心臟瓣膜病個案

瓣膜置換

心外科1編輯ppt心臟瓣膜病由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)〔包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌〕的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全2編輯ppt心臟瓣膜病按病因分類：風(fēng)濕性、先天性、老年退行性、相對性按受累部位、類型分：

二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全聯(lián)合瓣膜病3編輯ppt二尖瓣狹窄

MitralStenosis4編輯ppt病因和病理二尖瓣狹窄最常見病因為風(fēng)濕熱2/3為女性半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史急性風(fēng)濕熱后2年始形成明顯狹窄常合并二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣病變主要病理改變：瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索單獨(dú)或聯(lián)合受累：增厚、粘連、融合、攣縮、鈣化左房擴(kuò)大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，血栓形成、肺血管床閉塞5編輯pptMS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響瓣口面積(cm2)跨瓣壓差(mmHg)左房壓(mmHg)正常4~6無輕度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<120256編輯ppt病理生理二尖瓣狹窄左房室跨瓣壓差增加左心房壓增高，左房擴(kuò)大肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高肺動脈高壓右心室擴(kuò)張及右心衰竭繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全7編輯ppt癥狀二尖瓣狹窄中度狹窄時開始出現(xiàn)明顯病癥呼吸困難勞力性呼吸困難→靜息呼吸困難→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難→急性肺水腫咯血大咯血—肺靜脈壓驟升，支氣管靜脈破裂血絲痰—夜間陣發(fā)性呼吸困難粉紅色泡沫痰—急性肺水腫咳嗽聲嘶—左喉返神經(jīng)受壓8編輯ppt體征二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。瓣葉柔軟—第一心音亢進(jìn)及開瓣音瓣葉僵硬—第一心音減弱，開瓣音消失肺動脈高壓及右室擴(kuò)大的體征

P2亢進(jìn)、右室抬舉樣搏動、GrahamSteell雜音—肺動脈擴(kuò)張胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音

—相對三尖瓣關(guān)閉不全9編輯ppt輔助檢查二尖瓣狹窄X線檢查

左房、右室增大征象肺動脈高壓、肺淤血征象心電圖

二尖瓣型P波右心室肥厚10編輯ppt輔助檢查-MS超聲心動圖

M型：EF斜率下降，后葉前向移動二維：顯示瓣膜形態(tài)、活動度 測定瓣口面積多普勒超聲：測定跨瓣壓差心導(dǎo)管檢查：測定跨瓣壓差，明確狹窄程度11編輯ppt治療二尖瓣狹窄一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防感染防止勞累、輸液過快、限制鈉鹽、糾正貧血等并發(fā)癥處理介入及手術(shù)治療中度狹窄伴有病癥，或出現(xiàn)肺動脈高壓時進(jìn)行12編輯ppt根本治療-介入及手術(shù)治療MS經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)單純二尖瓣狹窄首選適于瓣葉活動度好者并發(fā)癥：二尖瓣關(guān)閉不全、腦栓塞、左房穿孔等外科手術(shù)閉式別離術(shù)：已少用直視別離術(shù)：鈣化、有左房血栓、腱索乳頭肌受累者人工瓣膜置換術(shù)：嚴(yán)重瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)鈣化畸形者合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者13編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence14編輯ppt病因和病理二尖瓣關(guān)閉不全慢性風(fēng)心病二尖瓣脫垂冠心病腱索斷裂二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化感染性心內(nèi)膜炎左室顯著擴(kuò)大其他急性腱索斷裂〔感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死〕二尖瓣創(chuàng)傷其他15編輯ppt病理生理二尖瓣關(guān)閉不全急性：左房左室容量負(fù)荷增加，代償擴(kuò)張能力有限；左房壓及左室壓升高， 肺淤血/水腫；左室心搏量減少慢性：左室舒張末容積代償增大，左房擴(kuò)大，左房壓及左室舒張末壓增加不明顯，早期不出現(xiàn)肺淤血代償期心搏量正常，晚期左心衰竭，導(dǎo)致肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。16編輯ppt癥狀二尖瓣關(guān)閉不全急性輕度反流—輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重反流—急性左心衰，肺水腫或心源性休克慢性輕度反流—可終生無病癥嚴(yán)重反流—心排血量減少，疲乏無力等，呼吸困難較晚出現(xiàn)17編輯ppt體征急性

