新生兒無創(chuàng)通氣CPAP合理應(yīng)用

新生兒無創(chuàng)通氣

--CPAP合理應(yīng)用1編輯ppt內(nèi)容一、新生兒無創(chuàng)通氣的根本概念二、常用的幾種CPAP三、CPAP的使用四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用2編輯ppt一、新生兒無創(chuàng)通氣的根本概念有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別是人機連接界面選擇方式的不同，凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工呼吸道進行機械通氣的方式稱為有創(chuàng)機械通氣。而通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工呼吸道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。3編輯ppt無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別

無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣連接方式

鼻罩、面罩、喉罩

氣管插管（切口）適應(yīng)范圍

輕-中癥

中-重癥壓力/容量

輔助較低

輔助較高控制模式

壓力控制

壓力控制/容量控制主要優(yōu)點

使用簡單

通氣效果肯定

對患兒影響小

適應(yīng)癥廣

易脫機

通氣模式多主要缺點

易漏氣

對患兒影響大

通氣效果不肯定

并發(fā)癥多

適用于輕癥、早期4編輯ppt經(jīng)鼻氣管插管鼻罩CPAP5編輯ppt常見的幾種無創(chuàng)通氣方法〔1〕1、新生兒窒息復(fù)蘇幾種通氣模式⑴自動充氣式氣囊〔250ml〕連接或不連接貯氧袋⑵持續(xù)氣流充氣式復(fù)蘇氣囊提供持續(xù)正壓⑶T-組合復(fù)蘇器〔T-Piece〕提供持續(xù)正壓〔PEEP〕，另外可設(shè)置吸氣峰壓〔PIP〕值，提供間歇正壓呼吸，F(xiàn)iO2可調(diào)。特點：復(fù)蘇氣囊平安閥設(shè)定的閥值為30-35cmH2O,病情平穩(wěn)后所用壓力15-20cmH2O。T-組合復(fù)蘇器通氣優(yōu)于自動充氣或氣流充氣的氣囊6編輯ppt自動充氣式復(fù)蘇囊7編輯ppt氣流充氣式復(fù)蘇囊8編輯pptT-組合復(fù)蘇器9編輯pptT-組合復(fù)蘇器10編輯ppt常見的幾種無創(chuàng)通氣方法〔2〕2、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣〔NCPAP〕3、雙水平持續(xù)氣流通氣〔BiPAP〕4、經(jīng)鼻間歇正壓通氣〔NIPPV〕5、同步化無創(chuàng)通氣11編輯ppt雙水平持續(xù)氣流通氣〔BiPAP〕12編輯ppt雙水平持續(xù)氣流通氣〔BiPAP〕雙水平持續(xù)氣流通氣包括吸氣相(高壓相)和呼氣相(低壓相)，與CPAP相比可使患兒呼氣阻力降低，更好地防止人一機對抗和二氧化碳儲留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。在持續(xù)氣流支持下自主呼吸時，如果BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP，如果高壓和低壓均為0，那么為常壓給氧。13編輯ppt高壓吸氣相壓力設(shè)置：8-10cmH2O低壓吸氣相壓力設(shè)置：4-6cmH2O觸發(fā)同步窒息后備通氣氧濃度可調(diào)、并監(jiān)測顯示雙水平持續(xù)氣流通氣〔BiPAP〕14編輯ppt二、常用的幾種CPAP1.英國EME2.阿拉丁

3.史蒂芬F1204.廣東鴿子5.氣泡式CPAP15編輯ppt英國EME16編輯ppt阿拉丁

17編輯ppt史蒂芬F12018編輯ppt廣東鴿子19編輯ppt氣泡式CPAP20編輯ppt常用幾種品牌CPAP特點比較21編輯ppt

英國EME

阿拉丁

史蒂芬F120

廣東鴿子產(chǎn)地

英國

瑞士

北京

廣東工作模式

CPAPCPAPIMV、CPAPCPAPPEEP調(diào)節(jié)鼻塞實現(xiàn)

鼻塞實現(xiàn)

