小兒圍術(shù)期液體和輸血管理快捷指南

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小兒圍術(shù)期液體和輸血管理快捷指南概述

圍術(shù)期液體管理不當，在嬰幼兒較成人更易威脅生命的安危。

液體輸入過多或未及時糾正水與電解質(zhì)平衡，均可引起諸多問題。

本指南將涉及各年齡組兒童液體生理需要量的計算方法；小兒圍術(shù)期體液缺乏的評價和糾正；并提供各年齡組兒童術(shù)中靜脈液體治療和圍術(shù)期血容量估計及輸血的治療建議。小兒的體液分布1．體液的總量：體液是以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。新生兒約占體重的76%，1～2月時為65%，1～10歲小兒為62%。體液的主要成分是水。2．體液的分布：體液分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞外液又分為血漿和組織間液兩局部組織間液隨年齡增長變化較大，嬰兒約占體重40%，小兒20～25%。血容量：新生兒85ml/kg，10歲以下小兒70ml/kg，10歲以上60～65ml/kg。第三間隙:手術(shù)創(chuàng)傷，局部水腫；或因疾病、麻醉、手術(shù)影響致內(nèi)臟血管床擴張淤血；或體液淤滯于腔體內(nèi)〔如腸梗阻時胃腸道內(nèi)大量積液，胸腔、腹腔積液〕，這局部液體均衍生于細胞外液，卻不再與第一和第二間隙有直接聯(lián)系，故將這局部被隔絕的體液所在的區(qū)域或部位稱為第三間隙。臨床上體液的分布與轉(zhuǎn)移涉及到第三間隙概念

第一間隙是指組織間液，第二間隙是指快速循環(huán)的血漿水第一間隙和第二間隙在毛細血管壁相互交換成分，處于動態(tài)平衡狀態(tài)概念1)出生后的最初幾天內(nèi)，因水與電解質(zhì)的喪失可使體重下降5%～15%2)因細胞外液相對較多，易發(fā)生液體喪失和低血容量，導致低血壓和外周循環(huán)不良，嚴重者可使肺血流灌注減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動脈導管開放并可能恢復胎兒循環(huán)3)新生兒維持正常體液的能力比成人差，當攝入減少或喪失液體增多時，可很快發(fā)生脫水4)由于腎功能發(fā)育尚未完善，對過量液體的排泄能力很差，一旦液體稍多，容易發(fā)生水中毒5)新生兒對體液量的要求比較高，一旦發(fā)現(xiàn)有容量過多或缺乏都應及時給予利尿劑或補液1．新生兒二．小兒各年齡組體液代謝的特點2．嬰兒期

二．小兒各年齡組體液代謝的特點1)對容量過多的耐受性仍然較差，在容量過多時，仍易發(fā)生心衰2)在體內(nèi)液體缺乏時，容易發(fā)生電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的蓄積，引起代謝性酸中毒和高滲性脫水3)對容量和電解質(zhì)的過多或缺乏的調(diào)節(jié)能力仍顯缺乏，體內(nèi)電解質(zhì)〔尤其是Ca2+>本身儲藏很少，發(fā)動骨Ca2+入血的能力非常有限，補充不及時容易導致低鈣血癥

3．幼兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平，對液體的管理、判斷和治療可與成人相似

1．術(shù)前評估1)術(shù)前失水量在各種情況下變化很大，擇期手術(shù)患兒因術(shù)前禁食多存在輕度液體缺乏2)嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性血容量丟失和第三間隙的容量轉(zhuǎn)移3)術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水4)嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進行粗略評估〔表1〕5)在緊急情況下，兒童體重的減少是判斷脫水的良好指征三，圍術(shù)期輸液1.術(shù)前禁食禁水所致的失液量：失液量=禁食時間〔h〕×每小時生理需量生理需要量根據(jù)小兒的代謝需要而定：1歲以內(nèi)嬰兒生理需要量6ml/kg/h；1～5歲小兒4ml/kg/h；6歲至青春期2ml/kg/h。一般按平均需要量4ml/kg/h計算。2．術(shù)中生理需要量：手術(shù)時間〔h〕×4ml×kg3．麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無重復吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為1～3ml/h。術(shù)中輸液應包括：以上液體損失不包括術(shù)前第三間隙量和術(shù)中失血量。4．手術(shù)所致的失液量：