心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響18編輯ppt體征慢性1.心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位2.心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音3.心臟雜音風(fēng)心病者〔前葉異常者〕可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)19編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)20編輯ppt輔助檢查二尖瓣關(guān)閉不全超聲心動圖：脈沖多普勒及彩色多普勒顯像：于左心房探及收縮期高速血流，半定量反流程度二維超聲：顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征，有助明確病因心室造影21編輯ppt輔助檢查X線：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心電圖：慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全見左房增大22編輯ppt治療二尖瓣關(guān)閉不全急性：內(nèi)科治療：應(yīng)用硝普鈉、利尿劑減低心臟前后負(fù)荷，降低肺靜脈壓，增加心排血量，爭取手術(shù)時機(jī)外科治療：根本措施23編輯ppt治療二尖瓣關(guān)閉不全慢性內(nèi)科治療：無病癥、心功能正常者不需治療，定期隨訪預(yù)防感染、風(fēng)濕熱治療房顫、預(yù)防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿劑、洋地黃外科治療：人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣修復(fù)術(shù)24編輯ppt主動脈瓣狹窄AorticStenosis25編輯ppt病因和病理

AS風(fēng)心?。欢喟殛P(guān)閉不全和二尖瓣病變先天畸形：二葉畸形等老年退行性鈣化性主動脈瓣狹窄其他26編輯ppt27編輯ppt病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收縮壓升高，跨瓣壓差顯著左心室代償肥厚左室舒張末壓增加，左房肥厚晚期出現(xiàn)左室舒張末容量增加，左室衰竭嚴(yán)重AS引起心肌缺血28編輯ppt癥狀A(yù)S出現(xiàn)較晚，一旦出現(xiàn)那么病情惡化快、預(yù)后差呼吸困難： 勞力性，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、急性肺水腫心絞痛：心肌缺血、冠脈開口阻塞、合并冠心病暈厥： 運(yùn)動時外周血管擴(kuò)張，心肌缺血加重，心排血量減少心律失常29編輯ppt體征

AS抬舉性心尖搏動S1正常A2減弱或消失S4主動脈噴射音雜音：主動脈區(qū)吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型收縮期噴射樣雜音，向頸部，胸骨下緣、心尖傳導(dǎo)，常伴震顫細(xì)遲脈30編輯ppt輔助檢查

ASX線：主動脈型心心電圖：左室肥厚伴ST-T改變傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性心律失常超聲心動圖：二維超聲判定瓣膜異常，幫助病因診斷多普勒測定跨瓣血流，計算跨瓣壓差及瓣口面積心導(dǎo)管檢查：

測定左心室-主動脈收縮期峰壓差平均壓差>50mmHg,或峰壓差>70mmHg為重度狹窄31編輯ppt治療

AS內(nèi)科治療無病癥者隨診對癥治療心衰時禁用動脈擴(kuò)張劑，慎用利尿劑外科治療重度狹窄患者出現(xiàn)病癥或心臟進(jìn)行性增大應(yīng)及時行人工瓣膜置換術(shù)32編輯ppt主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticincompetence33編輯ppt病因和病理

AR主動脈瓣疾病風(fēng)心病感染性心內(nèi)膜炎先天畸形粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎主動脈根部擴(kuò)張梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強(qiáng)直性脊柱炎嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化34編輯ppt病理生理

AR左室舒張末容積增加，心搏量增加左室擴(kuò)張晚期出現(xiàn)左心衰竭心肌缺血35編輯ppt臨床表現(xiàn)

AR病癥：心搏量增加病癥晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)心絞痛體征：脈壓增加—周圍血管征〔+〕雜音：*高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音主動脈瓣損害者，在胸骨左中下緣明顯升主動脈擴(kuò)張者，在胸骨右上緣明顯*心底部收縮期噴射樣雜音*Austin-Flint雜音36編輯ppt輔助檢查

ARX線：心影大小正常〔急〕，左室擴(kuò)大ECG：無特異改變超聲心動圖：多普勒超聲探測舒張期主動脈瓣左室側(cè)射流，判定反流。主動脈造影磁共振顯像37編輯ppt治療AR內(nèi)科治療：預(yù)防感染、改善心功能，治療并發(fā)癥外科治療：慢性者：有病癥及左心功能不全者及時行人工瓣膜置換術(shù)主動脈根部擴(kuò)大者行主動脈根部帶瓣血管移植術(shù)急性者：手術(shù)更積極38編輯ppt三尖瓣和肺動脈瓣疾病39編輯ppt三尖瓣狹窄常見于風(fēng)心病，較少單獨(dú)存在右房壓升高，右室心排量減少，體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)疲乏、腹脹等，可并發(fā)房顫及肺栓塞胸骨左緣4、5肋間舒張期隆隆樣雜音，吸氣時增強(qiáng)UCG檢查可確診40編輯ppt三尖瓣關(guān)閉不全多為功能性三尖瓣關(guān)閉不全，常繼發(fā)于合并肺動脈高壓的疾病，由右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張引起。右房增大，右室增大，體循環(huán)高壓，右心衰竭胸骨左下緣、劍突區(qū)或心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音繼發(fā)性者可同時行瓣環(huán)成型術(shù)41編輯ppt肺動脈瓣關(guān)閉不全最常見病因為繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴(kuò)張，瓣環(huán)擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)被原發(fā)病表現(xiàn)掩蓋胸骨左緣2肋間可及肺動脈收縮期搏動及收縮期噴射音GrahamSteell雜音：有時難與主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。治療以原發(fā)病為主。42編輯ppt

