著眼餐后血糖++全面心臟保護科室會1

著眼餐后血糖全面心臟保護目錄血糖管理——心血管疾病綜合管理的重要組成餐后血糖——心血管疾病患者血糖管理的關鍵阿卡波糖——降低餐后血糖，全面心臟保護我國心血管疾病患者大多伴有糖代謝異常中華內分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.Heart201197:A97中華醫(yī)學雜志2006年6月27日第86卷第24期n=4719n=533n=3513患者比例復旦大學附屬中山醫(yī)院研究冠心病人群高血壓人群冠脈造影人群123LANCET上針對幾項大型研究的薈萃分析：

降糖治療可顯著降低心血管并發(fā)癥Lancet2009;373:1765-72非致死性心梗↓17%冠心病風險↓15%腦卒中風險↓7%血糖管理是心血管疾病綜合管理的重要組成心血管病雜志2011年1月第39卷第1期2011年中國心血管病預防指南控制血壓戒煙調節(jié)血脂紊亂控制血糖平衡膳食，減肥、合理運動然而，在眾多代謝指標中，

血糖控制情況不甚理想01020304050607080達到治療目標值患者比例

(%)HbA1c<6.5%總膽固醇<175mg/dL甘油三酯<150mg/dL收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg15%72%46%72%58%NEnglJMed2003;348:383–393.使命的召喚——

血糖管理：心血管病醫(yī)生義不容辭的責任J.Am.Coll.Cardiol.2000;35;1130-1133血糖管理應該像血壓和血脂管理一樣得到重視控制血糖與并發(fā)癥關系仍時有爭論對陣雙方哈佛醫(yī)學院Joslin糖尿病中心AlexanderMarble糖尿病并發(fā)癥是否可以預防？耶路醫(yī)學院PhilipBondy與往常一樣，這場爭論熱鬧非凡但是沒有得出任何結論，大家都認為需要前瞻性研究來回答這個問題?！禞osilin糖尿病學》控制血糖可以預防糖尿病并發(fā)癥控制血糖不能預防糖尿病并發(fā)癥

如何優(yōu)化血糖控制，獲益心血管？???PPG??HbA1c?FPG?目錄血糖管理——心血管疾病綜合管理的重要組成餐后血糖——心血管疾病患者血糖管理的關鍵阿卡波糖——降低餐后血糖，全面心臟保護HbA1c每降低1%，各類臨床事件顯著降低BMJ2000;321:405-12

–21%全部并發(fā)癥

–14%

–14%

–12%

–37%糖尿病相關死亡總死亡率心肌梗死卒中微血管病變

–21%DiabetesCare.2003;26:881-885.50%70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3/8.48.5/9.29.3/10.2>10.2HbA1c的范圍對HbA的貢獻

(%)空腹血糖餐后血糖控制空腹血糖和餐后血糖有助于HbA1C達標

HbA1c由空腹血糖和餐后血糖共同決定DiabetesCare2009，32:193–203干預措施HbA1c降低幅度（%）二甲雙胍1.0–2.0磺脲類1.0–2.0格列奈類0.5–1.5噻唑烷二酮類0.5–1.4α-糖苷酶抑制劑0.5–0.8胰島素1.5–3.5各口服降糖藥物單藥治療對HbA1c的降低降低空腹血糖（FPG）是否會帶來CV獲益？HbA1c餐后血糖PPG空腹血糖FPG觀察時間（年）注：對象為40歲以上的居民2651名 DiabetesCare,22,920,1999累積生存率TheFunagataDiabetesStudy

IFG不是心血管疾病死亡的危險因素類別藥物研究研究結果雙胍類二甲雙胍2011年薈萃分析1對35個研究（18472例患者）的薈萃分析發(fā)現：二甲雙胍對心血管的獲益、危害均不顯著2012年薈萃分析2對13個研究隨機對照試驗（總共包括13110例患者）薈萃分析研究發(fā)現：二甲雙胍對患者的獲益/風險暫不確定基礎胰島素甘精胰島素ORIGIN研究3胰島素控制空腹血糖達接近正常標準(空腹血糖≤5.3mmol/L)未降低患者主要心血管復合終點及患者的全因死亡Diabetes,ObesityandMetabolism13:221–228,2011.NEnglJMed2012年6月11在線版PLoSMed9(4):e1001204.目前，

干預空腹血糖的研究尚未取得理想結果降低餐后血糖（PPG）是否會帶來CV獲益？HbA1c餐后血糖PPG空腹血糖FPG一天中，

有超過2/3時間處于餐后和吸收后狀態(tài)DiabetesMetab2004,30,113-9.餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹狀態(tài)BreakfastLunchDinnerBcdtime8:00am12:00am4:00pm7:00pm11:00pm8:00am5:00amDECODA研究：

心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)

