消化性潰瘍修改版

消化性潰瘍1.概述潰瘍的形成和開展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。約95~99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。2.發(fā)病率消化性潰瘍是一種常見病。流行病學(xué)調(diào)查說明，人口中約有10％在其一生中患過本病。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。但據(jù)較大的胃鏡資料和尸檢資料統(tǒng)計(jì)，兩者的差異并不顯著。3.病因及發(fā)病機(jī)理消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理迄今尚未完全說明。概括起來，本病是胃、十二指腸局部粘膜侵襲〔致潰瘍〕因素和粘膜防御〔粘膜屏障〕因素之間失去平衡所致。近年研究明確,幽門螺桿菌和非甾體類消炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見原因。4.發(fā)病機(jī)理一、幽門螺桿菌感染：〔1〕幽門螺桿菌-胃泌素-胃酸學(xué)說。〔2〕十二指腸胃上皮化生學(xué)說。〔3〕幽門螺桿菌感染減少十二指腸碳酸氫鹽分泌，從而導(dǎo)致黏膜屏障削弱是十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制。二、非甾體類消炎藥：通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病，損害作用包括局部作用和系統(tǒng)作用兩方面。5.發(fā)病機(jī)理三、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素：胃酸—胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中起決定性作用，是潰瘍形成的直接原因。然而，胃酸的這一損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生。6.發(fā)病機(jī)理四、其他因素：〔1〕吸煙?！?〕遺傳?！?〕急性應(yīng)激?！?〕胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。7.病理胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側(cè)及幽門前區(qū)，有時(shí)也可發(fā)生在小彎上端或賁門，偶見于大彎，亦可位于幽門管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。8.典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。潰瘍深度不一。潰瘍進(jìn)一步開展，基底部的血管，特別是動(dòng)脈受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。9.臨床表現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。病癥主要特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。局部患者〔約10~15％〕平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)病癥。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。10.典型病癥慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛特點(diǎn)：①慢性經(jīng)過，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。②周期性：除少數(shù)〔約10~15%〕患者在第一次發(fā)作后不再復(fù)發(fā)，大多數(shù)反復(fù)發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。11.

③節(jié)律性：胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1~2小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2~3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解。空腹痛、夜間痛。12.④部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。假設(shè)潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定。鈍痛、灼痛或劇痛和刺痛等。13.噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等。頻繁嘔吐宿食，提示幽門梗阻。便秘較多見與結(jié)腸功能紊亂有關(guān)。失眠、多汗等植物神經(jīng)功能紊亂病癥。其它胃腸道病癥及全身病癥14.特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)一、復(fù)合潰瘍：指胃十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。幽門梗阻發(fā)生率高。二、幽門管潰瘍：病癥極似十二指腸潰瘍，伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型，餐后立即出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐多見，易出現(xiàn)幽門梗阻。內(nèi)科治療效果差。15.特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)三、球后潰瘍：約占十二指腸潰瘍的5％，疼痛嚴(yán)重、頑固，出血率比一般球部潰瘍高約3倍。四、巨大潰瘍：疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥，大出血及穿孔較常見。五、老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。六、無病癥性潰瘍：老年人多見。16.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。17.內(nèi)鏡下潰瘍分為三期：1、活動(dòng)期〔ActiveStage〕：潰瘍呈園或橢圓形凹陷，底部平整，覆白色或黃白色厚苔，邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中。2、愈合期〔Healingstage〕:潰瘍縮小、變淺，周圍充血水腫紅暈消退，皺襞集中，底部滲出減少，外表為灰白薄苔。3、疤痕期〔ScarringStage〕:底部薄白苔消失，潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮，以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合，以上三種尚可分為A1、A2；H1、H2及S1、S2等亞型。18.內(nèi)鏡下潰瘍胃角中央可見一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經(jīng)兩次病理活檢,確診為良性潰瘍。19.內(nèi)鏡下潰瘍20.內(nèi)鏡下潰瘍21.內(nèi)鏡下潰瘍22.二、X線鋇餐檢查：潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，間接征象特異性有限。三、幽門螺桿菌檢測(cè)：侵入性檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng)。非侵入性檢測(cè)：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢查。四、胃液分析和血清胃泌素測(cè)定。23.診斷依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。消化性潰瘍確實(shí)診，尤其是病癥不典型者，需通過內(nèi)鏡檢查和／或鋇餐X線檢查。24.鑒別診斷胃癌胃泌素瘤25.表2－3－1胃潰瘍與胃癌潰瘍的鑒別

胃潰瘍胃癌年齡青中年居多多見于中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)周期性節(jié)律性胃痛

食欲一般良好全身表現(xiàn)輕呈進(jìn)行性發(fā)展

食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血可陽性，治療后陰轉(zhuǎn)持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱停珶o真性缺乏缺酸者較多X線鋇餐檢查龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合癥龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡檢查潰瘍圓呈橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤(rùn)而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血內(nèi)科治療反應(yīng)良好差26.胃泌素瘤亦稱Zolinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致。特點(diǎn)：高胃泌素血癥、高胃酸分泌和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。診斷要點(diǎn)：①根底胃酸常>15mmol/h，BAO／MAO>60％；②胃鏡或X線檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。③難治性潰瘍。④伴腹瀉。⑤血清胃泌素＞500ng/L〔正常＜100ng/L〕。27.并發(fā)癥1、出血2、穿孔3、幽門梗阻4、癌變28.治療治療的目的：消除病癥，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。針對(duì)病因治療如鏟除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。29.一、一般治療防止發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因。禁用非甾體抗炎藥。精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)可用安定藥等。戒酒及戒煙。30.二、藥物治療〔一〕抑制胃酸藥物1、H2受體拮抗劑2、質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕〔二〕保護(hù)胃黏膜藥物31.三、鏟除幽門螺旋桿菌治療鏟除幽門螺旋桿菌治療：推薦以PPI或膠體鉍為根底加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。鏟除幽門螺旋桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?。鏟除幽門螺旋桿菌治療后復(fù)查：應(yīng)在鏟除幽門螺旋桿菌治療結(jié)束后至少四周后進(jìn)行。32.四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防1、停用或換用對(duì)黏膜損傷少的NSAID。2、對(duì)停用NSAID者，可給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療。3、對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療。33.五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防有效鏟除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID。需長(zhǎng)程維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)：〔1〕不能停用NSAID者?！?〕幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未被鏟除。〔3〕幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染雖被鏟除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡、有嚴(yán)重伴隨病患者?！?〕幽門螺桿菌陰性的潰瘍。34.六、外科手術(shù)指征1、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效。2、急性穿孔3、瘢痕性幽門梗阻4、胃潰瘍疑有癌變5、正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。35.預(yù)后由于內(nèi)科有效治療的進(jìn)展，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至1%以下。死亡的主要原因是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。36.思考題男,40歲,主訴:右上腹痛3月，加重1周。現(xiàn)病史:患者在3月前感上腹疼痛。疼痛呈間歇性,鈍痛。饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食后可以緩解。近1周來疼痛加重。既往史:有反復(fù)發(fā)作的上腹部不適6年,無黑便及嘔血史。檢查:T36.5℃,P72次/分,BP120mmHg/70mmHg。營養(yǎng)發(fā)育中等,神志清楚,右側(cè)