多瓣膜病Multivalvularheartdisease43編輯ppt病因多瓣膜病一種疾病同時損害幾個瓣膜：如風(fēng)心病一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受損

如：MS致TR、PR不同疾病分別導(dǎo)致不同瓣膜損害：少見44編輯ppt病理生理多瓣膜病嚴(yán)重?fù)p害掩蓋輕損害近端瓣膜損害較顯著總的血流動力學(xué)異常更加明顯45編輯ppt常見多瓣膜病MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR有時掩蓋并存疾病手術(shù)治療為主要措施，風(fēng)險較高，術(shù)前詳細(xì)檢查，全面考慮手術(shù)方案46編輯ppt瓣膜置換術(shù)前護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)前護(hù)理，并向患者及家屬說明抗凝知識及其重要意義。47編輯ppt瓣膜置換術(shù)后護(hù)理同體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后護(hù)理。特別重視術(shù)后早期心律失常的預(yù)防。感染的護(hù)理：術(shù)后正確、合理的使用抗生素。48編輯ppt瓣膜置換術(shù)后護(hù)理抗凝護(hù)理：術(shù)后第3d晨測凝血酶原時間，要求凝血酶原時間維持在正常值1.5—2倍。置換機(jī)械瓣膜患者必須終身服用抗凝藥物，需注意以下幾點(diǎn)：(1)住院期間護(hù)士應(yīng)將每日的凝血酶原時間及口服華法林劑量記錄下來，同時讓患者自備記錄小本子以利找出用藥規(guī)律，并讓患者試行自服，使其養(yǎng)成習(xí)慣并終身記錄。(2)口服華法林要掌握定時定量，藥量準(zhǔn)確原那么。(3)注意抗凝過量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙齦出血、大便隱血等現(xiàn)象，假設(shè)出現(xiàn)上述病癥，一般要減量或停藥1d。(4)觀察有無血栓形成，注意患者的神志，四肢活動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便調(diào)整抗凝藥物的劑量。49編輯ppt健康指導(dǎo)按時定量服用華法林抗凝藥物。定期隨訪出院后每2周來院門診1次，3個月后每4周1次；假設(shè)凝血酶原時間不穩(wěn)定，仍應(yīng)每周1—2次測定凝血酶原時間。休息出院后休息半年，防止活動量過大和勞累。但可逐步增加活動量。飲食注意營養(yǎng)。按醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿藥物。防止服用影響凝血酶原時間的藥物50編輯ppt

