心功能不全講義

心功能不全傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟做功不正常而使心排血量缺乏以滿足全身代謝對(duì)血流的需要，即稱為心功能不全。近年來(lái)強(qiáng)調(diào)心臟作功不正常除引起血流動(dòng)力學(xué)改變外，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反響，因而有心功能不全綜合征群或心力衰竭綜合征群之稱。1編輯ppt一、急性心功能不全病因：1、急性彌漫性心肌損害2、急性的機(jī)械性阻塞3、急起的心臟容量負(fù)荷增加4、急起的心室舒張受限制5、嚴(yán)重的心律失常2編輯ppt二、臨床表現(xiàn)1、昏厥：心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性昏厥?；柝拾l(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿—斯綜合征〔Adams—Stokessyndrome〕。主要見(jiàn)于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。3編輯ppt二、臨床表現(xiàn)2、休克：由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量缺乏而引起的休克，稱為心源性休克。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，體循環(huán)靜脈淤血，如靜脈壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。4編輯ppt二、臨床表現(xiàn)3、急性肺水腫：為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然、嚴(yán)重氣急；每分鐘呼吸可達(dá)30～40次端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，?？┏雠菽瓨犹?，嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液；心率、脈搏增快；兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音；心尖部可聽(tīng)到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋；X線片可見(jiàn)典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展。4、心臟驟停：為嚴(yán)重心功能不全的表現(xiàn)。5編輯ppt三、診斷和鑒別診斷根據(jù)典型病癥和體征，診斷急性心功能不全并不困難，主要應(yīng)與其他原因〔特別是血管功能不全〕引起的昏厥、休克和肺水腫相鑒別?；柝十?dāng)時(shí)，心率、心律無(wú)明顯過(guò)緩、過(guò)速、不齊或暫停，又無(wú)引起急性心功能不全的心臟病根底的，可以排除心源性昏厥。6編輯ppt四、治療1、心源性昏厥發(fā)作的治療：昏厥發(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，?？删徑?。由于房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞者，改變體位可緩解。由嚴(yán)重心律失常引起者，應(yīng)迅速控制心律失常。徹底治療在于除去病因。2、心源性休克的治療：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管收縮藥、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、防止腦缺血和保護(hù)腎功能。7編輯ppt四、治療3、急性肺水腫的治療：治療原那么：①降低左房壓和〔或〕左室充盈壓；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。⑴使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。⑵給氧：面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過(guò)增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時(shí)靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。但肺泡內(nèi)壓力過(guò)高可能影響右心室搏出量，引起心搏量減少，血壓降低。⑶鎮(zhèn)靜：靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排量。8編輯ppt四、治療⑷舌下或靜脈注射硝酸甘油可迅速降低肺楔壓或左房壓，緩解病癥的效果很顯著，但有可能引起低血壓。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0.3mg，5分鐘后復(fù)查血壓，再給0.3～0.6mg，5分鐘后再?gòu)?fù)查血壓。收縮壓低至90mmHg，應(yīng)停止給藥。靜脈注射硝酸甘油的起始量為10ug/min，在血壓測(cè)定檢測(cè)下，每5分鐘增加5～10ug/min，直至病癥緩解或收縮壓降至90mmHg.繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用。