新版中國非酒精性脂肪肝病診療指南解讀

新版?中國非酒精性脂肪肝病診療指南?解讀

1編輯ppt前言隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，非酒精性脂肪性肝病〔non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD〕現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害了人體健康。為了進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)NAFLD的診斷、治療和療效評估，2006年2月，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組在參考國內(nèi)外最新研究成果的根底上，按照循證醫(yī)學(xué)的原那么，制定了?中國非酒精性脂肪性肝病診療指南?〔以下簡稱?指南?〕，2021年對?指南?進(jìn)行修訂。2編輯ppt非酒精性脂肪性肝病的命名和定義脂肪性肝病是臨床常見的疾病之一，但很多人認(rèn)識有誤區(qū)，認(rèn)為無所謂。實(shí)際肝臟是一個強(qiáng)大脂肪貯存庫，它與高血脂，高血壓，糖尿病等多種心腦血管疾病密切相關(guān)，因此，引起人們對脂肪性肝病高度重視和重新認(rèn)識。2002年，美國肝病學(xué)會召開了脂肪性肝病的命名研討會，根據(jù)組織學(xué)命名，將脂肪性肝病〔FLD)分為脂肪肝和脂肪性肝炎；根據(jù)病因命名，將其分為酒精性和非酒精性脂肪肝病(NAFLD)。

3編輯ppt非酒精性脂肪性肝病的命名和定義非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由胰島素抵抗、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、藥物、病毒、減重和遺傳等多種因素所引起肝脂肪變，但是由胰島素抵抗、代謝紊亂導(dǎo)致的脂肪肝已占多數(shù)。目前，非酒精性脂肪性肝病〔NAFLD〕定義為：除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。即：是一種與胰島素抵抗〔

IR〕和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷。其疾病譜包括單純性脂肪肝〔NAFL〕、非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕以及NASH相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

4編輯ppt背景：國際指南

美國指南：2021年2月22日〔AASLD〕〔ACG〕〔AGA〕?Hepatology?2021，世界胃腸病學(xué)組織〔WGO〕指南:〔JClinGastroenterol.2021Jul;48(6):467-73.

〕

日本指南：2021年2月日本胃腸病學(xué)會(JSGE)

NAFL\NASH5編輯ppt

背景：中國脂肪肝紀(jì)事

20世紀(jì)90年代中后期，我國開始出現(xiàn)一些有關(guān)脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查、臨床病例報導(dǎo)和動物實(shí)驗研究，但它真正引起我國醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注是在2000年之后。2001年，起草了?中國非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)?〔草案〕;2002年，全國脂肪肝和酒精性肝病組修改?診斷標(biāo)準(zhǔn)?草案；2003年?中國非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)?正式制定；2005年，第二屆全國脂肪肝和酒精性肝病專題學(xué)術(shù)研討會召開;2006年，中華肝病學(xué)會和脂肪肝酒精性肝病學(xué)組制定了?非酒精性脂肪性肝病診療指南?;2021年，中華肝病學(xué)會和脂肪肝酒精性肝病學(xué)組修定了?非酒精性脂肪性肝病診療指南?;

2021年6月，中華醫(yī)學(xué)會第三屆肝病與代謝學(xué)術(shù)會召開；2021年6月26～6月27日，中華醫(yī)學(xué)會第四屆肝病與代謝學(xué)術(shù)研討會在上海召開。

6編輯ppt推薦意見的證據(jù)等級?指南?從循證醫(yī)學(xué)的角度，將推薦意見的證據(jù)分為3個級別5個等次。其中，Ⅰ級證據(jù)最可靠，但?指南?中推薦治療所具備的Ⅰ級證據(jù)很少，大多數(shù)是Ⅱ級證據(jù)，還有一局部是Ⅲ級證據(jù)。I隨機(jī)對照試驗II一1非隨機(jī)對照試驗II一2分組或病例對照分析研究II一3多時間系列，明顯非對照實(shí)驗III專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述7編輯ppt?指南?說明新?指南?只是幫助醫(yī)師對NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)師在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最正確臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的根底上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展迅速，?指南?仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

