ECS肺栓塞指南課件

肺動脈栓塞

--ESC2008指南

--急性PE最新觀念NENGJMed.2010

ECS肺栓塞指南建議分級I級：已有的治療、診斷方法有效，整體證據(jù)肯定III級：證據(jù)或整體偏向認(rèn)為治療方法或規(guī)程無效，某些情況下可能有害II級：對已有的診治方法有矛盾依據(jù)和/或趨異主張IIa級：證據(jù)/意見權(quán)重偏向有益IIb級：證據(jù)/意見不太支持有益ECS肺栓塞指南證據(jù)級別證據(jù)分級A級數(shù)據(jù)來自多個(gè)臨床試驗(yàn)或meta分析B級數(shù)據(jù)來自單個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究C級專家共識和/或小型研究，回顧性研究ECS肺栓塞指南提要基本概念自然病程診斷策略預(yù)后分析治療手段ECS肺栓塞指南提要基本概念：PE、DVT、VTE自然病程診斷策略預(yù)后分析治療手段ECS肺栓塞指南基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。ECS肺栓塞指南基本概念肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。ECS肺栓塞指南基本概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。ECS肺栓塞指南提要基本概念自然病程流行病學(xué)易患因素病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分級診斷策略預(yù)后分析治療手段ECS肺栓塞指南流行病學(xué)美國1979-1999住院患者PE發(fā)生率0.4%急性PE致死率7%-11%。致死性PTE超60%漏診，僅7%得到治療近端DVT中50%存在無癥狀性PTE，PTE患者70%存在下肢DVTPTE常發(fā)生于VTE發(fā)作后3-7天，其中10%病例1小時(shí)內(nèi)死亡ECS肺栓塞指南流行病學(xué)PTE病例中5-10％表現(xiàn)為休克或低血壓，同時(shí)高達(dá)50％的患者不發(fā)生休克，而出現(xiàn)右室功能失調(diào)/受損的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記PTE發(fā)作后，約有2/3患者的灌注缺損可以完全恢復(fù)。大部分死亡病例（超過90％）發(fā)生于未治療的患者，原因在于不能診斷出PE。約有0.5-5％的患有PTE且接受治療的患者中發(fā)現(xiàn)存在慢性血栓性肺動脈高壓(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)ECS肺栓塞指南易患因素靜脈血栓栓塞目前認(rèn)為是患者相關(guān)性危險(xiǎn)因子和環(huán)境相關(guān)性危險(xiǎn)因子相互作用的結(jié)果評估其易患因素的相對危險(xiǎn)性，在提高診療和初級預(yù)防方面都是有益的ECS肺栓塞指南易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

Circulation2003,107(23Suppl.1):19ECS肺栓塞指南易患因素隨著年齡的增長，靜脈血栓栓塞的發(fā)生率呈指數(shù)級上升急性肺栓塞患者的平均年齡是62歲約65％的患者為60歲或超過60歲。80歲以上患者的發(fā)病率是那些不足50歲患者的8倍ECS肺栓塞指南病理生理學(xué)PE發(fā)作的主要結(jié)果是影響血流動力學(xué)穩(wěn)定當(dāng)肺血管床被血栓堵塞超過30-50％時(shí)，開始出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，間接影響呼吸功能ECS肺栓塞指南病理生理學(xué)—循環(huán)衰竭肺血管阻力升高，右心后負(fù)荷劇增，左心舒末容積驟減致使低血壓或休克出現(xiàn)右心擴(kuò)張導(dǎo)致室間隔左偏，左心舒張進(jìn)一步受壓力影響減弱5-HT等縮血管物質(zhì)、缺氧、反射性肺血管痙攣加重肺動脈高壓大塊或多發(fā)血栓ECS肺栓塞指南病理生理學(xué)—代償機(jī)制存活患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮變力和變時(shí)性刺激以及Frank-Starling機(jī)制導(dǎo)致右心做功增加，從而有助于肺血流量、左室充盈量和搏出量的恢復(fù)全身血管收縮維持全身臟器灌注右室室壁過薄不能產(chǎn)生超過40mmHg的平均肺動脈壓力。肺血管床阻塞>40-50%，肺動脈壓力高于40mmHgECS肺栓塞指南病理生理學(xué)—低氧血癥主要由血流動力學(xué)紊亂引起心搏出量下降導(dǎo)致進(jìn)入肺循環(huán)的混合靜脈血氧飽和程度下降在毛細(xì)血管床上，低灌注區(qū)域和由非梗阻血管支配的高灌注區(qū)域引起通氣-灌注比例失調(diào)大約1/3的患者，通過未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左的分流ECS肺栓塞指南病理生理學(xué)小塊的或遠(yuǎn)端的栓子，即使沒有引起血流動力學(xué)障礙，也會產(chǎn)生肺泡局部的肺出血，繼而表現(xiàn)為咯血、胸膜炎和少量的胸腔積液ECS肺栓塞指南風(fēng)險(xiǎn)分級風(fēng)險(xiǎn)分級用于評估PE的嚴(yán)重性，即個(gè)體早期死亡率的預(yù)測其評估并非通過栓子的形狀、在體內(nèi)分布和解剖特點(diǎn)。ECS肺栓塞指南風(fēng)險(xiǎn)分級ECS肺栓塞指南ECS肺栓塞指南提要基本概念自然病程診斷策略臨床表現(xiàn)臨床概率評估實(shí)驗(yàn)室檢查分層診斷策略預(yù)后分析治療手段ECS肺栓塞指南診斷策略—臨床表現(xiàn)ECS肺栓塞指南診斷策略—臨床概率評估針對肺栓塞診斷的前瞻性調(diào)查研究(Prospective