9編輯ppt四、治療⑸靜脈注射速尿40mg(y以50%葡萄糖液稀釋)：在利尿作用開(kāi)始前即可通過(guò)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難病癥。給藥后15～30分鐘尿量開(kāi)始增多，60分鐘達(dá)頂峰，大量利尿減少血容量，可進(jìn)一步使左房壓下降。對(duì)血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗死或主動(dòng)脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用。10編輯ppt四、治療⑹其他輔助治療：①靜脈注射氨茶堿0.25g〔50%葡萄糖40ml稀釋，15～20分鐘注完〕可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管降低肺動(dòng)脈和左房壓。②洋地黃制劑對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。靜脈注射西地蘭0.6mg或地高辛0.5～0.75mg。③高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普納，可迅速有效減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。用法每分鐘15～20ug開(kāi)始，每5分鐘增加5～10ug/min，直至病癥緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐漸減量、停藥。突然停藥可引起反跳。④伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺每分鐘2～10ug/Kg,保持收縮壓在100mmHg，再進(jìn)行血管藥物治療。⑤靜脈穿刺放血300～500ml，可用于上述治療無(wú)效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫。11編輯ppt慢性心功能不全充血性心力衰竭12編輯ppt慢性心功能不全〔充血性心力衰竭〕一、病因：成人充血性心力衰竭的最常見(jiàn)病因?yàn)楣谛牟?、高血壓性心臟病、瓣膜病、心肌病和肺源性心臟病。其他較常見(jiàn)的病因有心肌炎、腎炎、先天性心臟病。較少見(jiàn)的易被無(wú)視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)與減退、貧血、腳氣病、動(dòng)靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結(jié)締組織病、高山病及少見(jiàn)的內(nèi)分泌病等。13編輯ppt慢性心功能不全二、臨床表現(xiàn)：充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血〞,其次是周圍組織灌注缺乏。臨床上習(xí)慣于按心力衰竭開(kāi)始發(fā)生于哪一側(cè)和充血主要表現(xiàn)的部位，將心力衰竭分為左側(cè)心力衰竭、右側(cè)心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭開(kāi)始發(fā)生在左側(cè)心臟和以肺充血為主的稱為左側(cè)心力衰竭；開(kāi)始發(fā)生在右側(cè)心臟并以肝、腎等器官和周圍靜脈淤血為主的，稱為右側(cè)心力衰竭。兩者同時(shí)存在的稱為全心衰竭。14編輯ppt慢性心功能不全1、病癥：〔1〕呼吸困難：是左側(cè)心力衰竭最主要的病癥。有以下不同表現(xiàn)形式。①勞力性呼吸困難：開(kāi)始僅在劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)后出現(xiàn)呼吸急促，可逐漸開(kāi)展到更輕的活動(dòng)或體力勞動(dòng)后、甚至休息時(shí)，也發(fā)生呼吸困難。②端坐呼吸：一種由于平臥時(shí)極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。最嚴(yán)重時(shí)即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴(yán)重的呼吸困難。15編輯ppt慢性心功能不全病癥③陣發(fā)性夜間呼吸困難：又滿意源性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表現(xiàn)。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2小時(shí)后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰，甚至開(kāi)展成急性肺水腫。④急性肺水腫急性肺水腫的表現(xiàn)與急性左心功能不全相同。16編輯ppt慢性心功能不全病癥〔2〕倦怠、乏力〔3〕陳—施呼吸〔Cheyne—respiration〕見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良。呼吸有節(jié)律地由暫停逐漸加快、加深，再逐漸減慢、變淺，直到再停。發(fā)生機(jī)理是心力衰竭時(shí)腦部缺血缺氧，呼吸中樞敏感性降低，呼吸減弱，二氧化碳儲(chǔ)留到一定量時(shí)方能興奮呼吸中樞，使呼吸增快、加深。