8編輯ppt編寫專家參謀組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所〔曾民德〕；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部微生物學(xué)系〔莊輝〕；北京中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科〔楊文英〕；北京中日友好醫(yī)院病理科〔王泰齡〕寫作組成員：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科〔范建高〕；北京友誼醫(yī)院肝病中心〔賈繼東〕；香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院肝病中心〔陳力元〕；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科〔厲有名〕；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科〔王炳元〕；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科〔陸倫根〕；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第六醫(yī)院肝病科〔施軍平〕；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科〔沈薇〕；吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科〔?？∑妗常缓颖贬t(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科〔趙彩彥〕；北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科〔徐有青〕；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科〔高鑫〕；廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科〔李喻元〕；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所〔茅益民〕；重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所、中華肝病雜志編輯部〔袁平戈〕

9編輯ppt1流行病學(xué)?指南?主要內(nèi)容234治療對策

5自然轉(zhuǎn)歸診斷策略監(jiān)測與隨訪

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流行病學(xué)顯示：

普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中，2型糖尿病患病率28%～55%和高脂血癥患者患病率為27%～92%。肥胖癥患病率為60%～90%。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢。死因主要為動脈硬化性心血管疾病和肝硬化、惡性腫瘤，。NAFLD已成為21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，嚴(yán)重威脅人體健康。

11編輯pptNAFLD的危險因素：高脂肪、高熱量膳食結(jié)構(gòu)；多坐、少動的生活方式；胰島素抵抗〔IR〕；高血壓、血脂紊亂和2型糖尿病；肥胖癥；12編輯ppt自然轉(zhuǎn)歸NAFL10～20年肝硬化發(fā)生率0.6%～3%;NASH10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率15%～25%NASLD失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌呈上升趨勢；NAFLD患者預(yù)期壽命縮短；死因主要為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病、肝硬化；13編輯ppt

NASLD診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上，凡具備以下第1～4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為NAFLD：〔1〕無飲酒史或飲酒量男性每周＜140g，女性每周＜70g；〔2〕除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病〔3〕有體重超重和〔或〕內(nèi)臟性肥胖、血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；〔4〕血清轉(zhuǎn)氨酶和GGT水平有或無輕至中度增高；〔5〕肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；〔6〕肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

。14編輯ppt

非酒精性單純性脂肪肝〔NAFL〕診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備以下第1、2項和第3項或第4項中任何一項者即可診斷為非酒精性單純性脂肪肝〔NAFL〕：〔1〕具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；〔2〕肝生物化學(xué)檢查根本正常；〔3〕影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；〔4〕肝組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

15編輯ppt非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕凡具備以下第1～3項或第1項和第4項者即可診斷為非酒精性脂肪性肝炎：〔1〕具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；〔2〕存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；〔3〕影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；〔4〕肝組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

16編輯pptNASH相關(guān)肝硬化和肝癌凡具備以下第1、2項和第3項或第4項中任何一項者即可診斷NASH相關(guān)肝硬化：〔1〕具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項；〔2〕有多源代謝紊亂和〔或〕脂肪肝的病史；〔3〕影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，NASH相關(guān)肝硬化根底上發(fā)生肝癌，影像學(xué)診斷和肝組織學(xué)診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

17編輯ppt診斷中的相關(guān)問題臨床上，診斷為NAFLD后，要進(jìn)一步進(jìn)行分級診斷，即明確是單純性脂肪肝，還是非酒精性脂肪性肝炎，以及是否存在相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。對過量飲酒〔男性>420g/w、女性>280g/w〕的脂肪肝應(yīng)屬于酒精性肝病的范疇，少量飲酒〔男性每周＜140g，女性每周＜70g〕要考慮為非酒精性脂肪肝病，飲酒量介于兩者之間的患者，其肝臟損傷的原因難以確定,處理這類患者時須考慮酒精和代謝因素并存的可能。