Investigation

On

Pulmonary

Embolism

Diagnosis,PIOPED)(i)將患者分為三種臨床PE類型是相當(dāng)準(zhǔn)確的，PE患病率隨著臨床概率的增加而增加（低，9％；中，30％；高，68％）(ii)90％患者有低或中等臨床概率ECS肺栓塞指南ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影心臟超聲ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷酶聯(lián)免疫吸附含量測定、定量乳膠凝集法、全血凝集法對于懷疑PE的住院患者均不應(yīng)接受D-二聚體檢測

ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查

靜脈加壓超聲（CUS）檢查對診斷DVT的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進(jìn)一步排除診斷可局限于四點(diǎn)進(jìn)行檢查腹股溝和腘窩ECS肺栓塞指南DVT二維超聲表現(xiàn)為

腔內(nèi)強(qiáng)弱不等回聲或充盈缺損ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查

通氣-血流灌注顯像(V/Qscan)靜脈注射礙-99M標(biāo)記的大顆粒白蛋白，因而使得肺灌注處于組織濃度水平

冷區(qū)具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其陰性預(yù)測值高，檢測結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本排除PEECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查

CT

可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達(dá)90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達(dá)83%，可作為PE的一線確診手段臨床實(shí)踐中CT血管造影術(shù)已經(jīng)成為可疑PE患者肺脈管系統(tǒng)成像的首選方法ECS肺栓塞指南肺動脈CTAECS肺栓塞指南肺動脈CTA右心室與左心室直徑比>1提示右心功能不全ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查肺動脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被CTA取代。ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結(jié)果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病對于可疑高危PE（有休克或低血壓）患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷經(jīng)食道超聲探查肺動脈主干中血栓ECS肺栓塞指南診斷策略—實(shí)驗(yàn)室檢查右心擴(kuò)大，右心室收縮力下降ECS肺栓塞指南分層診斷策略對于高危PE患者，減少檢查步驟，爭取治療時(shí)間對于非高危PE患者，減少有創(chuàng)性檢查，節(jié)約醫(yī)療成本ECS肺栓塞指南休克狀態(tài)，或SBP<90mmHg或BP降幅>40mmHg,持續(xù)>15minWELLS分?jǐn)?shù)或Geneva校正分?jǐn)?shù)ECS肺栓塞指南診斷策略的具體推薦意見可疑的高危PE推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C）可疑的非高危PE應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A）推薦在急診科采用高敏的方法急查D-D二聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A）可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結(jié)果是陽性，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（IIb-B）不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC）當(dāng)臨床評價(jià)和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)考慮行肺動脈造影（IIa-C）臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同（1B）ECS肺栓塞指南提要基本概念自然病程診斷策略預(yù)后分析治療手段ECS肺栓塞指南預(yù)后分析血流動力學(xué)ICOPER:SBP<90mmHg90d全因死亡率是52.4%右室功能Meta分析提示出現(xiàn)右心功能障礙病死率提升1倍；右室功能正?；颊哳A(yù)后極好BNP心肌損傷標(biāo)志肌鈣蛋白（+）死亡率44%其他高齡、腫瘤、慢性心衰、COPD...ECS肺栓塞指南預(yù)后分析ECS肺栓塞指南提要基本概念自然病程診斷策略預(yù)后分析治療手段支持治療溶栓治療外科取栓抗凝治療ECS肺栓塞指南治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者而心輸出量降低患者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，故不建議強(qiáng)力液體沖擊。（IIIB)ECS肺栓塞指南治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血ECS肺栓塞指南溶栓治療隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效改善血液動力學(xué)參數(shù)發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，約有92﹪的病人可歸結(jié)為對溶栓治療有反應(yīng)出現(xiàn)癥狀后的48小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行溶栓治療的病人可獲最大收益，但對于有癥狀6-14天的病人溶栓治療仍有益ECS肺栓塞指南溶栓治療—藥物選擇ECS肺栓塞指南溶栓治療—禁忌癥ECS肺栓塞指南溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療(1A)對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)

對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低危患者不推薦溶栓治療(IIIB）導(dǎo)管溶栓（局部化溶栓）與外周靜脈溶栓效果相同ECS肺栓塞指南外科取栓長期以來，肺動脈取栓術(shù)仍然是一個(gè)罕用于救命的方案，幾乎沒有關(guān)于其安全性和有效性的證據(jù)在當(dāng)今外科技術(shù)條件下，對于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE病人來說，肺動脈取栓術(shù)是一個(gè)有價(jià)值的治療選擇。ECS肺栓塞指南抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)多項(xiàng)RCT表明溶栓所獲得的血液動力學(xué)益處也只在最初幾天優(yōu)于普通肝素，在治療一周以后，在血管阻塞嚴(yán)重程度和右心室功能不全逆轉(zhuǎn)方面，溶栓組和普通肝素組無差別。ECS肺栓塞指南抗凝治療靜脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制劑）meta分析：普通肝素與低分子肝素有效性、安全性無顯著差異不推薦在血流動力不穩(wěn)定的高危PE病人中使用低分子肝素對于有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，應(yīng)該首選靜脈用的普通肝素做早期的抗