新護(hù)理病歷書寫規(guī)范

護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)1編輯ppt根本概念護(hù)理文書是護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體表達(dá)。是病歷的重要組成局部。2編輯ppt護(hù)理文書有哪些體溫單長臨時(shí)醫(yī)囑單評估單護(hù)理記錄單

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單3編輯ppt護(hù)理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)〔客觀病情〕。為病人做了些什么〔護(hù)理措施〕做了以后病人又怎么樣了〔效果評價(jià)〕。4編輯ppt書寫的根本要求護(hù)理文書應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)用黑色簽字筆和紅色的簽字筆書寫。5編輯ppt書寫的根本要求護(hù)理文書應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等，可以使用外文。6編輯ppt書寫的根本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用原色筆在錯(cuò)字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發(fā)現(xiàn)問題，可在錯(cuò)字上劃雙線，作出修改后簽名。7編輯ppt書寫的根本要求實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。8編輯ppt書寫的根本要求上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時(shí)用紅色筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。9編輯ppt書寫的根本要求因搶救急、危重病患者未能即時(shí)書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。10編輯ppt書寫的根本要求護(hù)理文書書寫采用中華人民共和國法定計(jì)量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明單位的，記錄時(shí)只需填數(shù)量，不必重復(fù)寫單位名稱。11編輯ppt體溫單體溫單一頁設(shè)計(jì)為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)記錄格式為：入院第一天為“年-月-日〞，每頁第一天為“月-日〞，其余6天只寫日期；換年或月時(shí)寫明年或月。12編輯ppt體溫單手術(shù)后天數(shù)：手術(shù)次日開始，記錄為術(shù)后第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)寫至術(shù)后7日止。填寫住院天數(shù)，每天如實(shí)記錄。每一周記錄一次體重，如無法測量改成臥床。大便次數(shù)如實(shí)填寫。13編輯ppt體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應(yīng)時(shí)間欄，可用于記錄病人入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)、分娩、死亡等。記錄時(shí)應(yīng)頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應(yīng)記錄具體時(shí)間到分鐘，時(shí)間以24小時(shí)制中文豎寫。14編輯ppt醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。15編輯ppt醫(yī)囑單分類長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單共同要求：必須表達(dá)4人簽字查對；如8-3，中班，夜班，白班。簽字欄用紅色筆簽。長期醫(yī)囑打鉤用紅色和黑色的筆臨時(shí)醫(yī)囑打鉤用黑色和鉛筆16編輯ppt醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)在醫(yī)囑單上，經(jīng)護(hù)士轉(zhuǎn)抄后執(zhí)行。17編輯ppt醫(yī)囑單一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。18編輯ppt醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間。19編輯ppt醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時(shí)間、護(hù)士簽名；對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑〔心電圖檢查、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、手術(shù)等〕，護(hù)士按發(fā)生時(shí)間簽字，并簽下執(zhí)行者名字。20編輯ppt醫(yī)囑單護(hù)士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑〔P.R.N)后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。21編輯ppt醫(yī)囑單取消醫(yī)囑，需用紅筆寫取消二字，然后在最后一條醫(yī)囑旁寫醫(yī)生名字。代表這一串醫(yī)囑取消。作廢醫(yī)囑同樣。在第一條醫(yī)囑末尾寫作廢二字，然后在最后一條醫(yī)囑末尾寫醫(yī)生名字。22編輯ppt醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑本卷須知：1、非立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)簽時(shí)間：如空腹抽血，預(yù)手術(shù)；2、臨時(shí)備用醫(yī)囑未用的，要寫上“未用〞，不能寫“取消〞。23編輯ppt醫(yī)囑處理由護(hù)士提取，轉(zhuǎn)抄，保存，校對。手術(shù)病人需停止之前的長期醫(yī)囑，執(zhí)行術(shù)后的醫(yī)囑。故在所有醫(yī)囑對前面應(yīng)有一條術(shù)后醫(yī)囑〔這是長期醫(yī)囑〕整理病歷時(shí)，要在術(shù)后醫(yī)囑下劃一條橫線。〔用紅色的筆〕24編輯ppt護(hù)理記錄