18編輯ppt診斷中的相關(guān)問題對于不明原因的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者,假設(shè)影像學(xué)提示脂肪肝，且存在代謝危險因素、未過量飲酒，其ALT異常的原因最有可能是NAFLD引起。診斷NASH之前,須排除所有常見的藥物、乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝病、以及感染、膽道疾病、肝臟惡性腫瘤等疾病引起的肝損害；對于乙肝外表抗原(HBsAg)陽性者,假設(shè)肝酶異常，但血清HBV-DNA滴度低于104拷貝/ml，且存在代謝危險因素,那么肝酶異?？紤]是由脂肪肝所致；

19編輯ppt診斷中的相關(guān)問題代謝綜合征是NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，目前推薦改進(jìn)的2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，只要符合以下5項條件中3項者可診斷為代謝綜合征?！?〕肥胖癥：腰圍>90cm

(男性)，>80cm

(女性)，和〔或〕BMI

>25kg/m2。〔2〕甘油三酯〔TG〕增高：血清TG≥1.7mmol/L，或已診斷為高TG血癥?！?〕高密度脂蛋白膽固醇〔

HDL-C〕降低：HDL-C<1.03mmol/L

(男性)，<1.29mmol/L

(女性)。〔4〕血壓增高：動脈血壓≥130/85mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕或已診斷為高血壓病。〔5〕空腹血糖〔

FPG〕增高：FPG≥5.6mmol/L或已診斷為2型糖尿病。

20編輯ppt診斷中的相關(guān)問題對于影像學(xué)檢查提示彌漫性脂肪肝的患者，常規(guī)檢查:身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、血脂、血糖、血清酶學(xué)指標(biāo)等，明確診斷。腹部B超和CT診斷檢查，可以幫助判斷有無脂肪肝及其程度，提示是否存在肝硬化、肝占位和膽道病變。但不能區(qū)分單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，且難以檢出小于30％的肝細(xì)胞脂肪變，出現(xiàn)假陰性。

21編輯ppt診斷中的相關(guān)問題診斷NAFLD是否需要做肝活檢，目前存在很大爭議。支持者認(rèn)為此項檢查有助于進(jìn)一步明確診斷，反對者認(rèn)為臨床上有時可能不需肝活檢就能明確NAFLD的診斷；

多數(shù)專家認(rèn)為肝活檢僅適用于局部有肝活檢的指征病例：〔1〕通過改善IR后肝功能仍持續(xù)異常者；〔2〕存在肥胖、糖尿病、高脂血癥和高血壓等進(jìn)展性肝病的眾多危險因素者；〔3〕存在慢性肝病征象或病人強(qiáng)烈要求了解疾病嚴(yán)重程度時。

22編輯ppt診斷中的相關(guān)問題診斷NAFLD后，需進(jìn)行病情評估。評估工程包括：〔1〕是單純性脂肪肝或脂肪肝炎以及炎癥和纖維化的程度；〔2〕肥胖、糖尿病、血脂紊亂、血糖等異常程度；〔3〕相關(guān)器官病變狀態(tài)；〔4〕家族史、環(huán)境因素、生活方式等方面情況。23編輯ppt

治療目標(biāo)：

首要目標(biāo):改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變；次要目標(biāo)：減少肝臟脂肪沉積，阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生;

24編輯ppt治療原那么：以根本治療為主，藥物治療為輔，肝移植為終末期肝病替代原那么。25編輯ppt

治療措施：

〔1〕健康宣教，改變不良的生活方式；〔2〕控制體重，減少腰圍，降低血糖和血壓，調(diào)整血脂；〔3〕保護(hù)肝臟，控制脂肪性肝炎和相關(guān)性肝硬化；〔4〕終末期肝病可行肝移植。26編輯ppt肥胖治療代謝綜合征的主要矛盾是肥胖，特別是腹型肥胖，而正常肝臟之所以會發(fā)生脂肪沉積，最重要的機(jī)理是胰島素抵抗。所以，只有治療肥胖和胰島素抵抗，才能治療疾病的根本。27編輯ppt肥胖治療1、飲食調(diào)整：飲食方案包括能量攝入、膳食結(jié)構(gòu)及食物選擇。一般能量攝入維持在25kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量攝入應(yīng)減少500～1000千卡；膳食結(jié)構(gòu)中各成份所占比例應(yīng)為蛋白質(zhì)15％～20％、碳水化合物50％～60％、脂肪<30％，每日單雙糖攝入應(yīng)少于10克，飽和脂肪酸均應(yīng)<10％，膽固醇量低于300毫克。提高膳食中的可溶性纖維及天然抗氧化劑食物，如粗糧和蔬菜等，因水果含有糖分，不宜多食，可用黃瓜、西紅柿和胡蘿卜代替，一日三餐要合理分配，重點(diǎn)要控制晚餐，攝入量要降為20％～30％，這樣有利于防止內(nèi)臟脂肪儲積。28編輯ppt肥胖治療2、運(yùn)動療法