調(diào)節(jié)閥

調(diào)節(jié)閥CPAP壓力

0-12

0-120-15（PEEP）

0-10（cmH2O）

15-60（吸氣壓）

FiO2

21%-100%

21%-100%

21%-100%

21%-100%流量

0-10LPM0-10LPM0-15LPM0-18LPM整機配套主機、鼻塞

主機、鼻塞

主機、濕化器

一體化

和回路

壓力監(jiān)測

0-50cmH2O

0-50cmH2O

-10-60cmH2O

0-25cmH2O壓力顯示

主柱數(shù)碼

主柱數(shù)碼

模擬

德國WIKE壓力表FiO2監(jiān)測

有

有

選配

選配壓力調(diào)節(jié)

不夠精確

不夠精確

較精確

較精確22編輯ppt空氧混合裝置

空氧混合器

雙流量計混合器調(diào)整方式

連續(xù)可調(diào)

間隙可調(diào)FiO2

21-100%30-95%精確度

±3%

±10%壓力影響

不影響

影響流量影響

不影響

影響FiO2計算

直接調(diào)整

需計算報警系統(tǒng)

整體或差壓報警

分開式/沒報警23編輯pptSTEPHANCPAP設(shè)有人工手動通氣，空氧混合由雙流量表調(diào)節(jié)，決定混合氧濃度，入吸氣壓〔平臺壓可調(diào)〕15-60cmH2O，吸氣閥在手動通氣時作為限壓閥使用。24編輯ppt三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證2.CPAP的禁忌證3.參數(shù)調(diào)節(jié)4.CPAP呼吸支持的目標(biāo)5.最正確PEEP確實定6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題7.CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題25編輯ppt三、CPAP的使用1.CPAP的適應(yīng)證(1)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度>30％。(2)頭罩吸氧時需要氧濃度>40％。(3)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫。(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停。一般來說，RD患兒在用CPAP時，F(xiàn)iO2>35％～40％都應(yīng)氣管插管、P應(yīng)用S和機械通氣。26編輯ppt三、CPAP的使用2.CPAP的禁忌證(1)進行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO2>60rnmHg，pH<7.25。(2)先天畸形：先天性膈疝、氣管一食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等。(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓和心功能不全)。(4)呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。27編輯ppt三、CPAP的使用3.參數(shù)調(diào)節(jié)(1)預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20；供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，

即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,

一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化

28編輯ppt(2)調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02仍低，可逐漸增加壓力每次以1～2cmH20的梯度提高最高壓力不宜超過8cmH20；同時可按0.05～0.10的幅度提高Fi02也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提高Fi02，使Pa02到達50～80mmHg三、CPAP的使用29編輯ppt假設(shè)Pa02不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣;假設(shè)Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02,每次遞減0.05;當(dāng)Fi02<0.40時，Pa02仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力，直至降低到2～3cmH20

三、CPAP的使用30編輯ppt(3)CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2～3cmH20,病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧;Fi02

