dāng)增加PIP7編輯ppt4、呼吸頻率(respiratoryrate,RR):呼吸機(jī)送氣頻率分鐘通氣量=VTxRR分鐘肺泡通氣量=(VT-VD)xRR，潮氣量固定時(shí)，頻率是分鐘通氣量的決定因素，和二氧化碳去除呈正比，因此RR能改變PaCO28編輯ppt5、吸氣時(shí)間〔InspiratoryTime，TI〕和呼氣時(shí)間〔ExpiratoryTime，TE〕：RR=60/〔TI+TE〕對(duì)絕大多數(shù)新生兒而言，TI在0.3-0.5秒是平安的。TI是改善氧合的重要參數(shù)但作用<PIP和PEEPTI過長(zhǎng)導(dǎo)致肺泡持續(xù)擴(kuò)張會(huì)引起CLD,過短不利于低氧糾正9編輯ppt6、流速〔Flowrate,FR〕：呼吸機(jī)將混合氣體送入管道和氣道的速度對(duì)于大多數(shù)新生兒，3倍分鐘通氣量即6-10L/min的流量是適宜的，可到達(dá)設(shè)定的PIP，壓力-時(shí)間曲線的波形和FR有關(guān)低流速M(fèi)AP低PaCO2高流速明顯改善氧合PaO2〔氣壓傷〕10編輯ppt壓力時(shí)間曲線和FR的關(guān)系11編輯ppt7、氧濃度〔Fractionofinspiredoxygen，F(xiàn)iO2〕：氧濃度能有效改善肺泡內(nèi)氧分壓，當(dāng)FiO2<0.6-0.7，高氧引起肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)小于壓力傷和容量傷，可根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度頻繁調(diào)節(jié)氧濃度。新生兒初設(shè)值以40-60%為宜。FiO2>0.6-0.7，有CLD和ROP的風(fēng)險(xiǎn)12編輯ppt呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)原那么影響PaCO2的參數(shù)是潮氣量、RR和PIP與PEEP的差值分鐘肺泡通氣量=(VT-VD)xRR要使PaCO2，那么提高VT和RR影響PaO2的參數(shù)是MAP(PIP、PEEP和I/E〕及FiO2MAP=Kx(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)13編輯ppt新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：4~6mL/kg吸氣時(shí)間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg剩余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%14編輯ppt新生兒機(jī)械通氣的模式選擇1、持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體CPAP增加呼氣末氣體存留，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，從而提高氧合。壓力：4-10cmH2O，流速：6-8L/minFiO2不宜大于0.615編輯pptCPAP主要用于輕癥RDS，頻發(fā)呼吸暫停，也可作為撤機(jī)前的過渡通氣方式，目前主張應(yīng)用鼻塞式無(wú)創(chuàng)CPAP。經(jīng)氣道插管CPAP雖然效果好，但是增加氣道阻力和呼吸功，只用于撤機(jī)前過渡。CPAP壓力過高可導(dǎo)致PaCO2升高16編輯ppt17編輯pptCPAP治療新生兒早期呼吸衰竭18編輯ppt2、間歇通氣指令〔intermittentmandatoryventilation，IMV，IPPV〕：IMV是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率，壓力和吸氣時(shí)間對(duì)患兒施以正壓通氣，在2次正壓通氣那么是患兒自主呼吸總通氣量=自主呼吸通氣量+正壓通氣量目前已很少用，只用在撤機(jī)前19編輯ppt3、同步間歇指令通氣〔Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV〕：由患兒觸發(fā)，壓力控制，時(shí)間切換。呼吸機(jī)與患兒吸氣同步，減少了人-機(jī)對(duì)抗，是目前機(jī)械通氣中最廣泛應(yīng)用的模式。因?yàn)橛苫純河|發(fā)，需設(shè)置適宜的觸發(fā)靈敏度，但并非所有到達(dá)觸發(fā)靈敏度的自主呼吸均得到指令通氣20編輯ppt4、輔助-控制通氣〔assist/controlventilation,A/C):是輔助通氣和控制通氣相結(jié)合的模式。注意：當(dāng)呼吸過快時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低壓力或者更換模式21編輯ppt新生兒常見疾病機(jī)械通氣初調(diào)參數(shù)

PIPPEEPRRTIFR呼吸暫停10~122~415~200.5~0.758~12RDS20~304~620~600.3~0.58~12MAS20~252~420~400.5~0.758~12肺炎20~252~420~40<0.58~12PPHN20~302~450~120<0.515~20肺出血25~306~835~450.5~0.758~1222編輯ppt效果評(píng)判和參數(shù)調(diào)節(jié)1、臨床查體(physicalexamination)：查體簡(jiǎn)單易行。假設(shè)輔助通氣時(shí)胸廓抬舉不充分，肋間吸凹明顯，說明PIP過低；如同正常呼吸，吸氣相會(huì)有短暫停頓，假設(shè)停頓消失，說明TI過短，呼氣相亦然。23編輯ppt2、潮氣量(Tidevolume)：目前的呼吸機(jī)都可直接讀出潮氣量，新生兒以4-6ml/kg為宜，不超過8ml/kg。潮氣量和△P呈正比，當(dāng)潮氣量下降時(shí)，可適當(dāng)增加PIP，但同時(shí)要除外氣體潴留所致的內(nèi)源性PEEP增加，假設(shè)氣體潴留存在，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間或下調(diào)PEEP。24編輯ppt3、容量壓力環(huán)〔Pressure-volumeloop〕：是描述壓力和容量關(guān)系的直觀工具，反映肺的彈性。環(huán)的斜線的傾斜角度反映肺順應(yīng)性，越陡峭肺順應(yīng)性越好，斜線越平坦肺順應(yīng)性越差；假設(shè)吸氣末段和呼氣起始段十分接近且呈鳥嘴樣改變，說明氣道壓力過高，肺過度膨脹；斜線和呼氣相環(huán)構(gòu)成的圖形面積反映呼吸機(jī)克服呼氣阻力的做功，面積越小呼氣阻力越低，吸氣相亦然；假設(shè)呼氣端不能回到吸氣的起始點(diǎn)，提示氣體潴留。25編輯ppt4、血?dú)夥治觥瞓loodgas〕：是評(píng)判機(jī)械通氣效果的最客觀指標(biāo)，需要密切監(jiān)測(cè)。下表是在肺保護(hù)性策略的根底上調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，目的是維持：PaO2=60-80mmHg，PaCO2=40-55mmHg，PH=7.25-7.45；原那么：1，先調(diào)節(jié)FiO2和PIP，然后調(diào)節(jié)頻率和PEEP；2，屢次小幅度的調(diào)節(jié)；3，血樣的采集固定在吸痰前或吸痰后。對(duì)某些特例，如BPD后期，可允許PaCO2>70mmHg，肺動(dòng)脈高壓者可允許PaCO2<35mmHg。26編輯ppt數(shù)值調(diào)節(jié)內(nèi)容<50mmHg升氧濃度或PEEP；假設(shè)PaCO2>50mmHg，升PIPPaO250-80mmHg維持目前設(shè)置，1-2小時(shí)復(fù)查血?dú)?gt;80mmHg以3-5%速度降FiO2直至<40%,然后降PEEP