進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，因為有氧運(yùn)動代謝產(chǎn)物為水和二氧化碳，而無氧運(yùn)動時乳酸產(chǎn)生會增加，運(yùn)動強(qiáng)度可采用簡便3、5、7方案進(jìn)行運(yùn)動，即3000米/30分鐘、5日/周、心率為170－年齡。堅持每天鍛煉熱量消耗300千卡，4個月可減重4.5kg。29編輯ppt

肥胖治療

3、行為治療糾正心理和生活方式的偏差，糾正不良行為的根本要求包括戒酒、戒煙、防止濫用藥物、糾正不良飲食行為、生活行為和調(diào)整心態(tài)。30編輯ppt肥胖治療：4、減肥藥物肥胖患者如果改變生活方式6～12個月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用減肥藥物進(jìn)行二級干預(yù)(Ⅱ-1，Ⅱ-2)。目前臨床上使用的減肥藥物主要有兩大類，一類抑制攝入，如西布曲明；另一類抑制腸道脂肪吸收，如奧利斯他。研究說明用減肥藥物治療脂肪性肝炎患者6月之后，患者肝臟的脂肪變性和纖維化都有了明顯改善，但是，關(guān)于長期用藥的平安性目前還缺乏證據(jù)。31編輯ppt肥胖治療5、減肥手術(shù)在藥物減肥治療無效時可考慮上消化道減肥手術(shù)(Ⅱ-1)。但除外存在肝功能衰竭、中重度食管-胃靜脈曲張，但是最有效的減肥措施以及減肥藥物的平安性和如何防止體質(zhì)量反彈都有待進(jìn)一步探討。32編輯ppt改善胰島素抵抗

改善胰島素抵抗的治療目的是為了防治糖脂代謝紊亂和脂肪性肝病。改善胰島素抵抗的治療措施包括減肥和使用胰島素增敏劑，其中減肥〔包括減肥藥物〕是最好的治療措施。胰島素增敏劑包括針對肝臟胰島素抵抗的二甲雙胍、針對外周胰島素抵抗的格列酮類藥物。胰島素增敏劑也存在一些不良反響，如潛在的肝臟毒性，可導(dǎo)致ALT升高。33編輯ppt

調(diào)節(jié)血脂

使用調(diào)脂藥物的目的是為了防治心腦血管事件，而不是為了促進(jìn)肝臟脂肪消退和降低轉(zhuǎn)氨酶。雖然脂肪肝患者使用調(diào)脂藥物較為平安，但是到目前為止，還沒有足夠證據(jù)可以說明調(diào)脂藥物能夠減少肝臟脂肪沉積，有效降低肝臟炎癥壞死和轉(zhuǎn)氨酶，34編輯ppt

調(diào)整血脂

臨床上，在治療原發(fā)疾病、控制飲食、增加運(yùn)動3～6月后，假設(shè)化驗TC＞6.46mmol/L、TG＞2.26mmol/L，LDL-C＞4.16mmol/L、HDL-C＜0.90mmol/L、即可選擇應(yīng)用以下藥物：

〔1〕他汀類，適用于高LDL-C和低HDL-C，如阿托伐他?。?/p>

〔2〕貝特類，適用于TG增高為主的混合性高脂血癥，如吉非羅齊；

〔3〕普羅布考，它具有降脂兼胰島素增敏和抗氧化