調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02

降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩三、CPAP的使用31編輯pptCPAP所需FiO2和大氣的氧濃度大致相等患兒穩(wěn)定，護理過程中可以脫開CPAP一段時間觀察。三、CPAP的使用32編輯ppt4.CPAP呼吸支持的目標(biāo)(1)呼吸窘迫不明顯，呼吸頻率下降，三凹征消失，胸廓正常(2)胸片：肺容積正常，透光度好轉(zhuǎn)(3)血氣：PH7.25-7.45PO250-70mmHgPaCO245-55mmHg三、CPAP的使用33編輯ppt5.最正確PEEP確實定理論上最正確CPAP指氧合和通氣最正確而未出現(xiàn)諸如心血管系統(tǒng)的副作用；當(dāng)CPAP超過最高壓力時，心輸出量會出現(xiàn)下降。CPAP的應(yīng)用壓力一般以4～6cmH2O開始，很少超過8～10cmH2O。臨床上以血氣分析、胸部x線攝片等評估CPAP的最正確水平。當(dāng)肺容量減少或肺水腫時應(yīng)增加壓力；而當(dāng)肺過度充氣或有氣體滯留時應(yīng)降低壓力。三、CPAP的使用34編輯ppt在循環(huán)、肺臟可支持下，F(xiàn)iO2＜60%，PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平，為最正確PEEP。低水平2-3cmH2O中水平4-7cmH2O高水平8-15cmH2O新生兒一般不主張使用高PEEP〔6-10cmH2O〕，一般8cmH2O以內(nèi)?；加凶枞苑渭膊?，例如MAS或毛細(xì)支的嬰兒應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。三、CPAP的使用35編輯ppt肺容量的監(jiān)測方法〔對PEEP設(shè)置的判斷〕1、臨床表現(xiàn)：胸廓外形，肋間隙正常否，聽診肺野各部位呼吸音強弱。2、胸片〔胸部CT〕肋間水平，膈肌水平，兩肺透亮度及充氣情況，要求膈肌7-8后肋水平。3、呼吸力學(xué)監(jiān)測VT、PEEPiP-V環(huán)三、CPAP的使用36編輯ppt6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題〔1〕PEEP設(shè)置不當(dāng)：過低：肺泡萎陷，肺容量小過高：肺充氣過度，氣壓傷〔氣胸〕，心、肺循環(huán)影響，肺順應(yīng)性下降，PaCO2↑三、CPAP的使用37編輯ppt〔2〕FiO2可與用CPAP前相同，或初設(shè)0.40-0.60根據(jù)血氣調(diào)節(jié),長時間高氧FiO2＞0.50-0.60,盡早有創(chuàng)通氣無氧濃度監(jiān)測的CPAP機,應(yīng)注意血氣PaO2、無創(chuàng)SPO2監(jiān)測三、CPAP的使用38編輯ppt〔3〕流量充足流量保證通氣壓力，預(yù)防重吸入CO2，補償口鼻漏氣。理論上CPAP的氣體流量為：MV×3-4，但由于鼻塞或口腔漏氣，常需更大的氣流量，以保證氣道壓及去除呼出的CO2。三、CPAP的使用39編輯ppt新生兒5-10L/min嬰兒6-12L/min兒童8-20L/min流量過低：肺不張，PaO2↓PaCO2↑流量過高：肺過度膨脹，順應(yīng)性↓，呼吸阻力↑，PaO2↓PaCO2↑三、CPAP的使用40編輯ppt7.CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題〔1〕正確掌握CPAP的應(yīng)用時機：——早用！評估病情，根據(jù)適應(yīng)癥早期應(yīng)用，效果不佳時及時有創(chuàng)通氣。RDS患兒，可適當(dāng)放寬指征，一般FiO2＞0.4-0.5不能維持PaO2＞50-60mmHg時應(yīng)用CPAP，在應(yīng)用CPAP時，F(xiàn)iO2＞0.40需考慮使用PS及有創(chuàng)通氣。三、CPAP的使用41編輯ppt根據(jù)患兒生理，病理特點，充分認(rèn)識新生兒呼吸障礙趨勢。正確把握早期干預(yù)原那么，即在原發(fā)疾病可能出現(xiàn)血氣紊亂和臨床呼吸衰竭前給予呼吸支持干預(yù)，而不必等待血氣分析到達所謂紊亂標(biāo)準(zhǔn)，對早產(chǎn)、低出生體重兒尤其如此。三、CPAP的使用42編輯ppt〔2〕CPAP應(yīng)用效果判斷效果不佳原因分析：a.檢查呼吸管路、鼻塞，脖子有無過度屈曲，呼吸道痰堵；加強護理，防止對無創(chuàng)通氣難度低，平安簡單的誤解。三、CPAP的使用43編輯pptb.參數(shù)調(diào)整方法：低氧血癥未被糾正：肺容量小↑PEEP；肺泡彌散障礙時↑FiO2；通氣障礙時吸痰，VT↑三、CPAP的使用44編輯pptPaCO2異常分析：PaCO2↑通氣缺乏，保持氣道通暢，流量↑PaCO2↓通氣過度，鎮(zhèn)靜，減少刺激c.原發(fā)疾病加重；d.并發(fā)癥出現(xiàn)：氣漏三、CPAP的使用45編輯ppt〔3〕副作用或并發(fā)癥：a.主要并發(fā)癥：氣胸、低血壓、吸入性肺炎b.其他：面罩相關(guān)的皮損，壓力及流量相關(guān)的鼻充血，枯燥，胃脹氣，漏氣。三、CPAP的使用46編輯ppt47編輯ppt48編輯ppt49編輯ppt四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用CPAP臨床主要用于肺順應(yīng)性降低的肺部疾病:RDS肺水腫肺出血早產(chǎn)兒呼吸暫停呼吸機撤離后的過渡50編輯pptPEEP（cmH2O）

FiO2

流量（L/min）

PaO2mmhg/SPO2目標(biāo)RDS

4-8＜0.4-0.56-12

50-70/85-93%呼吸暫停

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