概念：

護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。

25編輯ppt護(hù)理記錄護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映患者的客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。26編輯ppt護(hù)理記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護(hù)士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。27編輯ppt護(hù)理評估單一般資料〔各種信息〕護(hù)理查體(體格檢查〕生活狀態(tài)〔自理能力〕28編輯ppt一般狀況營養(yǎng)狀況：良好□中等□不良□意識狀態(tài)：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□譫妄□昏迷〔〕面容：正?！跆厥饷嫒荨病丑w位：自動(dòng)體位□被動(dòng)體位□強(qiáng)迫體位〔〕步態(tài)：正常□異?！病?9編輯ppt護(hù)理查體

體溫

℃

脈搏

次/分

呼吸

次/分

血壓

/

mmHg

體重

Kg

身高

cm

意

識：□清醒

□嗜睡

□意識模糊

□昏睡

□淺昏迷

□深昏迷

面部表情：□正常

□冷淡

□痛苦面容

□慢性病面容視力：□正常

□近視□遠(yuǎn)視精神狀態(tài)：□良好

□抑郁

□焦慮

□幻覺

□妄想

□躁動(dòng)

皮膚粘膜：顏色：□正常

□蒼白

□潮紅

□黃染

□發(fā)紺

彈性：□正常

□破裂

□紅斑

□水腫

部位：

程度：

完整性：□完整

□皮疹

□出血點(diǎn)

□破損

部位大小

口腔粘膜：□完整

□破損

□活動(dòng)性出血

□其他

活

動(dòng)：□自如

□受限/

體

位：□自動(dòng)體位

□強(qiáng)迫體位/□坐位、□半臥位30編輯ppt護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實(shí)施的護(hù)理、宣教的有關(guān)本卷須知及健康教育主要內(nèi)容等。31編輯ppt病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重〔病?！匙o(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映的特點(diǎn)。32編輯ppt護(hù)理記錄病重〔病?！郴颊呙堪嘤涗?，每日記錄生命體征至少4/日，一般為6/日。有心電監(jiān)護(hù)要求每2小時(shí)記錄一次脈搏呼吸血壓。Ⅰ級護(hù)理患者、手術(shù)患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者等需要護(hù)理記錄。Ⅰ級護(hù)理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性病癥、體征。手術(shù)當(dāng)天每班記錄，從術(shù)后第一天后每天記錄至少一次。術(shù)后第二天停一級護(hù)理者，護(hù)理記錄連寫3天后無特殊情況可停寫記錄。一級護(hù)理患者記錄生命體征至少4/日，有心電監(jiān)護(hù)者每2小時(shí)記錄一次脈搏呼吸血壓。病情變化隨時(shí)記錄。如病人發(fā)燒〔按規(guī)定每半小時(shí)記錄一次體溫脈搏呼吸，直到病人體溫降至正常，護(hù)理措施要表達(dá)有物理降溫或者遵醫(yī)囑內(nèi)容〕33編輯ppt護(hù)理記錄出入量統(tǒng)計(jì)：入量包括：輸液、輸血、飲食及含水量、飲水量。食物用g表示。出量包括：大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量，同時(shí)記錄顏色性狀。大便用g表示，水樣大便或便血可用ml。24小時(shí)統(tǒng)計(jì)總量記錄在體溫單上。34編輯ppt護(hù)理記錄要求輸血記錄：開始時(shí)、15分鐘、結(jié)束時(shí)必須記錄。有無輸血反響。35編輯ppt手術(shù)后護(hù)理記錄麻醉方法、手術(shù)方法患者返回病室時(shí)間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術(shù)后體位、引流情況、雙下肢動(dòng)度感覺、指端血運(yùn)情況等36編輯ppt出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄出院記錄內(nèi)容：患者當(dāng)前的身心健康狀況及主要健康指導(dǎo)。轉(zhuǎn)出科室記錄因什么原因轉(zhuǎn)入哪一科。轉(zhuǎn)入科室按新病人記錄。37編輯ppt死亡護(hù)理記錄是指對死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動(dòng)態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)