病例介紹姓名：X550床性別：王璽年齡：63歲住院號：2021052788入院時間：2021-10-08入院診斷：風(fēng)心病患者因活動后胸悶氣急20余年，加重4年入院，心臟超聲示：二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于10-16在全麻體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)，術(shù)后進(jìn)ICU監(jiān)護(hù)，順利脫機(jī)拔管后10-17轉(zhuǎn)入我科，術(shù)后主要治療：特級護(hù)理，病重，半流質(zhì)，心電監(jiān)護(hù)，胸腔閉式引流，心包引流，吸氧，深靜脈置管保存，保存導(dǎo)尿，記24小時尿量，抗炎化痰、強(qiáng)心、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌治療。51編輯ppt護(hù)理方案〔一〕恐懼[護(hù)理目標(biāo)]病人及家屬能運(yùn)用應(yīng)對機(jī)制，主訴恐懼感減輕。[護(hù)理措施]1、鼓勵病人及家屬說出恐懼的原因，給予適當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，答復(fù)其提出的疑問，給予適當(dāng)?shù)钠桨脖ＷC。2、告訴家屬手術(shù)完畢，和術(shù)中順利、平安的一般情況。3、撫慰病人及家屬，穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力。4、幫助病人進(jìn)行交流，了解其需要，盡可能滿足。5、告訴每天的康復(fù)情況。盡早開始術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。52編輯ppt護(hù)理方案〔二〕知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備知識[護(hù)理目標(biāo)]1、家屬能說出術(shù)前準(zhǔn)備的意義。2、能積極配合作好各項術(shù)前準(zhǔn)備。[護(hù)理措施]1、評估病人知識缺乏的程度和接受能力，及時給以必要的幫助。2、向病人及家屬解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義，使病人能積極配合。3、加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理，保證病人以穩(wěn)定良好的狀態(tài)迎接手術(shù)。4、觀察病人的情緒反響，檢查各項術(shù)前的準(zhǔn)備工作完成情況。53編輯ppt護(hù)理方案〔三〕心輸出量減少[護(hù)理目標(biāo)]病人維持正常的心輸出量，維持主要器官的灌注[護(hù)理措施]1、給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密檢測生命體征變化，如皮膚發(fā)白、出汗、血壓下降、尿量減少、心動過速、脈搏細(xì)速，及時匯報醫(yī)生處理。2、保持病人平安舒適，勿煩躁，注意休息，減少耗氧。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確應(yīng)用強(qiáng)心藥物。4、每小時測量尿量一次，如成人每小時尿量〈30毫升，兒童每小時〈20毫升，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。5、定期檢查外周循環(huán)灌注情況，脈搏，皮膚溫度和色澤6、注意聽診心臟，觀察心律有無異常。7、觀察神志變化，有無煩躁不安。54編輯ppt護(hù)理方案〔四〕呼吸功能受損[護(hù)理目標(biāo)]病人保持良好的呼吸功能。[護(hù)理措施]1、觀察呼吸深度，呼吸頻率，胸部起伏程度，皮膚顏色，動脈血色，以判斷有無不張，胸腔積液氣胸。2、觀察胸腔引流通暢情況和引流物質(zhì)及量，術(shù)后8小時內(nèi)每15-20分?jǐn)D壓胸部一次。3、每2小時翻身，叩背一次。4、鼓勵病人咳嗽，深呼吸，每2小時一次，必要時作深部氣管吸痰。5、霧化吸人每日二次。6、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，減輕恐懼，降低心肌耗氧。55編輯ppt護(hù)理方案〔五〕呼吸模式的改變[護(hù)理目標(biāo)]1、患者能適應(yīng)呼吸機(jī)的呼吸模式。[護(hù)理措施]1、妥善固定插管，記錄插管長度，嚴(yán)密觀察其他是否移位，防止管道扭曲、脫落。2、適當(dāng)約束病人并解釋原因。3、遵醫(yī)囑給予肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，以減輕病人呼吸做功和心肌做功。4、必要時吸痰，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，保持呼吸道濕化。5、吸痰前后，應(yīng)給予病人過度通氣，高濃度吸氧。6、假設(shè)病人害怕呼吸機(jī)，給予心理支持，降低恐懼感。7、指導(dǎo)病人如何表達(dá)在使用呼吸機(jī)期間的感受。56編輯ppt護(hù)理方案〔六〕潛在體液缺乏[護(hù)理目標(biāo)]病人維持充足的循環(huán)血量，能夠滿足機(jī)體代謝需要。[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密監(jiān)測低血容量的病癥體癥，包括：血壓下降，心率加快，中心靜脈壓下降和尿量減少。2、準(zhǔn)確記錄出入量，每8小時計算一次，如出入不平衡，及時與醫(yī)生聯(lián)系。3、了解術(shù)中失血情況，評估引流情況，如術(shù)中出血多，引流量增多，及時輸血。4、遵醫(yī)囑給予止血劑，血制品。5、術(shù)后1-2天內(nèi)輸液速度為1-1.5ml/h/kg,根據(jù)中心靜脈壓的變化和尿量的多少而增減。57編輯ppt護(hù)理方案〔七〕潛在出血[護(hù)理目標(biāo)]及時發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，及時處理。[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密監(jiān)測出血現(xiàn)象：血壓下降，煩躁不安，脈率加快，四肢厥冷。2、觀察切口有無大量滲血，胸腔引流液的性質(zhì)和量，如成人每小時超過150ml,或小兒超過5ml/kg,立即報告。3、監(jiān)測血小板，血紅蛋白，出凝血時間，凝血酶原時間。4、按醫(yī)囑輸全血，血漿或成分輸血，給予止血劑應(yīng)用。58編輯ppt護(hù)理方案〔八〕潛在感染[護(hù)理目標(biāo)]住院期間感染的危險因素降至最低[護(hù)理措施]1、術(shù)前講解有效咳嗽的重要性，并指導(dǎo)訓(xùn)練，掌握有效咳嗽的方法。2、術(shù)后予有效半臥位