隨著二氧化碳的排出，呼吸中樞又逐漸轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，呼吸又減弱直至?xí)和！?7編輯ppt慢性心功能不全2、體征〔1〕原有心臟病的體征〔2〕左心室增大心尖搏動(dòng)向左下移位，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最具診斷價(jià)值?！?〕交替脈〔4〕肺部羅音：兩側(cè)肺內(nèi)幕濕羅音至今仍被認(rèn)為是左側(cè)心力衰竭的重要體征之一。陣發(fā)性呼吸困難或急性肺水腫時(shí)可有粗大濕羅音，布滿兩肺，并可伴有哮鳴音?！?〕胸水〔6〕早期X線檢查：急性肺水腫時(shí)可見(jiàn)自肺門向肺野中部及周圍的扇形云霧狀陰影。慢性左側(cè)心力衰竭還可有葉間胸膜增厚，心影可擴(kuò)大。18編輯ppt右側(cè)心力衰竭二、右側(cè)心力衰竭：多由左側(cè)心力衰竭引起。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。1、病癥：主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長(zhǎng)期消化道淤血引起食欲不振、惡心、嘔吐等；腎臟淤血引起尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝淤血引起上腹飽脹、甚至劇烈腹痛，長(zhǎng)期肝淤血可以引起黃疸、心源性肝硬化。19編輯ppt右側(cè)心力衰竭2、體征：〔1〕原有心臟病的體征〔2〕心臟增大：以右心室增大為主者可伴有心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)。心率增快，局部患者可在胸骨左緣相當(dāng)于右心室外表處聽(tīng)到舒張?jiān)缙诒捡R律。右心室明顯增大可形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生三尖瓣區(qū)收縮期雜音，吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)?！?〕靜脈充血：頸外靜脈充盈為右側(cè)心力衰竭的早期表現(xiàn)?！?〕肝腫大和壓痛：長(zhǎng)期慢性右側(cè)心力衰竭引起心源性肝硬化時(shí)，肝捫診質(zhì)地較硬，壓痛可不明顯，常伴黃疸、腹水及慢性肝功能損害?！?〕下垂性水腫：水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂局部，起床活動(dòng)者以腳、踝內(nèi)測(cè)和脛前較明顯，仰臥者骶部水腫，側(cè)臥者臥側(cè)肢體水腫明顯。〔6〕胸水和腹水 〔7〕心包積液〔8〕紫紺〔9〕晚期患者可有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。20編輯ppt左側(cè)心力衰竭三、診斷左側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和肺循環(huán)充血的表現(xiàn)，右側(cè)心力衰竭的診斷依據(jù)為原有心臟病的體征和體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，且患者大多有左側(cè)心力衰竭的病史。勞力性氣促和陣發(fā)性夜間呼吸困難是左側(cè)心力衰竭的早期病癥。頸靜脈充盈和肝腫大是右側(cè)心力衰竭的早期病癥。心力衰竭引起的濕羅音大多為雙側(cè)對(duì)稱性的，偶見(jiàn)于單側(cè)，或僅有哮鳴音。21編輯ppt左側(cè)心力衰竭四、并發(fā)癥血流緩慢和長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，繼而發(fā)生肺栓塞和肺堵塞。左、右心腔內(nèi)附壁血栓可分別引起體和肺動(dòng)脈栓塞。長(zhǎng)期臥床患者特別是有肺水腫者極易并發(fā)呼吸道感染，特別是支氣管肺炎。22編輯ppt左側(cè)心力衰竭治療〔一〕心力衰竭的一般治療原那么為減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力和減輕水、鈉潴留?！捕硿p輕心臟負(fù)荷：包括減少體力活動(dòng)和精神負(fù)擔(dān)?！踩忱騽┑膽?yīng)用：常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑。23編輯ppt左側(cè)心力衰竭合理應(yīng)用利尿劑：1、利尿劑適用于有左或右心室充盈壓增高表現(xiàn)的病人。2、急性心力衰竭伴肺水腫時(shí)，靜脈推注袢利尿劑〔速尿〕是首選治療措施，其靜脈擴(kuò)張作用可迅速減輕前負(fù)荷，使病癥在利尿作用出現(xiàn)前幾有所減輕。3、輕度心力衰竭病人應(yīng)用噻嗪類利尿劑?？色@得滿意療效，中度以上病人多需要應(yīng)用袢利尿劑，連續(xù)利尿應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥。4、重度心力衰竭或伴腎功能不全的病人，宜選用袢利尿劑。5、頑固性水腫可試用利尿劑聯(lián)合治療。24編輯ppt左側(cè)心力衰竭利尿劑治療引起的并發(fā)癥：1、低鉀血癥：多見(jiàn)于噻嗪類和袢利尿劑連續(xù)應(yīng)用或大量利尿后。2、低鈉血癥：多見(jiàn)于大量利尿同時(shí)嚴(yán)格限制Na+攝入的病人，可并發(fā)失水和酸中毒。3、代謝性堿中毒：利尿時(shí)注意補(bǔ)充適量氯化鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑，可防止其發(fā)生。