經2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡冠心病死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1P=0.81P=0.83P<0.001P<0.001多變量風險率目錄血糖管理——心血管疾病綜合管理的重要組成餐后血糖——心血管疾病患者血糖管理的關鍵阿卡波糖——降低餐后血糖，全面心臟保護亞洲人群多為餐后高血糖，不同于西方人群BMJ1998;317:371-5.DECODE研究【全球進行】Diabetologia.2000;43:1470-5.DECODA研究【亞洲進行】單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高患者比例單純空腹血糖升高單純糖負荷后血糖升高兩者同時升高亞洲人群中，在HbA1C值較低的情況下，餐后血糖對HbA1C貢獻值顯著高于空腹血糖DiabetesMetabResRev2011;27:79–84HbA1c五分位1(<7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)貢獻率(%)*p<0.001?p<0.05FPGPPG貢獻率(%)*p<0.001?p<0.05PPG餐前血糖1(<7.1%)2(7.1-7.5%)3(7.6-8.0%)4(8.1-8.7%)5(8.8-12.7%)?*??*?HbA1c五分位121名臺灣非胰島素依賴糖尿病門診患者，按照HbA1c水平不同分為5組，持續(xù)觀察血糖變化情況。即使HbA1c很高的情況下，PPG的貢獻仍高24h血糖監(jiān)測餐前及餐后4h血糖監(jiān)測中國新診斷T2DM患者多表現為餐后血糖升高Diabetologia,2007Feb;50(2):286已知DM：6.5%新診斷DM:4.9%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：單純空腹高血糖；IPH：單純負荷后高血糖負荷后血糖升高患者比例高達88%88%餐后血糖升高新診斷糖尿病患者比例高2002年-2004年間隨訪2666例年齡在20-94歲的上海市社區(qū)居民目前探討降低餐后血糖與心血管預后關系的藥物及研究有哪些？類別藥物研究胰島素促泌劑那格列奈NAVIGATOR研究a–糖苷酶抑制劑拜唐蘋?STOP-NIDDM研究MERIA7薈萃分析ACE研究阿卡波糖降低餐后血糖，

給糖代謝異?；颊邘愍毺氐男难芤嫣幇⒖úㄌ荌GT患者1任一心血管事件49%心肌梗死91%高血壓34%阿卡波糖2型糖尿病患者2任一心血管事件35%心肌梗死64%JAMA.2003Jul23;290(4):486-94EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.阿卡波糖：全面有效降低中國2型糖尿病患者血糖，尤其是餐后血糖ClinDrugInvestig.2007;27(6):397-405.歷時13.9周，2550例2型糖尿病患者和IGT患者，多數（77.0%）患者服用拜唐蘋?（50mg，3次/天），亞組分析顯示，在糖尿病患者中，HbA1c降低1.4%，FBG降低2.34mmol/L，2hPP降低5.49mmol/L。血糖水平（mmol/L）*根據原文數據換算為mmol/L。HbA1c變化值（%）HbA1c空腹血糖餐后血糖0-0.5-1.0-1.5-6.0-5.0-4.0-3.0-2.0-1.001.42.345.49(n=2550)同樣是降低餐后血糖，阿卡波糖與那格列奈相比，更有效改善患者內皮功能餐后FMD*下降百分比（%）那格列奈組（n=10）對照組（n=10）-8-6-4-2阿卡波糖組（n=10)0P<0.00001P<0.05P<0.05*FMD：血流介導的血管舒張功能CardiovascDiabetol.2010Mar24;9:12.30例患者(平均年齡68歲)隨機分入:阿卡波糖300mg/天，那格列奈270mg/天或安慰劑組，分別在基線和治療12周后測量負荷后血糖，胰島素和血流介導的血管舒張（FMD）阿卡波糖“消峰去谷”

降低餐后血糖改善血糖波動持續(xù)性血糖監(jiān)測:阿卡波糖3x50mg/日治療7周前后比較11.Zick,AcarboseFibel2001.2.CerielloA.Diabetes,2005;54:1-7.血糖水平（mg/dL）250200150100500-500:004:008:0012:0016:0020:0024:00時間治療前拜唐蘋?11mmol/l7.4mmol/lMAGE（mg/dL）阿卡波糖顯著降低2型糖尿病患者血糖波動幅度-0.23logmg/dL(95%CI：-0.35~-0.11)P<0.000148名2型糖尿病早期患者(26名男性，年齡61±8歲)，基線HbA1c≤7%，治療前未出現過低血糖，隨機接受阿卡波糖100mg/tid或安慰劑治療20周。JournalofThrombosisandHaemostasis,8:828–837MAGE：平均血糖波動幅度，能真正反映血糖的波動程度而不是離散特征，其變化不依賴于血糖的整體水平,即相似的HbA1c可以具有不同的MAGE值。同樣與二甲雙胍聯合，阿卡波糖更有效降低血糖波動，優(yōu)于格列本脲JDiabetesComplications.2011Sep-Oct;25(5):332-8.30–70歲臺灣2型糖尿病患者A1c在7.0%–11.0%間，已接受1-2種口服降糖藥物治療。經導入期二甲雙胍治療8周后，隨機加用阿卡波糖或格列本脲tid治療16周。阿卡波糖+二甲雙胍組格列本脲+二甲雙胍組隨訪前后血糖波動幅度比較：阿卡波糖+二甲雙胍組P<0.05，格列本脲+二甲雙胍組差異無統(tǒng)計學顯著性。ESC/EASD推薦餐后血糖升高的

心血管疾病患者使用阿卡波糖ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推薦：

餐后血糖升高的患者推薦使用α-糖苷酶