術(shù)中細胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙，根據(jù)手術(shù)大小而有不同。

小手術(shù)失液約2ml/kg?h

中等手術(shù)4ml/kg?h

大手術(shù)6ml/kg?h腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kg.h)

術(shù)中輸液應包括：總補液量為以上四項相加，再按第一小時輸入總量的1/2，第2、3小時各按1/4的速度補液。

一般小手術(shù)〔1h以內(nèi)淺表手術(shù)〕補液為10ml/kg?h；

中等手術(shù)〔1～2h開腹開胸手術(shù)〕補液為：第1小時15ml/kg?h，第2小時10ml/kg?h；大手術(shù)〔2h以上開胸開腹手術(shù)〕，補液為：第1小時15～18ml/kg?h，第2小時10～15ml/kg?h，第3小時10～15ml/kg?h，要注意循環(huán)監(jiān)測。1．平衡液：乳酸鈉復方氯化鈉溶液〔平衡液〕，平衡液輸注可補充血容量，減少輸血量，維持腎血流。術(shù)前禁食禁水失液量、術(shù)中生理需要量、第三間隙失液量均可用平衡液補充。2．生理鹽水：0.9%氯化鈉溶液，在沒有平衡液時可代替平衡液用。由于含氯離子較高，不要太大量輸入。3．輸液種類確實定糖的補充問題動物實驗研究說明，糖的輸注增加了缺血性腦損傷的危險。臨床觀察研究認為，糖可加重麻醉過程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導致腦內(nèi)的糖增加，糖的無氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細胞PH下降，導致神經(jīng)組織損傷。近年來對小兒術(shù)中輸注含糖液進行了重新評價，認為新生兒比兒童和成人能耐受較低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食6小時，沒有出現(xiàn)任何低血糖的病癥，因此大多數(shù)患兒術(shù)中不需輸注含糖液。但早產(chǎn)兒、術(shù)前接受含糖液或高能營養(yǎng)的危重病兒，術(shù)中應繼續(xù)給予。3)葡萄糖大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反響，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液(1)多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，需要監(jiān)測血糖水平(2)低體重兒、新生兒或長時間手術(shù)的患兒應采用含糖液維持輸注〔1%～2.5%葡萄糖〕，并應監(jiān)測血糖(3)早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，在手術(shù)期間也可用2.5%～5%葡萄糖溶液，并應常規(guī)檢測血糖水平，防止單次靜脈推注高滲葡萄糖(4)術(shù)前己輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應繼續(xù)輸注含糖液(5)術(shù)前接受腸外營養(yǎng)支持的嬰幼兒術(shù)中應持續(xù)給與腸外營養(yǎng)或改為含糖溶液維持輸注，并在術(shù)中監(jiān)測血糖水平葡萄糖分子結(jié)構(gòu)圖3．輸液種類確實定1)小兒輸液的平安范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更?。挥嬎阊a液總量時應包括稀釋藥物及抗生素在內(nèi)的液量

2)補液速度取決于失水的嚴重程度，但在小兒圍術(shù)期輸液時要注意控制單位時間內(nèi)的輸液速度及輸入液量。建議嬰幼兒術(shù)中補液使用微泵控制或選用帶有標記的輸液器，精確計量，防止輸液過量、過快

3)手術(shù)期間，如出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的病癥，如尿量減少、心動過速、輕度低血壓或末梢灌注不良等，應首先考慮擴容治療。

lOml/kg的補液可以糾正1%的失水

4)補充溶液的選擇取決于手術(shù)時間長短和喪失的液量多少

(1)接受短小擇期手術(shù)〔如門診手術(shù)〕的患兒一般情況良好，只存

在較少的液體欠缺，不必輸液糾正

(2)假設手術(shù)時間超過1小時或術(shù)前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈

輸液為宜

(3)術(shù)中所有的體液喪失都應以等張溶液〔林格氏液、復方電解質(zhì)

溶液或生理鹽水〕補充

4．輸液本卷須知1)健康小兒行擇期手術(shù)前無需檢測血清電解質(zhì)2)術(shù)前需要靜脈補液的所有兒童，施行擇期或急診手術(shù)前都需要檢查血清電解質(zhì)3)尿量能較好地提示輸液是否合宜，至少應能維持Iml/(kg.h)的尿量4)收縮壓是反映血容量是否充分的有效指標，必要時可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測5)在嬰幼兒，前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據(jù)6)需要時，應測定血氣、血糖和血細胞比積等5．小兒輸液期間監(jiān)測要點四．圍術(shù)期輸血1．術(shù)前估計1)擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白>lOOg/L〔新生兒140g/L〕，低于此標準，手術(shù)風險增加2)貧血患兒可在糾正貧血或治療后進行擇期手術(shù)，但某些貧血患兒需進行較緊急手術(shù)時，術(shù)前可輸濃縮紅細胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白lOg/L;Iml/kg濃縮紅細胞可使血細胞比積增加1%～1.5%〔血紅蛋白含量：庫血120g/L;濃縮紅細胞240g/L;去除白細胞的洗滌紅細胞280g/L〕3)預計手術(shù)中出血量可能達血容量10%或以上者，術(shù)前應配血型并充分備血。對低血容量及／或術(shù)中可能需大量輸血者，應預先予以中心靜脈置管四．圍術(shù)期輸血2．血容量估計(EBV)了解血容量范圍以及血容量的喪失情況在小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人，如10009的早產(chǎn)兒，失血45ml已相當于其循環(huán)血容量的50%四．圍術(shù)期輸血3．失血量估計1)在小兒，術(shù)中應盡量精確估計失血量，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計法等，并根據(jù)不同手術(shù)性質(zhì)，在測定值上增加10%～30%來估計失血總量2)小兒手術(shù)期間應使用小型吸引瓶，以便于精確計量3)應注意可能存在的體腔內(nèi)〔腹腔、胸腔〕積血4)小嬰兒的某些診斷性操作抽血，可能會造成明顯的失血，應予以限量并評估5)小兒失血量的估計較困難，術(shù)中可使用簡易的方法監(jiān)測紅細胞比積和血紅蛋白水平。心動過速、組織灌注〔毛細血管再充盈時間〕和中心_外周溫差是較可靠的參考體征四．圍術(shù)期輸血4．術(shù)中輸血1)應根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反響等決定是否輸血(1)可將30%作為血細胞比積(Hct)可接受的下限，但Hct隨小兒的病理情況和年齡可有變化(2)如果嬰幼兒在某些疾病狀態(tài)，特別是累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的疾患，可能需較高的Hct，以增強心輸出量的能力和氧合血紅蛋白的能力2)可供輸血參考的幾個根本概念：(1)估計紅細胞數(shù)量(ERCM)-EBV血容量xHct／100(2)可接受的紅細胞喪失量(ARCL)-ERCM-可接受的Hct時的ERCM(3)可接受〔允許〕的失血量(ABL)-EBVx〔患兒Hct-該年齡可接受的Hct〕／患兒Hct或-ARCLx3(4)最大允許失血量(MABL)-EBVx〔患兒Hct-30〕／患兒Hct四．圍術(shù)期輸血3)術(shù)中輸血要點(1)失血量<最大允許失血量MABL的1/3時，可輸注晶體液〔1：3倍失血量〕(2)如失血量>MABL的1/3，可輸注膠體液〔如羥乙基淀粉或5%白蛋白1:1〕(3)當失血量>MA