4、低血容量：5、高尿酸血癥：長(zhǎng)期服用噻嗪類和袢利尿劑的常見(jiàn)并發(fā)癥。病人大多無(wú)痛風(fēng)表現(xiàn)。6、高脂血癥：多見(jiàn)于長(zhǎng)期連續(xù)服用噻嗪類利尿劑的病人。血總膽固醇與低密度自蛋白膽固醇增高。7、糖耐量降低：主要見(jiàn)于長(zhǎng)期服用噻嗪類利尿劑的病人，尤其是隱性糖尿病者。8、耳聾：見(jiàn)于大劑量袢利尿劑應(yīng)用時(shí)，大多可逆。9、內(nèi)分泌失調(diào)25編輯ppt〔四〕正肌力藥物1、洋地黃糖甙類⑴合理應(yīng)用：洋地黃作為首選藥物的適應(yīng)癥是：以收縮功能不全為主，伴心臟明顯擴(kuò)大，室性奔馬律，呈竇性心動(dòng)過(guò)速或室上性快速心律失常的嚴(yán)重慢性心力衰竭。⑵以下情況慎用洋地黃：①急性心肌梗死早期出現(xiàn)心力衰竭者，大多不主張應(yīng)用洋地黃，除非合并房顫等室上性快速心律失常及〔或〕心臟擴(kuò)大。②肺心病伴急性呼吸功能不全者，除非伴房顫或快速室上性心律失常。③嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴竇性心律而發(fā)生肺水腫者。④肥厚型梗阻性心肌病有“舒張不全與收縮過(guò)度〞的特點(diǎn)，并發(fā)心力衰竭時(shí)，洋地黃不僅不能改善舒張功能，可使收縮加強(qiáng)，加重左室流出道的梗阻，使病情惡化。⑶禁忌癥：①洋地黃過(guò)量或中毒；②肥厚型梗阻性心肌病；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速。26編輯ppt⑷給藥方法：以往給兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑的患者用藥時(shí)，強(qiáng)調(diào)必須首先給以“洋地黃化〞或“飽和量〞，現(xiàn)在已證實(shí)，洋地黃的療效與劑量呈線性相關(guān)經(jīng)過(guò)5個(gè)半衰期，血漿濃度也可到達(dá)穩(wěn)定的治療水平，與先給負(fù)荷量繼以維持量所到達(dá)的血漿濃度相同。可見(jiàn)除急性情況需要在5個(gè)半衰期以前獲得療效者外，一般每日給予維持量即可。為使洋地黃制劑較早出現(xiàn)療效，負(fù)荷量可分次給予。兩周內(nèi)用過(guò)洋地黃毒甙、洋地黃葉或三日內(nèi)用過(guò)地高辛的，一般不用負(fù)荷量；但如病情需要，可小劑量分次給藥。對(duì)左側(cè)心力衰竭和快速心室率的房性心律失?！舶榛虿话樾牧λソ摺郴颊?，宜將負(fù)荷量一次給予；而對(duì)急性心肌堵塞、急性心肌炎、肺心病、粘液性水腫或貧血等引起的心力衰竭，負(fù)荷量不宜過(guò)大，應(yīng)分次給予。腎功能不全者禁用負(fù)荷量。27編輯ppt維持量可用于負(fù)荷量后維持血漿藥物濃度，或一開(kāi)始即以維持量逐步建立血漿洋地黃治療濃度。心電圖有助于判斷洋地黃用量缺乏或過(guò)量。房顫或房撲伴心室率增快超過(guò)100次的，大多表示洋地黃量缺乏；心室率規(guī)那么、交接處心率或心動(dòng)過(guò)速，或有多源性早搏呈二聯(lián)率的，那么表示洋地黃中毒；休息時(shí)心室率每分鐘60～70次，運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)90次的，表示維持量適當(dāng)。對(duì)病情危重而一時(shí)難以判斷是用量缺乏還是過(guò)量的患者，可在嚴(yán)密觀察下試用0.2mg靜脈注射，仔細(xì)觀察用藥后反響，1～2小時(shí)后用量缺乏的患者可見(jiàn)療效，而足量的患者那么可能出現(xiàn)中毒表現(xiàn)。28編輯ppt左側(cè)心力衰竭⑸毒性反響常見(jiàn)的洋地黃中毒表現(xiàn)有：①胃腸道反響：心力衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)或增加洋地黃劑量過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道反響，排除其它藥物影響后，應(yīng)考慮為洋地黃中毒反響。②心律失常：服用洋地黃過(guò)程中心律突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有頭痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯(cuò)亂。④視覺(jué)改變：可出現(xiàn)黃視或綠視。29編輯ppt左側(cè)心力衰竭洋地黃中毒的處理：立即停用洋地黃藥物，輕度毒性反響停藥后可自行緩解。特殊藥物治療包括：①苯妥英鈉：是治療洋地黃中毒所引起的各種早搏和快速心律失常最平安有效的藥物。作用快速，副作用少。室速時(shí)，苯妥英鈉更為適用。首劑125～250mg〔加注射用水20ml稀釋〕靜脈注射，2～3分鐘注完。無(wú)效時(shí)可每5～10分鐘靜脈注射100mg，共2～3次。靜脈給藥使心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后，可每6小時(shí)口服50～100mg,維持2～3日。②鉀鹽：口服多用于治療偶發(fā)室早，常用劑量每日3～4g，分次服用。靜脈滴注常用于治療頻發(fā)室早〔特別是多源性早搏呈二聯(lián)律時(shí)〕和各種房性快速心律失常。一般以1g氯化鉀參加5%葡萄糖液300ml中，2～3小